История болезни: Врожденный вывих левого бедра скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ортопедия >> Врожденный вывих левого бедра

История болезни: Врожденный вывих левого бедра

Диагноз клинический: Врожденный вывих левого бедра.

Дата добавления на сайт: 18 марта 2024

Скачать работу 'Врожденный вывих левого бедра':

. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество пациентки: _______________
Пол: женский
Возраст: 04.09.2010 (2 года)
Домашний адрес: ________________
Направившее учреждение: ___________
Диагноз при направлении: Врожденный вывих левого бедра
Диагноз при госпитализации: Врожденный вывих левого бедра
Диагноз клинический: Врожденный вывих левого бедра
Дата и время госпитализации: 20.09.2012 10. 20
2. Жалобы при поступлении:
Со стороны матери жалоб при поступлении девочки в стационар нет.
3. История заболевания (anamnesis morbi)
Со слов матери, заболевание у девочки впервые было выявлено в 1 год 3 месяца, когда она стала ходить и хромать. Мать девочки также отмечала укорочение левой конечности у ребенка, проксимальное смещение кожных складок бедер с левой стороны, более высокое расположение ягодичной складки с левой стороны. С данными жалобами мать обратилась к участковому педиатру. После обследования в УЗ «Лиозненская ЦРБ» девочка была направлена в Витебскую детскую областную клиническую больницу для лечения с диагнозом: врожденный вывих левого бедра.
С 09.07.2012 по 21.07.2012 г. девочка находилась на обследовании и лечении в травматологическом отделении Витебской детской областной клинической больнице. 20.07.2012 г. девочке было проведено вправление вывиха левого бедра, наложена циркулярная гипсовая повязка в положении «Лоренц I» под наркозом. Выполнен рентгенологический контроль в гипсе.
При выписке были даны следующие рекомендации: домашний режим, через 2 месяца явка в травматологическое отделение ВДОКБ на стационарное лечение со справкой о контактах с инфекционными больными, результатами мазков на ОКЗ ребёнка и матери, результатами анализов крови, мочи.
Состоит на диспансерном учете у ортопеда.
19.09.2012 г. в УЗ «Лиозненская ЦРБ» девочке было выдано направление в травматологическое отделение УЗ «Витебская детская областная клиническая больница» для снятия гипсовой повязки и дальнейшего обследования и лечения.
20.09. 2012 г. девочка госпитализирована в травматологическое отделение ВДОКБ с диагнозом: врожденный вывих левого бедра.
4. История жизни (anamnesis vitae)
Первая беременность, без осложнений. Девочка родилась доношенная, вес 3100г., длина тела 51 см., окружность головы 34см., окружность груди 33 см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления: 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев.
В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный.
Первые зубы прорезались в 6 месяцев, ходить стала в 1 год 3 месяца, говорить в 14 месяцев.
Перенесенные заболевания: с полутора лет ОРИ 1-2 раза в год.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Контакта с инфекционными больными в течение 21 дня не было. Привита по календарю, согласно возрасту.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицается. Наследственный анамнез не отягощен. Родители алкоголем не злоупотребляют, в семье курит отец.
5. Объективное исследование (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние – удовлетворительное.
Сознание – ясное.
Положение – девочка не ходит, так как ей наложена циркулярная гипсовая повязка в положении «Лоренц I».
Рост – 85 см, вес 11 кг.
Тип телосложения – нормостенический.
Температура тела 36,6.
Кожный покров и слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые. Эластичность и тургор кожи хорошие. Дермографизм белый.
Ногтевые пластинки округлой формы, розового цвета. Изменений околоногтевого валика не выявлено.
Волосяной покров развит соответственно возрасту и полу.
Зев спокоен. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет.
Язык влажный, не обложен.
Подчелюстные, подмышечные лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Костно-мышечно-суставная система:
Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти умеренная, симметричная, тонус мышц нормальный, судорог нет.
Костно-суставная система:
Кости черепа, грудной клетки без патологических изменений. Череп симметричный, большой и малый роднички закрыты. Кости верхних конечностей не деформированы.
Кисти: дистальные межфаланговые суставы внешне не изменены, местная температура не повышена. При пальпации суставы безболезненны, объем движений не ограничен. Проксимальные межфаланговые суставы не изменены , местная температура не повышена. При пальпации суставы безболезненны, объем движений полный. Первые пястно-фаланговые суставы не отечны, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Запястно-пястные суставы внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Лучезапястные суставы внешне не изменены, местная температура не повышена, объем движений полный, пальпация безболезненна.
Локтевые суставы: внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Движения сохранены в полном объеме, при движениях хруста, крепитации не выявлено.
Плечевые суставы: внешне не изменены, температура не изменена, при пальпации безболезненные. Объем движений не ограничен.
Стопы: внешне межфаланговые, плюстефаланговые суставы не изменены, местная температура не повышена, при пальпации суставы безболезненны. Движения сохранены в полном объеме.
Система органов дыхания
Осмотр:
Нос: слизистая оболочка носа не изменена, отделяемого и лихорадочных высыпаний нет. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения. Обоняние не нарушено.
Грудная клетка формы усеченного конуса, симметричная, без видимых деформаций.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо-поперечно, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 градусов. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Асимметричных выпячиваний и западений грудной клетки нет.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений – 30 в минуту. Дистанционных хрипов, шумов, одышки не выявлено. Патологических типов дыхания, участия в дыхании вспомогательных мышц не выявлено.
Пальпация грудной клетки.
Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника, хруста не выявлено.
Голосовое дрожание на симметричных участках ощущается с одинаковой силой.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи.
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
L medioclavicularis шестое межреберье -
L axillaris anterior седьмое межреберье седьмое межреберье
L axillaris media восьмое межреберье восьмое межреберье
L axillaris posterior девятое межреберье девятое межреберье
L scapularis десятое межреберье десятое межреберьеL paravetebralis остистый отросток XI грудного позвонка.
Аускультация легких.
При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание.
Добавочных дыхательных шумов, крепитации, хрипов, шума трения плевры нет.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.
Система органов кровообращения
Осмотр:
При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Выпячивания грудной клетки в области сердца нет.
Верхушечный толчок визуально не определяется; патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Толчок локализованный, площадью 0,5 см2, умеренной высоты, умеренной резистентнности.
Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в четвертом межреберье на 0,5 см кнутри от правого края грудины.
Левая: в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край II ребра на уровне окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 7 см.
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка: 3 см.
Аускультация сердца и сосудов.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 110 ударов в минуту.
Добавочных тонов, щелчка открытия митрального клапана нет. Внутрисердечные шумы и шум трения перикарда отсутствуют. При аускультации крупных сосудов патологические тоны и шумы не выслушиваются.
Исследование пульса.
Свойства пульса на лучевых артериях – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота – 110 пульсовых волн в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, средней величины, артериальная стенка мягкая, ровная, плоская, эластичная. Дефицита пульса нет.
Определяется пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы.
Видимых пульсаций сонных, подключичных и других периферических артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует.
Измерение артериального давления: 97/45 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются.
Стул каловый; консистенция кала – оформленный, мягкий, цвет – светло-коричневый.
Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Общий осмотр
Слизистая оболочка ротовой полости и твёрдого неба бледно-розовой окраски, влажная, налетов, высыпаний, пигментации, кровоизлияний нет.
Губы: розовой окраски, влажные, сыпи и трещин нет, углы губ симметричны.
Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.
Живот правильной округлой формы, асимметрий и местных выпячиваний нет. Расширения вен передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, видимой перистальтики желудка и кишечника, рубцов, сыпи, пигментации не выявлено. Обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация живота поверхностная:
при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard – Образцова – Гаусмана.
В левой повздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого шнура толщиной около 1,5 см, безболезненная, не урчащая, подвижная.
Пальпировать нисходящую ободочную кишку не удалось.
В правой повздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 2 см в диаметре, умеренной подвижности.
Восходящую ободочную кишку пальпировать не удалось.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде безболезненного валика по обе стороны от средней линии тела, на 2 см выше пупка.
Привратник не пальпируется. Поперечную ободочную кишку пальпировать не удалось.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия живота:
при перкуссии живота над желудком определяется тимпанит, над кишечником – участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом. Признаки метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.
Аускультация живота:
перистальтика кишечника обычная, живая, частота перистальтических волн – 6 в минуту. Шум трения брюшины не выявлен.

Исследование печени.
Осмотр: выбухания, пульсации в области правого подреберья не выявлено.
Перкуссия печени.
Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:
правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра.
Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:
правой срединно-ключичной линии – печень на 1 см выступает книзу от реберной дуги.
Пальпация печени: печень не пальпируется.
Исследование желчного пузыря.
Осмотр: выпячивания в области проекции желчного пузыря на правое подреберье не выявлено.
Пальпация: при поверхностной пальпации области проекции желчного пузыря болезненности передней стенки живота не выявлено.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные.
Исследование селезенки.
Осмотр: при дыхании в левом подреберье выбухания не выявлено.
Перкуссия и пальпация селезенки.
Селезенка не пальпируется.
При перкуссии размеры селезенки: поперечный – 4см, продольный – 6 см.
Мочеполовые органы
Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Суточное количество мочи около 700 мл в сутки; цвет мочи светло-желтый.
Осмотр поясничной области: выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи, припухлость кожных покровов отсутствуют.
Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация почек: почки не пальпируются; болезненности нет.
Пальпация почечных (реберно-мышечных и реберно-позвоночных) и мочеточниковых (верхних и нижних) точек безболезненна.
Аускультация почек: шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет.
Наружные половые органы сформированы по женскому типу.
Нервно-психическая сфера
Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Зрение не снижено. Реакция зрачков на свет содружественная, прямая, живая. Слух, обоняние в норме.
Нервно-психическое развитие девочки соответствует возрасту.
Status localisДевочка самостоятельно не ходит, так как ей наложена гипсовая циркулярная повязка в положении «Лоренц I». Ноги согнуты до угла 90 градусов в тазобедренных и коленных суставах при полном отведении бедер до фронтальной плоскости. Циркулярная гипсовая повязка не жмет. Пальцы стоп подвижные, теплые, нарушения чувствительности, трофических и двигательных расстройств не выявлено. Кожные покровы бледно-розового цвета, гиперемии и отечности не выявлено.
6. Данные лабораторных методов исследования
Общий анализ крови от 18.09.12 г.:
Эритроциты – 5,53х1012 /л
Гемоглобин – 132 г/л
Лейкоциты – 10,1х109 /л
Тромбоциты – 333х109/л
Нейтрофилы: 60,2 %
Эозинофилы – 2,8 %
Лимфоциты – 24,4 %
Моноциты – 7,2 %
Базофилы – 0,4 %
Заключение: общий анализ крови без патологических изменений.
Общий анализ мочи от 18.09.12 г.:
Относительная плотность – 1015
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция рН – кислая
Белок – отсутствует
Сахар – отсутствует
Плоский эпителий – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения .
Заключение: общий анализ мочи без патологических изменений.
18.09.12 г: осмотр на чесотку и педикулёз прошла.
Анализ кала на патогенные энтеробактерии от 14.09.12 г:
Заключение: патогенные энтеробактерии не выделены.
7. Данные рентгенологических методов исследования
Рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции от 20.09.2012 г.:
Наблюдается уплощение вертлужной впадины слева. Проксимальный конец бедренной кости слева расположен выше линии Келлера, кнаружи от линии Омбредана. Наблюдается смещение проксимального конца левой бедренной кости вверх и латерально. Ацетабулярный индекс слева увеличен; наблюдается разница ацетабулярного индекса с обеих сторон. Угол Виберга слева уменьшен. Наблюдается увеличение шеечно-диафизарного угла и искривление дуги Шентона-Кальве слева.
Заключение: определяется врожденный вывих левого бедра.
8. Обоснование диагноза
На основании:
- Данных анамнеза заболевания - со слов матери, заболевание у девочки впервые было выявлено в 1 год 3 месяца, когда она стала ходить и хромать. Мать девочки также отмечала укорочение левой конечности у ребенка, проксимальное смещение кожных складок бедер с левой стороны, более высокое расположение ягодичной складки с левой стороны. С данными жалобами мать обратилась к участковому педиатру. После обследования в УЗ «Лиозненская ЦРБ» девочка была направлена в Витебскую детскую областную клиническую больницу для лечения с диагнозом: врожденный вывих левого бедра.
С 09.07.2012 по 21.07.2012 г. девочка находилась на обследовании и лечении в травматологическом отделении Витебской детской областной клинической больнице. 20.07.2012 г. девочке было проведено вправление вывиха левого бедра, наложена циркулярная гипсовая повязка в положении «Лоренц I» под наркозом. Выполнен рентгенологический контроль в гипсе.
При выписке были даны следующие рекомендации: домашний режим, через 2 месяца явка в травматологическое отделение ВДОКБ на стационарное лечение со справкой о контактах с инфекционными больными, результатами мазков на ОКЗ ребёнка и матери, результатами анализов крови, мочи.
Состоит на диспансерном учете у ортопеда.
19.09.2012 г. в УЗ «Лиозненская ЦРБ» девочке было выдано направление в травматологическое отделение УЗ «Витебская детская областная клиническая больница» для снятия гипсовой повязки и дальнейшего обследования и лечения.
20.09. 2012 г. девочка госпитализирована в травматологическое отделение ВДОКБ с диагнозом: врожденный вывих левого бедра.
- Данных объективного исследования - девочка самостоятельно не ходит, так как ей наложена гипсовая циркулярная повязка в положении «Лоренц I». Ноги согнуты до угла 90 градусов в тазобедренных и коленных суставах при полном отведении бедер до фронтальной плоскости. Циркулярная гипсовая повязка не жмет. Пальцы стоп подвижные, теплые, нарушения чувствительности, трофических и двигательных расстройств не выявлено. Кожные покровы бледно-розового цвета, гиперемии и отечности не выявлено.
- Данных рентгенологического исследования (20.09.2012 г.) - наблюдается уплощение вертлужной впадины слева. Проксимальный конец бедренной кости слева расположен выше линии Келлера, кнаружи от линии Омбредана. Наблюдается смещение проксимального конца левой бедренной кости вверх и латерально. Ацетабулярный индекс слева увеличен; наблюдается разница ацетабулярного индекса с обеих сторон. Угол Виберга слева уменьшен. Наблюдается увеличение шеечно-диафизарного угла и искривление дуги Шентона-Кальве слева.
Можно выставить следующий диагноз:
Основной: Врождённый вывих левого бедра.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: нет.
Лечение
Врожденный вывих бедра...

Учебные метериалы

Прочие разделы