История болезни: Рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
Осложнения: Анемия легкой степени.
Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024
Опухоль левого яичникаОтделение: пульмогология.
Ф.И.О. больного:
Пол: мужской
Возраст:
Профессия: автослесарь
Адрес места жительства
Дата поступления в стационар: 24.05.2010
Диагноз при поступлении: Основной- рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
ЖАЛОБЫ:
жалобы на день курации:
Кашель, одышка при физическойц нагрузке.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больным с марта 2010 года, когда появились кашель с мокротой, одышка, субфибрилитет (t=37.2 С). С 2.04.2010 по 2.05.2010 лечился в ЦК МСЧ с субъективным улучшением. 19.05.2010 консилиумом врачей было решено рекомендовать проведение ПХТ по схеме ЕР. Госпитализирован для дальнейшего обследования и проведения ПХТ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:
Родился здоровым ребенком, в срок, от 1-й беременности. Рос и развивался соответственно возрасту и гигиеническим нормам. С 6 лет пошел в школу. Закончил 9 классов, поступил в техническое училище, получил профессию – автослесарь. Жилищные условия удовлетворительные. Питание со слов больного полноценное, регулярное. Из вредных привычек- курит около 20 лет.
Перенесенные операции: отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа. Гепатит А в 18 лет, туберкулез и ВИЧ контакт с инфекционными больными, а также применение наркотических веществ отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: Повышенной чувствительности к медикаментам не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность: ближайшие родственники здоровы.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общее состояние больного - удовлетворительное, температура тела — 36.8°С.
Положение больного - активное. Сознание - ясное. Выражение лица – обычное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 164 см, масса тела 62 кг.
Кожные покровы :телесного цвета, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно (толщина кожной складки 1.5-2 см),.Распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые). При осмотре не видны, при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, диаметром 1.5-2.0 см, безболезненны.
Мышечная система: развита удовлетворительно. Болезненности при пальпации мышц не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, болезненность и деформации не наблюдаются.
Суставы: правильной конфигурации. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Нервная система: Обоняние, вкус, зрение, слух – без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены.
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное, ослаблено справа в верхних отделах. Частота дыхания — 19 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3 см выше уровня ключицы, слева — на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: справа — 4,5 см, слева — 5 см. Нижние границы легких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | V межреберье | 1V межреберье |
| Среднеключичная | VI межреберье | VI межреберье |
| Передняя подмышечная | VII межреберье | VII межреберье |
| Средняя подмышечная | VIII межреберье | VIII межреберье |
| Задняя подмышечная | IX межреберье | IX межреберье |
| Лопаточная | X межреберье | X межреберье |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация легких
При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично. Подвижность нижних краев легких (в см)
| Топографические линии | Справа | Слева | ||||
| На вдохе | На выдохе | Сум марная | На вдохе | На Выдохе | Сумм арная | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии, ширина – 2 см, умеренной силы, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.
Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости :правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая - 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии ( в 5-м межреберье).Ширина сосудистого пучка — 6.0см. Конфигурация сердца типа бычьего сердца, талия не сохранена. При аускультации сердца тоны сердца средней громкости, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется. Ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин.
АД: на левой руке 120/70 мм рт. ст. На правой руке 120/70 мм рт. ст.
Система пищеварения:
Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, б/болезненный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики не наблюдается. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочные и паховые кольца, апоневроз белой линии живота) грыж и выпячиваний не наблюдается.
При глубокой скользящей пальпации:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 15 см,
цилиндрической формы, 2 см в Ø, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см., б/болезненная, не урчащая. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Методом аускультации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения
Гепато-лиенальная система:
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под края нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия – 11 см.
Передняя срединная линия – 8 см.
Косой размер – 8 см.
При пальпации определяется небольшая болезненность.
Желчный пузырь не пальпируется, б/болезненный в точке Кера.
Симптомы Ортнера, Захарьина, Василевского, Мерфи, правосторонний френикус с-м (Георгиевского-Мюсси) отрицательны.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёночной тупости:
Поперечник – 6 см., длинник – 8 см.
Мочеполовая система
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются. При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Штельвига отрицательны.
Нервная система.
Сознание: ясное.
Общемозговые явления: головная боль.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выражена, симптомы Кернига отрирцательный, Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная.
Психическое состояние:
Во времени и месте ориентируется нормально. Контактен с окружающими. К своему заболеванию относится с пониманием.. Память, внимание не изменены. Бред, галлюцинации не выявлены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной- рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1.ОАК (с целью выявления изменений, свойственных для воспаления)
2.Биохимический анализ крови (с целью выявления изменённых показателей биологической активности: билирубин и его фракции, трансаминазы, тимоловая проба, холестерин, альбумин, общий белок)
3.ОАМ на уробилин и желчные кислоты (с целью выявления сопутствующей патологии)
4. ФБС
5.УЗИ печени (с целью исключения патологии внутренних органов)
6. ЭКГ (исключить изменения со стороны сердца)
7.Рентген легких
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования :
ОАК от 26.05.10
| Показатель | У больного | Норма | Интерпретация |
| Эритроциты | 4.1 х 10/л | 4.0-5.0 х 10/л | Норма |
| Гемоглобин | 119 г/л | 120-140 г/л | Ниже нормы |
| ЦП | 1.0 | 0.8-1.1 | Норма |
| Лейкоциты | 7.3 х 10/л | 4.0-9.0 х 10/л | Норма |
| - сегменты | 47 % | 45-70 % | Норма |
| - лимфоциты | 30 % | 18-40 % | Норма |
| - моноциты | 3 % | 2-9 % | Норма |
| Тромбоциты | 252 х 10/л | 180-350 х 10/л | Норма |
| СОЭ СОЭ | 21 мм/ч | 1-15 мм/ч | Выше нормы |
Биохимический анализ крови от 26.05.10.
| Показатель | У больного | Норма | Интерпретация |
| Билирубин общий | 14 мкмоль/л | 1,71– 21,0 мкмоль/л | норма |
| - прямой | 3 мкмоль/л | 0 – 4,3 мкмоль/л | норма |
| АЛТ | 23.3 u/l | 0 – 40 u/l | норма |
| Глюкоза | 4,07 ммоль/л | 3,40 – 6,11 ммоль/л | Норма |
| Общий белок | 67г/л | 65 – 85 г/л | Норма |
| Холестерин | 3,8 ммоль/л | 3,9 – 7,2 ммоль/л | Норма |
| Альбумин | 39,6 г/л | 35 – 50 г/л | Норма |
| Щелочная фосфотаза | 126 Ед/л | До 270 | норма |
ОАМ от 26.05.10.
| Показатель | У больного | Норма | Интерпретация |
| Цвет | желтый | Сол-желтый | Норма |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная | Норма |
| Удельный вес | 1015 | 1008-1026 | Норма |
| белок | Отсутствует | Отсутствует | Норма |
| эритроциты | Отсутствует | Отсутствует | Норма |
| сахар | Отсутствует | Отсутствует | Норма |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения | 2-3 в поле зрения | Норма |
| Реакция | кислая | слабо кислая | Норма |
| Эпителиальные клетки | единичные в поле зрения | единичные в поле зрения | Норма |
| Уробилин | + | - | Повышен |
ФБСот 28.05.2010
В устье ПВДБ определяется опухоль неправильной формы серовато-розового цвета, крупнобугристая, чётко отграничена от окружающей слизистой.Опухоль перекрывает просвет ПВДБ полностью, распространяется по латеральной стенке на ПГБ и промежуточный бронх. При биопсии- опухоль мягкая, кровоточивость умеренная.
Заключение- центральный рак правого легкого, эндоброхиальная форма, экзофитный рост.
Цитологиямазка из смывных вод бронхов из опухоли ПВДБ.
Микроскопическое исследование- плоскоклеточный рак.
Анализ смывных вод бронхов на бак.посев и чувствительность к а/б- роста бактерий в аэробной среде нет.
Патологическое исследование 3 белых кусочков.
В материале комплекс умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазией на всю толщину биопсии.
Материал- кусочки слизистой из опухоли устья ПВДБ.
УЗИ брюшной полости от 27.05.10.
Размеры печени увеличены.
Пр. доля – 129ПВР – 162
Лев. доля – 58ПВР - 56
Контуры ровные, чёткие. Структура паренхимы диффузно неоднородная, эхогенность повышена.
В проекции 3 сегмента визуализируется гиперэхогенное очаговое образование с неровными контурами достаточно однородной структуры., размерами 34*29 мм . В проекции 8 сегмента визуализируется гиперэхогенное очаговое образование с неровными контурами достаточно однородной структуры., размерами 45*30 мм .
Желчный пузырь: 81×9 мм.. Стенки утолщены – 7 мм. Содержимое однородное, конкрементов нет. Гепатохоледох – 5 мм. Внутрипечёночные протоки не расширены.
Поджелудочная железа: 24×19×19мм. Контуры чёткие, ровные. Структура однородна. Эхогенность не повышена.
Селезёнка 120×59 мм.
Правая почка: 81×43мм. Паренхима 13мм.
Левая почка: 86×40мм. Паренхима 14мм.
ЧЛС не расширена, подвижность не ограничена.
Заключение: очаговые новообразования печени в 3 и 8 сегментах..
Рентген легких от 28.05.2010
Заключение- наличие новообразования в верхней доли правого легкого.
ЭКГ от 26.05.10
Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 79 ударов в минуту, электрическая ось норма.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной- рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
Осложнения: анемия легкой степени
Поставлен на основании:
Жалоб больного: кашель с мокротой, одышка, субфибрилитет (t=37.2 С).
Данных объективного исследования:
Дыхание ритмичное, ослаблено справа в верхних отделах
Данных лабораторных и инструментального исследований:
ФБС.
Заключение- центральный рак правого легкого, эндоброхиальная форма, экзофитный рост.
Цитология мазка из смывных вод бронхов из опухоли ПВДБ.
Микроскопическое исследование- плоскоклеточный рак.
Патологическое исследование.
В материале комплекс умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазией на всю толщину биопсии.
УЗИ брюшной полости: очаговые новообразования печени в 3 и 8 сегментах.
Рентген легких. Заключение- наличие новообразования в верхней доли правого легкого.
ОАК. Заключение: Анемия легкой степепи.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Назначено:
Р-р Петрова 400,0
}в/в капельно до пхт 1 день.
ККБ 100,0
Р-р NaCl 0,9% - 400,0
Т. Зофран 8мг}в/в капельно до пхт 1 день.
Дексаметазон 8мг
Цисплатин 140мг
}в/в капельно в 1 день.
Р-р NaCl 0,9% - 400,0
Этопозид 200мг
}в/в капельно в 1, 3, 5 дни.
Р-р NaCl 0,9% - 200,0
Р-р NaCl 0,9% - 200,0
Церукал 2мл }в/в капельно до пхт 1, 3, 5 дни.
Дексаметазон 8мг
С целью форсированного диуреза
Р-р Манита 15%- 400.0 после ПХТ в 1 день.
Р-р глюкозы 5%- 400.0
Р-р Аскорбиновой к-ты 5%- 10.0 в/в капельно в 1,2,3,4 дни после ПХТ.
Р-р KCl 5%-10.0
Р-Р MgSO4 25%-10.0
ДНЕВНИК:
24.05.10
Жалобы отсутствуют, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36.6, АД= 120/80,пульс 78 уд в мин, кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, отмечается кашель в течение дня, сердцебиение ясное, Слизистые влажные розовые, границы селезенки и печени при перкуссии в норме, живот правильной формы, мягкий. Стул и диурез в норме. Назначено: Режим палатный ,контроль температуры ежедневно, р-р Петрова 400.0, ККБ 100.0
26.05.10
Самочувствие удовлетворительное, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, температура 37.0, АД= 125/70,пульс 70 уд в мин, дыхание везикулярное, сердцебиение ясное. Слизистые влажные розовые, язык розовый, влажный, не обложен. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Назначено: Р-р NaCl 0,9% - 400,0, т Зофран 8 мг, Дексаметазон 8 мг.
28.05.10
Жалобы отсутствуют, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36.6, АД= 120/80,пульс 78 уд в мин, кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, отмечается кашель в течение дня, сердцебиение ясное, Слизистые влажные розовые, границы селезенки и печени при перкуссии в норме, живот правильной формы, мягкий. Стул и диурез в норме. Назначено: Режим палатный ,контроль температуры ежедневно, Цисплатин 140 мг, Р-р NaCl 0,9% - 400,0.
.
ЭПИКРИЗ:
Больной поступил на стационарное лечении торокальное отделение отделении МУЗ УОКБ 26.05.2010 с диагнозом: рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст. Осложнения: метастазы в печень.
Больной поступил в плановом порядке, на курс химиотерапии с жалобами на постоянный cухой кашель, одышку после физической нагрузки; головную боль, распирающего характера.
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови, заключение: анемия легкой степени тяжести (Hb – 119г/л); увеличение СОЭ – 21мм/ч, общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохимический анализ крови, заключение: без патологии. ФБС.
Заключение- центральный рак правого легкого, эндоброхиальная форма, экзофитный рост.
Цитология мазка из смывных вод бронхов из опухоли ПВДБ. Микроскопическое исследование- плоскоклеточный рак. Патологическое исследование. В материале комплекс умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазией на всю толщину биопсии. УЗИ брюшной полости: очаговые новообразования печени в 3 и 8 сегментах.
Рентген легких. Заключение- наличие новообразования в верхней доли правого легкого.
Проводится лечение: курс химиотерапии (Этопозид (200 мг), Цисплатин (140 мг)). За время курации отмечено снижение интенсивности кашля. Прогноз для жизни благоприятный, для восстановления здоровья не благоприятный. Рекомендации: наблюдение у онколога, явка к врачу в ГУЗ ОКОД через 1 месяц.
Результаты после проведенного лечения:
Динамика стабильная, лечение переносит нормально, лечение продолжать.