История болезни: Обострение хронического двустороннего кохлеоневрита скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Обострение хронического двустороннего кохлеоневрита

История болезни: Обострение хронического двустороннего кохлеоневрита

Диагноз клинический:
Обострение хронического двустороннего кохлеоневрита.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'Обострение хронического двустороннего кохлеоневрита':

Общие сведения о больном:
ФИО:
Пол:
Возраст:
Национальность:
Место работы:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 24.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 07.07.05
Диагноз направительный: Обострение хронического двустороннего кохлеоневритаДиагноз клинический: Обострение хронического двустороннего кохлеоневрита27.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившийся шум в ушах и неразборчивость речи, ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,90. АД = 120/80. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Заушная новокаиново-прозериновая блокада.
Жалобы:
Больной предъявляет жалобы на усилившийся шум в ушах и неразборчивость речи, ухудшение слуха на оба уха.
Anamnesis morbi:
Ухудшение отмечает в последние 1,5 месяца, что связывает с нервным перенапряжением. Страдает кохлеоневритом около 15 лет. Периодически лечится стационарно с незначительным улучшением.
Вредные привычки: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные физических методов обследования.
Status praesensНаружный осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Периферические лимфатические узлы увеличены.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, ограничения пассивных и активных движений не отмечается, болезненности при ходьбе нет, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.
Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание везикулярное - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути, хрипов нет. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.
Система органов кровообращения
АД=130/80. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Система органов пищеварения и гепатолиенальная система
Слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не изменен.Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено, располагается по краю рёберной дуги. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Стул оформлен 1 раз в день, за последние 3-4 недели расстройства стула не было.
Система органов мочеотделения
Лицо телесной окраски. Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет.
Пальпация: Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена.
Слух в норме, вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
В позе Ромберга устойчив.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болезненность в паравертебральных точках отсутствует.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.
Status localis: ( лор статус)
Уши. Правое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
На аудиограмме –регистрируются кривые по типу нарушения звуковосприятия.
Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины не выходят за пределы небных дужек, лакуны не расширены. Патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки гиперемирована, суховата.Глоточный рефлекс сохранен.
Гортань. Регионарные лимфатические узлы глубокие шейные, преларингиальные, претрахеальные не пальпируются. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок (ложных связок) розового цвета, влажная с гладкой поверхностью. Голосовые складки, истинные голосовые связки: перламутрово–серые. Надгортанник развернут в виде лепестка. Голосовые связки подвижные (при фонации), полностью смыкаются, голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Нос. Носовое дыхание свободное. Слизистая чистая, розовая, патологического отделяемого в носовых ходах нет.
План обследования: ОАК, ОАМ, кровь на RW.
План лечения:
стол №15
кавинтон 2,0 на физ р-ре 200,0 в/в кап
никотиновая кислота 1%-2,0 в/м 1 р/д
витамины В1 и В6 по 1,0 в/м
супрастин 4,0 в/м на ночь
ежедневно новокаиново-прозериновые блокады
при повышении АД более149/90 – эгилок 1 таб до 3 р/д
28.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившийся шум в ушах и неразборчивость речи, ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Заушная новокаиново-прозериновая блокада. Лечение продолжить.
Результаты ОАМ:
Показатель Норма Полученные результаты
Относительная плотность 1,008-1,026 1,019
рН 4,5-8,0 4,7 (слабо-кислая)
Эритроциты 0-2 0,1
Лейкоциты 0-6 1,3
Цвет мочи Соломенно-желтая Соломенно-желтый
Общий белок 65-85 г/л 0г/л
Цилиндры - -
Эпителий плоский - 1
Слизь - 1
Результаты ОАК:
Er 4,8 х 1012
Hb 146
ЦП 0,9
Лейкоциты 4,3 х 109
Эозинофилы2
Нейтрофилы 1
Палочкоядерные2
Сегментоядерные 61
Лимфоциты 32
Моноциты 11
СОЭ 16
29.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившийся шум в ушах и неразборчивость речи, ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,80. АД = 120/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Заушная новокаиново-прозериновая блокада. Лечение продолжить.
30.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившийся шум в ушах и неразборчивость речи, ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,90. АД = 140/80. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Заушная новокаиново-прозериновая блокада. Лечение продолжить.
3.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившийся шум в ушах и неразборчивость речи, ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,70. АД = 110/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Заушная новокаиново-прозериновая блокада. Лечение продолжить.

4.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы теже, но отмечает улучшения. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,60. АД = 125/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.
Заушная новокаиново-прозериновая блокада. Лечение продолжить.
5.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы теже, но отмечает улучшения. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,90. АД = 130/80. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.
Заушная новокаиново-прозериновая блокада. Лечение продолжить.

6.07.05
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы теже, но отмечает улучшения. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 120/80. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.
Заушная новокаиново-прозериновая блокада. Лечение продолжить.
7.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на сниженный слух сохраняются, но шум уменьшился. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,90. АД = 120/70. ЧСС = 74 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.
Настаивает на выписке домой. Даны реклмендации.

Учебные метериалы

Прочие разделы