История болезни: Обострение хронического двустороннего гайморита скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Обострение хронического двустороннего гайморита

История болезни: Обострение хронического двустороннего гайморита

Диагноз клинический:
Обострение хронического двустороннего гайморита.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'Обострение хронического двустороннего гайморита':

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения о больном:
ФИО:
Пол: женский
Возраст:
Национальность:
Место работы:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 27.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 07.07.05
Диагноз направительный: хронический двусторонний гнойный гайморит,
обострение
Диагноз клинический: Обострение хронического двустороннего гайморита
27.06.06
Дренирование верхнечелюстных пазух с двух сторон.
Справа – V = 5 см3 в промывных водах скудно слизь.
Слева - V = 3 см3 в промывных водах слизисто-гнойное отделяемое.
Операцию перенесла хорошо.
Жалобы:
Жалобы на насморк гнойного характера, заложенность носа, умеренные головные боли в течение недели.
Anamnesis morbi:
Больным себя считает около 5 дней. Лечился по месту жительства без улучшения. Раньше пропадал голос.
Вредные привычки: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные физических методов обследования.
Status praesensНаружный осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Периферические лимфатические узлы увеличены.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, ограничения пассивных и активных движений не отмечается, болезненности при ходьбе нет, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.
Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание везикулярное - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути, хрипов нет. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.
Система органов кровообращения
АД=110/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Система органов пищеварения и гепатолиенальная система
Слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не изменен.Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено, располагается по краю рёберной дуги. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Стул оформлен 1 раз в день, за последние 3-4 недели расстройства стула не было.
Система органов мочеотделения
Лицо телесной окраски. Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет.
Пальпация: Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена.
Слух в норме, вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
В позе Ромберга устойчив.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болезненность в паравертебральных точках отсутствует.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.
Status localis: ( лор статус)
Уши. Правое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины не выходят за пределы небных дужек, лакуны не расширены. Патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки гиперемирована, суховата.Глоточный рефлекс сохранен.
Гортань. Регионарные лимфатические узлы глубокие шейные, преларингиальные, претрахеальные не пальпируются. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок (ложных связок) гиперемирована, суховата. Голосовые складки, истинные голосовые связки: гипертрофированы. Надгортанник развернут в виде лепестка. Голосовые связки подвижные (при фонации), полностью смыкаются, голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос осиплый, дыхание свободное.
Нос и придаточные пазухи носа.
Форма носа не изменена, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух без особенностей. При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух наблюдается болезненность, которая носит постоянный, иногда пульсирующий характер.
Носовое дыхание через левый и правый носовые ходы нарушено. Обоняние нарушено (снижено). При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии. Справа как и слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины. На рентгенограмме: в нижних отделах правой и левой верхне-челюстной пазух наблюдается затенение, в придаточных пазухах носа определяется прозрачность клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи.
План обследования: ОАК, ОАМ, кровь на RW.
План лечения:
стол №15
амоксиклав 1,2 на физ р-ре 20,0 в/в 3 р/дсупрастин 1,0 в/м на ночь
анальгин 50 %-2,0 в/м до 3 р/д при болях
сосудорасширяющие капли в нос 3-4 р/дежедневная пункция верхнее-челюстных пазух
хлористый кальций 10% - 10,0 в/в
ОАМ,ОАК, кровь на RW
28.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на заложенность носа. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =37,20. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания
.
Status localis:
Носовое дыхание через левый и правый носовые ходы нарушено. Обоняние нарушено (снижено). При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии. Справа как и слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены.
Результаты ОАМ:
Показатель Норма Полученные результаты
Относительная плотность 1,008-1,026 1,019
рН4,5-8,0 4,7 (слабо-кислая)
Эритроциты 0-2 0,1
Лейкоциты 0-6 1,3
Цвет мочи Соломенно-желтая Соломенно-желтый
Общий белок 65-85 г/л 0г/л
Цилиндры - -
Эпителий плоский - 1
Слизь - 1
Результаты ОАК:
Er 4,8 х 1012
Hb 146
ЦП 0,9
Лейкоциты 4,3 х 109
Эозинофилы2
Нейтрофилы 1
Палочкоядерные2
Сегментоядерные 61
Лимфоциты 32
Моноциты 11
СОЭ 16
29.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на заложенность носа сохраняются, но отмечает улучшение. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =37,10. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания
Status localis:
Носовое дыхание через левый и правый носовые ходы нарушено. Обоняние нарушено (снижено). При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии. Справа как и слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены.
30.06.05 Общее состояние относительно удовлетворительное. Предъявляет жалобы на:
умеренную заложенность носа,
периодические пульсирующие головные боли,
боли в области верхне-челюстных пазух с иррадиирущие в височную область, уменьшились.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,70. АД = 120/90. ЧСС = 69 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стула был. Диурез адекватен выпитой жидкости. Лечение получает, переносит его хорошо.
Status localis: При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух наблюдается незначительная болезненность, которая носит периодический, иногда пульсирующий характер.
3.07.05 Общее состояние удовлетворительному. Предъявляет жалобы на:
слабую заложенность носа,
редкие пульсирующие головные боли, боли в области верхне-челюстных пазух.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в мин. Температура =36,70. АД = 120/80. ЧСС = 78 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стула был. Диурез адекватен выпитой жидкости. Лечение получает, переносит его хорошо.
Status localis: При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух болезненность не отмечается.
4.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на:
слабую заложенность носа,
редкие пульсирующие головные боли, боли в области верхне-челюстных пазух.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в мин. Температура =36,70. АД = 120/80. ЧСС = 78 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стула был. Диурез адекватен выпитой жидкости. Лечение получает, переносит его хорошо.
Status localis: без изменений.
5.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в мин. Температура =36,60. АД = 120/80. ЧСС = 74 в мин. тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Был стул 1 раз. Диурез адекватен выпитой жидкости.
Status localis: При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна.
Носовое дыхание свободное. Обоняние восстановлено. Слизистая оболочка носа розовая.

6.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,60. АД = 120/80. ЧСС = 76 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Был стул 1 раз. Диурез адекватен выпитой жидкости.
Status localis: без изменений
7.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в мин. Температура =36,60. АД = 120/80. ЧСС = 69 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Был стул 1 раз. Диурез адекватен выпитой жидкости. Готовится к выписке с рекомендацией наблюдения у ЛОР врача по месту жительства.
Status localis: без изменений

Учебные метериалы

Прочие разделы