История болезни: Рак ротоглотки T4N3M0
Клинический диагноз основной: Рак ротоглотки T4N3M0.
Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.
Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва средней трети тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.
Дата добавления на сайт: 08 мая 2024
Ф.И.О. больного:
Дата 10.05 Год рождения 1954(60 лет). Рост 170 см, вес 45 кг.
Дата поступления: __________
Отделение: хирургическое (онкология № 2)
Группа крови:А(II)Резус-фактор: Rh (+ )-вторая положительная. С+с+Е+е+Cw- К-к+
Дата выписки: Пребывание в стационаре к/дней
Непереносимость лекарств: отрицает
Клинический диагноз основной: Рак ротоглотки T4N3M0.
Цитология № 29584от _________ Заключение: шейный л/уз – элементы плоскоклеточного рака,
№29585 от ________ Заключение: паратрахеальный л/уз – элементы плоскоклеточного рака.
Осложнения основного заболевания: Дисфагия 2 ст. Кахексия.
Сопутствующие заболевания: ИБС: АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва средней трети тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.
Код по МКБ Х: С10. 9
Клиническая группа при поступлении: IV
Клиническая группа при выписке:
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Жалобы на затрудненное глотание, быструю утомляемость, резкое похудение за последний год.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с октября 2013 года, когда впервые почувствовал дискомфорт при глотании. На тот момент связал данное проявление с постановкой новых зубных протезов. Спустя несколько месяцев затруднение глотания стало выраженным и доставляло дискомфорт пациенту, что заставило обратиться к участковому терапевту, который заподозрил злокачественное новообразование глотки и направил пациента на консультацию в _______. Онкологом ____, в плановом порядке направлен в стационар, где находился на лечении с 06.10.2014 по ______ года с подозрением на ЗНО в/3 пищевода для верификации диагноза. Обследовался. Консультирован ЛОР-врачом, визуально - рак ротоглотки.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Родился и вырос в Новгородской области, пос. ****. Образование среднее- специальное. По профессии крановщик. Женат, имеет двое детей сын и дочь.
Курит с детства по 20 сигарет в день.
Фоновые заболевания: ИБС, АКС. Гипотония. Хронический гастрит, вне обострения. Хроническая язва с/3 тела желудка, вне обострения. Лейкоплакия пищевода.
Непереносимость лекарственных средств: отрицает.
Операции - в 18 лет – аппендэктомия.
Наследственность по онкозаболеваниям: не отягощена.
Гемо- и плазмотрансфузий: не было.
Страховой анамнез: пенсионер.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.
Аллергоанамнез спокоен.
Социально-бытовые условия: проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия хорошие, в питании старается придерживаться диеты.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ, ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ НА ОСНОВЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
( STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS)
1. Общее состояние больного относительно удовлетворительное.
2. Сознание ясное. Настроение подавленное. Реакция зрачков на свет живая. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют.
3. Положение в постели активное.
4.Телосложение астеническое (кахексия).
Вес 45 кг, рост 170 см, ИМТ= 15,57
Недостаточность питания 3 степени.
Отеков нет.
5. Кожные покровы желтушной окраски, сухие. В области правого крыла носа видимое образование округлой формы диаметром около 1 см, упругой консистенции, с четкими границами. На коже передней брюшной стенки, нижней трети груди, спине - множество невусов диаметром от 0,3 до 0,5 см с ровными краями, безболезненны, возвышающиеся над кожей (старческий кератоз).
В правой подвздошной области послеоперационный рубец 8 х 05 см, без признаков воспаления. Тургор тканей снижен.
Видимые слизистые: см status localis.
Волосы тусклые, ломкие, сухие. Ногти сухие ломкие.
Видимых изменений костной системы нет, изменение формы суставов не выявлено. Движения в суставах сохранены.
6. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
7. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.
Над-, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет.
8. При осмотре мягких тканей: ассиметрия шеи, припухлость в верхних отделах, больше справа.
9. Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, тип дыхания - смешанный . ЧДД=18 в мин.
Поверхностная пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, деформаций нет.
При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук над всей поверхностью легких, симметричен на обеих половинах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
Верхние границы лёгких:
Спереди – на 3 см выше ключицы;
Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижние границы легки:
| Вертикальные линии на грудной клетке | Правое легкое | Левое легкое |
| L.parasternalis | VI ребро | - |
| L.mediaclavicularis | VI ребро | - |
| L.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L.scapularis | Х ребро | Х ребро |
| L.paravertebralis | Остистый отросток Th XI | Остистый отросток Th XI |
Экскурсия нижнего края легких с обеих сторон = 6 см
Экскурсия грудной клетки = 5 см
Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
10. Система органов кровообращения
Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, локализован, ширина 1.5 см. Пульс на обеих руках частотой 64 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм. рт. ст.
Данные перкуссии:
| Границы относительной тупости сердца | Границы абсолютной тупости сердца | |
| правая граница | IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины | левый край грудины |
| левая граница | в V межреберье, соответствует l.mediaclavicularis | на 1,5 см кнутри от l.mediaclavicularis |
| верхняя граница | на уровне III ребра | IV ребро |
Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 64 уд в мин.
11. Система органов пищеварения.
Слизистая ротовой полости см. Status localis. Склеры без особенностей. Язык сухой, розовый, обложен белым налетом. Дисфагия.
Живот плоский, симметричный. Участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный, не напряжен, патологических образований не определяется.
Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
При перкуссии кишечника – тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Перкуссия печени:
Границы абсолютной печёночной тупости:
Верхняя граница:
По l. parasternalis – верхний край 6 ребра;
По l. medioclavicularis – на 6 ребре;
По l. axillaries anterior dextra – на 7 ребре.
Нижняя граница:
По l. parasternalis – на 10 ребре;
По l. medioclavicularis – по нижнему правой дуги;
По l. axillaries anterior dextra – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;
По l. mediana anterior – на 3 – 6 см от нижнего края мечевидного отростка.
Ординаты по Курлову: 9, 8, 7 см.
Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см, поперечник – 6см.
Перистальтика кишечника- активная.
Стул: оформленный, ежедневно.
12. Мочеполовая система:
Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Перкуторно мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеиспускание свободное, безболезненное, несколько учащено.
STATUS LOCALIS
Местный статус первичной опухоли и зон регионарного метастазирования
Слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа.
Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клинический минимум: ОАК, ОАМ.
Биохимия крови: АЛТ, ACT, билирубин общий, глюкоза, холестерин, креатинин, мочевина, К+; Na+, общий белок.
Биохимическая коагулография.
Иммуногематологическое исследование ( группа крови и резус фактор)
ИФА на сифилис -ВИЧ - Геп В - Геп С - От 07.10.2014.
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли.
Патоморфологическое исследование биопсийного и материала.
Иммуноморфологическое исследование ( иммуноцитологическое, иммуногистохимическое исследование)
Исследование на вирус папиломы человека.
Визуализирующие методы:
ФЛГ (VI ,14 г)
УЗИ шейных и над- подключичных л/уз( от 7.10.14)
ТИАБ увеличенного л/у шеи (от 07.10.14)
ФГДС (от 7.10.14)
Санация полости рта.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Общий анализ мочи ( 28.10.14г)
| Название теста | Результат | Ед. изм | Текст результат | Норма |
| Лейкоциты | в п. зр. | не обнаружены | 0-10 | |
| pH | 5 | 5-7 | ||
| Белок (кол) | не обнаружен | |||
| Билирубин | мкмоль/л | не обнаружен | 0-16 | |
| Глюкоза (кол) | ммоль/л | в норме | ||
| Кетоновые тела | ммоль/л | не обнаружены | ||
| Нитриты | не обнаружены | |||
| Прозрачность | прозрачная | |||
| Удельный вес | 1008 | 1 015-1 025 | ||
| Уробилиноген | мкмоль/л | в норме | 0-17 | |
| Цвет | желтый |
Общий анализ крови (28.10.14)
| Название теста | Результат | Ед. изм | Норма |
| Абсолютное количество лейкоцитов | 7,74 | 109/л | 3,5 -10 |
| Абсолютное количество эритроцитов | 4,16 | 1012/л | 3,8 -5,8 |
| Концентрация гемоглобина | 123 | г/л | 120 -165 |
| Значение гематокрита | 36,6 | % | 35-50 |
| Средний объем эритроцитов | 87,6 | фл | 80 - 97 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах | 29.4 | пг | 26,5 - 33,5 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | 336 | г/л | 310 - 370 |
| Абсолютное количество тромбоцитов | 344 | 109/л | 150- 390 |
| Нейтрофилы % | 46,6 | % | 48-77 |
| Лимфоциты % | 42.4 | % | 17-48 |
| Моноциты % | 8.4 | % | 4-10 |
| Процент незрелых гранулоцитов | 0,3 | % | 0-0,3 |
| Абсолютное количество нейтрофилов (ACN) | 3.61 | 1.78 -5,38 | |
| Количество лимфоцитов | 3,28 | 1.32-3.57 | |
| Количество моноцитов | 0.65 | 0,09-0,92 | |
| Кличество незрелых гранулоцитов | 0.02 | 0-0,03 | |
| СОЭ | 36 | 1-8 |
Биохимия (28.10.14)
| Название теста | Результат | Ед. изм | Норма |
| АЛТ | 11 | Ед/л | 0-40 |
| ACT | 14 | Ед/л | 0-38 |
| Билирубин общий | 16,7 | мкмоль/л | 3.4 - 20,5 |
| Глюкоза | 4,1 | ммоль/л | 3,3-6,1 |
| Креатинин | 98,7 | мкмоль/л | 71-115 |
| Мочевина | 4,12 | ммоль/л | 1,7 -8,3 |
| Общий белок | 78,4 | г/л | 67-87 |
Иммуногематологическое исследование (28.10.14)
РЕАКЦИЯ ГЕМАГГЛЮТИНАЦИИ
| Описание | Результат | ||||
| № | Наименование теста | Антиген Синоним | Параметры | Реакция | Интерпретация | |
| 9.1.1 | Прямое определение антигенов системы (группы) АВО | А | выраженная | А(+) | |
| 9.1.2 | В | отрицательная | b | ||
| 9.1.3 | АВ | контроль (IV) | не требуется | - | |
| 9.2.1 | Определение антигенов системы резуса | D | Rh (RH1) | выраженная | Rh(+) |
| 9.2.2 | Du | вариантный* | не требуется | - | |
| 9.2.3 | С | Rh2 | выраженная | С(+) | |
| 9.2.4 | с | Rh4 | выраженная | с(+) | |
| 9.2.5 | E | Rh3 | отрицательно | Е(-) | |
| 9.2.6 | е | Rh5 | выраженная | е(+) | |
| 9.2.7 | Cw | отрицательно | Cw(-) | ||
| 9.3.1 | Определение антигенов системы Келл | К | Kell (Kl) | отрицательно | К(-) |
| 9.3.2 | к | Cellano | выраженная | K (+) | |
| 9.4.1 | Скрининг антиэритроцитарных антител | отрицательно | - | ||
| 9.4.2 | Типирование антиэритроцитарных антител | не требуется | - |
Группа крови (и фенотип) реципиента согласно ГОСТ 52938-2008
(форма записи в заявку для СПК): A(II) Rh(+)
C+c+E-e+Cw- K-k+Расхождений группы крови и резуса в первичном и подтверждающем тесте не выявлено. Антиэритроцитарные антитела не выявлены. Индивидуальный подбор не требуется.
ЭКГ 27.10.14г
Заключение Синусовый ритм. ЭКГ без существенных отклонений от нормы.
ИФА на сифилис - отр.. ВИЧ - отр., Геп В - отр., Геп С - отриц. - От 07.10.2014.
УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верх/шейный л/уз справа 1,8x1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5x1,1 см, ср/шейный л/уз слева max 0,6x04 см. Над- и подключичные л/уз не увеличены.
ФГДС от 7.10: Эндоскоп с трудом проводим через рот, зав счет сдавления по задней левой стенке, осмотр данного участка затруднен биопсия. Хроническая язва с/3 тела желудка Хронический поверхностный гастрит Рубцово-язвенная деформация тела желудка. Лейкоплакия пищевода.
Цитология №29584: шейный л/уз - элементы плоскоклеточного рака, №29585 - паратрахеальный л/уз - элементы плоскоклеточного рака.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Анализируя:
- жалобы пациента в виде дисфагии, быстрой потери веса, утомляемости;
- учитывая данные объективного осмотра: слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет;
- наличие явлений дисфагии, кахексии, интоксикационного синдрома;
- учитывая данные инструментальных и лабораторных исследований: УЗИ шейных и над- подключичных л/уз от 7.10: Верхний шейный л/уз справа 1,8x1,3 см без дифференцировки структуры, идентичный л/уз слева max 1,5x1,1 см, средне-шейный л/уз слева max 0,6x 0,4 см.
Цитология №29584: шейный л/уз - элементы плоскоклеточного рака, №29585 - паратрахеальный л/уз - элементы плоскоклеточного рака.
На основании выше изложенного, не поддаётся сомнениям клинический диагноз: Рак ротоглотки T4N3M0.Дисфагия 2 ст, кахексия.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
За время пребывания в стационаре получает инфузионную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию.
Готовится для оперативного лечения на 31.10.14г.
Операция: эндоскопическая гастростомия, в последующем, лучевая терапия.
ДНЕВНИКИ
| Дата | Назначения | |
| 28.10.14г T =36.40 C АД 110/70 мм.рт.ст ЧДД 18 в мин ЧСС=РS= 68 уд в мин | Жалобы на нарушение глотания, слабость. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Настроение снижено. Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище. Слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, сглаженность рельефа, гипертрофия тонзиллярной области справа. Лимфоузлы: увеличены верхне-шейный л/у справа до 2 см, слева до 1,5 см, средне-шейный слава до 1см, плотные неподвижные, безболезненные, не спаянные с кожей, локальной гиперемии нет. Голос: сохранен. Аускультативно: дыхание: везикулярное. Проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, б/б. Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Край печени не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. Стул: оформленный, ежедневно. Отеков нет. Почки: не пальпируются. Поколачивание по поясничной области: безболезненное. Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено | Sol. Ringeri 400. 0 в/в кап |
| 29.10.14г T =36.30 C АД 100/60 мм.рт.ст ЧДД 18 в мин ЧСС=РS= 66 уд в мин | Жалобы на нарушение глотания, слабость. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст. Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет. Стул: оформленный, ежедневно. Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено. В результатах лабораторных исследований отклонений от нормы нет. | Sol. Ringeri 400. 0 в/в кап |
| 30.10.14г T =36.40 C АД 100/60 мм.рт.ст ЧДД 18 в мин ЧСС=РS= 68 уд в мин | Жалобы на нарушение глотания, слабость. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные и покровы: желтушного цвета, выраженный старческий кератоз на туловище. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца: приглушены, ритмичные. Язык обложен белым налетом. дисфагия 2 ст. Живот плоский, симметричный, мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень: не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет. Стул: оформленный, ежедневно. Мочеиспускание свободное, безболезненное, немного учащено. Пациент проходит дообследование для оперативного лечения. | Sol. Ringeri 400. 0 в/в кап |
Перечень практических навыков, умений, работы на муляжах, в лабораториях и отделениях областного клинического онкологического диспансера.
Оценка стадий и распространенности процессов по TNM
Оценка клинических групп и прогноза заболеваний
Заполнение учетно-оперативной документации при выявлении злокачественных опухолей
Методы физикального обследования органов и систем на тренажерах – молочные железы
Участие в диагностических манипуляциях
Участие в клинических разборах
Ознакомление с высокотехнологичными методами диагностики и лечения злокачественных новообразований
Список литературы
Клиническая онкология. В.Г. Черенков: медицинская книга 2010 год 3-е издание исправленное и дополненное.
Онкология: тайны нераспознанных диагнозов, секреты профилактики ранней диагностики рака. – Великий Новгород 2012,- 264
Онкология: учебник/ Ш.Х. Ганцев, В.Н. Ручкин, А.М. Ханов и др. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 516 с.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва. «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ РАКА РОТОГЛОТКИИ».А. Гладилина, М.А. Шабанов, М.И. Нечушкин(© Коллектив авторов, 2003 г. УДК 616.311/.321-006.6-085)