История болезни: Острый двусторонний гнойный гайморит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Острый двусторонний гнойный гайморит

История болезни: Острый двусторонний гнойный гайморит

Клинический диагноз:
Острый двусторонний гнойный гайморит.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Острый двусторонний гнойный гайморит':

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДИРАЦИИ
ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ВЛАДИВОСТОК 2003
Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст: 13 лет
Место жительства: Днепропетровская 18-15
Профессия: ученица 8 класса ср/шк № 19.
Дата госпитализации: 19.11.03.
Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой и правой верхнечелюстных пазух и в области проекции решетчатого лабиринта ( боли усиливаются при выходе на холодный воздух), на заложенность носа с обеих сторон, гнойное отделяемое из обоих носовых ходов, головную боль в области темени, слабрость и повышение температуры до 37.5 С.
Anamnesis Morbi: считает себя больной с середины октября, когда впервые почувствовала ноющие боли в области проекции правой и левой верхнечелюстных пазух и заложенность носа, повышение температуры тела до 37.8 С, головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из обоих носовых ходов. Начало заболевания связывает с перенесенным ранее переохлаждением. В дальнейшем самочувствие стало ухудшаться: боли в области прекции правой и левой носовых пазух стали постоянными, пульсирующими, усиливающимися и постепенно усиливались. Присоединились боли в области проекции решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое из носа стало мутного цвета. В связи с ухудшением состояния обратилась к участковому терапевту по месту жительства. После осмотра больная была направлена на дальнейшее обследование и лечение в ГКБ №1.
Anamnesis Vitae: родилась в 1989 году в городе Владивостоке. Росла и развивалась согласно полу и возрасту. Детство прошло в удовлетворительных условиях. В настоящее время учится в 8 классе ср/шк №19. Из перенесенных заболеваний отмечает карь в 5 лет. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания у себя и у ближайших родственников отрицает. Не курит, не употребляет алкоголь. Условия жизни считает удовлетворительными. Переливание крови и ее компонентов не проводилось, аллергологический анамнез не отягощен.
Status Praesens Objectivus:
Общий осмотр больного: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Походка свободная, без особенностей. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический (величина эпигастрального угла приближается к 90 градусам, подключичные ямки выражены умеренно, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке). Рост 155 см, вес 39 кг.
Питание больного: индекс Брока-98,4% (норма 90-110%), т.е. питание удовлетворительное. Толщина кожной складки не превышает 2см.
Кожные покровы: нормального цвета, наличие шелушения, сыпи воспалительного характера, расчесов, а так же сосудистых звездочек и ксантом не обнаружено. Целостность кожи не нарушена. Отеки не определяются.
Волосяной покров: соответствует полу, симметричный, равномерный.
Ногти: овальной формы, бледно-розового цвета, с умеренным блеском, чистые.
Слизистые оболочки: слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены.
Лимфатические узлы: при осмотре области проекции всех основных групп лимфоузлов (затылочных, околоушных, подбородочных, подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных) визуальных изменений не обнаружено. При пальпации лимфоузлы не определяются, область проекции безболезненна.
Мышечная система: хорошо развита, тонус мышц сохранен, при пальпации и движении болезненности нет, тремор, и дрожание отдельных мышц не наблюдается. Парезы отсутствуют.
Костная система: при осмотре форма и контуры черепа, грудной клетки, таза и конечностей правильные, симметричные, не деформированы. Суставы нормальной конфигурации, гиперемии и местного повышения температуры в области суставов не обнаружено, объем активных и пассивных движений свободный, болезненности при ощупывании и движении нет. При осмотре и пальпации анкилозов и деформаций не выявлено.
Специальный осмотр.
Голова правильной формы, нормальной величины, лицевая и мозговая части черепа развиты пропорционально, оволосенения по женскому типу. Коньюктива бледно-розового цвета, нормальной влажности. Зрачки круглой формы, реакция на свет быстрая, равномерная. Слезоточения нет. Нос не деформирован, слизистая бледно-розового цвета. Губы розового цвета, умеренно увлажнены, трещин в углах рта нет. Шея правильной формы, симметричная. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
Органы дыхания.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, поверхностное, Количество дыхательных движений-19.
Пальпация грудной клетки: безболезненна, ригидная, межреберные промежутки расширены. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится равномерно.
Сравнительная перкуссия легких: при исследовании по топографическим линиям определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница правого легкого:
-окологрудинная-VI ребро;
-срединоключичная-VI ребро;
-переднеподмышечная-VII ребро;
-средне подмышечная-VIII ребро;
-заднеподмышечная-IX ребро;
- лопаточная-X ребро;
-околопозвоночная-на уровне остистого тростка XI грудного позвонка.
Нижняя граница левого легкого:
-окологрудинная-IV ребро;
-среднеключичная-VI ребро;
-переднеподмышечная-VII ребро;
-среднеподмышечная-VIII ребро;
-заднеподмышечной-IX ребро;
-лопаточной-X ребро;
-околопозвоночной-на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 3 см, сзади слева и справа на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа-7см, слева-7,5см.
Аускультация легких: при аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. Бронхофония над всей поверхностью лёгких проводится равномерно.
Органы кровообращения.
Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок и сердечный толчок визуально не определяются.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадью 2 см, ослабленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Симптом “кошачьего мурлыканья” в области проекции двустворчатого клапана, аорты, легочной артерии, трехстворчатого клапана отрицательный.
Перкуссия области сердца: при перкуссии правая граница относительной тупости определяется в IV межреберье кнаружи от правого края грудины на 0,8 см., образованна правым предсердием. Верхняя граница - в III межреберье, около левого края грудины и образованна ушком левого предсердия. Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, образованна левым желудочком. Контуры сердца в норме.
Аускультация сердца: во всех пяти точках аускультации выслушиваются 2 тона и 2 паузы. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет, ЧСС=72.
Исследование пульса: пульс одинаков на обеих руках по наполнению и времени возникновения пульсовых волн, частота в покое 72, ритм правильный, дефицита пульса нет. АД=110/70.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Осмотр полости рта: губы розового цвета, углы рта симметричные, без трещин. Зубы правильной формы, расположения и величины. Визуально изменения дёсен отсутствуют. Слизистая полости рта розовая, чистая, влажная, без налёта. Язык без видимых изменений, не обложен, положение во рту обычное, объем выполняемых движений полный.
Осмотр живота: правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует равномерно во всех отделах. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается. Грыжевые выпячивания отсутствуют.
Поверхностная ориентировочная пальпация по Образцову-Стражеско: во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий. Симптом флюктуации отрицательный, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательный. Грыжевые выпячивания в “слабых местах” отсутствуют.
Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация живота по Образцову-Стражеско и Василенко: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа плотноэластической консистенции, подвижного, не урчащего, безболезненного, диаметром 3см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа плотноэластической консистенции, подвижного, не урчащего, безболезненного, диаметром 2,5 см. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде тяжа плотноэластической консистенции, подвижного, не урчащего, безболезненного, диаметром 3 см. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде тяжа плотноэластической консистенции, подвижного, не урчащего, безболезненного, диаметром 3 см.
Пальпация поджелудочной железы по Гротту: поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в точке проекции головки поджелудочной железы нет.
Перкуссия живота: симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости нет.
Аускультация живота: Выслушивается перистальтика кишечника. Шум трения плевры отсутствует.
Исследование печени.
При осмотре области проекции печени ограниченное или диффузное выбухание, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния и сосудистые “звездочки” не обнаружены.
Перкуссия печени: перкуторно верхняя граница печени распологоается на уровне 5 ребра по правой окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. Нижняя граница печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края рёберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге на уровне VII ребра.
Размеры печени по Курлову:
расстояние между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии-9см;
расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии-8см;
по левой реберной дуге-7см.
Пальпация печени: при пальпации нижнего края печени по методу Образцова-Стражеско край печени закруглённый, ровный, гладкий, эластической консистенции, безболезненный.
Исследование желчного пузыря: при осмотре области проекции желчного пузыря в фазе вдоха выпячиваний или фиксаций этой области нет. При поверхностной пальпации передняя стенка живота безболезненна, не резистентная. При глубокой пальпации желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье и Ортнера отрицательный.
Исследование селезёнки: при осмотре подреберья в области проекции селезёнки выбуханий не отмечается.
Перкуссия селезёнки: длинник по ходу X ребра-6 см, поперечник- 4 см.
Пальпация селезёнки: селезёнка не пальпируется, область безболезненна.
Органы мочевыделения: при осмотре поясничной области патологических изменений не обнаружено. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.
Исследование нервно-психической сферы: сознание ясное, интеллект нормальный, память сохранена, сон не нарушен. Расстройств речи нет.
Рефлексы: реакция зрачков на свет быстрая и содружественная, корнеальные и глоточные рефлексы не нарушены. Миненгиальные симптомы: ригидность затылочных мышц отсутствует.
Эндокринная система: при осмотре и пальпации изменений не выявлено. Глазные симптомы отсутствуют. Вторичные половые признакинормально выражены. Ожирения и признаков акромегалии нет.
Нос и придаточные пазухи носа.
Нос обычной формы, кожные покровы носа бледно-розового цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции правой и левой верхнечелюстных пазух. Пальпация носа безболезнена. При пальпации области прекции правой и левой гайморовых пазух и клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон выявляется патологическая болезненность.
Передняя риноскопия: преддверие носа справа и слева свободно. Носовая перегородка стоит по средней линии лица. Справа и слева слизистая гиперемированна, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гноя в общем, больше в среднем носовых ходах с обеих сторон, стекающем из-под средней раковины. Дыхание через правый и левый носовой ходы затрудненно. Обоняние снижено.
Носоглотка.
Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розового цвета, не увеличена.
Полость рта.
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, чистая. Десна без изменений. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом у основания, сосочки выражены.
Ротоглотка.
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
Гортань и гортаноглотка.
Область шеи без видимых изменений, кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длинной около 2 см., шириной 1 см., эластичной консистенции, не спаянные с подлежащими тканями, безболезненны, подвижны.
Непрямая ларингоскопия.
Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Их слизистая, а так же слизистая вестибулярных и черпало-надгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых связок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая гортаноглотки гладкая, розового цвета. Дыхание свободное, голос без изменений.
Уши.
Ушные раковины расположены симметрично, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей спереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненна.
Отоскопия.
Наружные слуховые проходы покрыты кожей розового цвета. В пенрепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Предварительный диагноз.
Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие, постепенно усиливающиеся боли в области проекции правой и левой верхнечелюстных пазух, а так же в области проекции клеток решетчатого лабиринта; на заложенность носа с обеих сторон; на гнойное отделяемое из правого и левого носовых ходов; на головные боли в области темени; на слабость и повышение температуры.
Учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, длительное переохлаждение, данные объективного обследования(выявление при средней риноскопии гиперемии, отека слизистой обоих носовых ходов, увеличение раковин, гнойного отделяемого в общем, больше в среднем носовых ходах, стекающем из-под средней раковины можно выставить предварительный диагноз: Острый двусторонний гнойный гайморит.
Дополнительные методы исследования. Слуховой паспорт.
Тест Правое ухо Левое ухо
Шум в ухе Нет Нет
Шепотная речь 6 метров 6 метров
Разговорная речь 20 метров 20 метров
Костная проводимость Нормальная Нормальная
Латерализация в опыте Вебера Нет Нет
Опыт Ринне+ +
Опыт Бинга + +
Опыт Жене + +
Проходимость слуховых труб Проходима Проходима
Статокинетический паспорт. Спонтанные вестибулярные расстройства.
Тест Результат
Головокружение Нет
Спонтанный нистагм Нет
Отклонение тела в позе РомбергаНет
Отклонение рук при пробе БараниНет
Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами Нет
Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами Нет
Нарушение фаланговой походки Нет
Лабораторные исследования.
Клинический анализ крови
Hb -126 г/л
Эритроциты – 3,18*10 /л
Цветной показатель - 0.95
Лейкоциты - 11.1*10 /л
Нейтрофилы - 71%
Эозинофилы - 3%
Лимфоциты – 25%
Моноциты – 1%
СОЭ - 25 мм/ч
Общий анализ мочи.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1012
Белок - 0.033
Сахар - нет
эритроциты - 0-1 в поле зрения
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Цилиндры - нет
Заключение: норма.
Электрокардиограмма.
Ритм синусовый, 60 ударов в мин.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки:
Без патологий.
Анализ кала на я/гильминтов .
Не обнаружены.
Рентгенологическое исследование.
В верхнечелюстных пазухах справа и слева интенсивное гомогенное затемнение. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобные пазухи пневмотизированны.
Дифференциальный диагноз.
Острый гнойный гайморит необходимо дифференцировать с хроническим серозным гайморитом.
Как для острого гнойного, так и для хронического серозного гайморитов характерны следующие клинические симптомы: постоянные, постепенно усиливающиеся боли в области проекции верхнечелюстных пазух и в области проекции клеток решетчатого лабиринта; заложенность носа на стороне поражения; обильное отделяемое из носовых ходов; головные боли локализующиеся в области темени.
При остром гнойном гайморите период развития заболевания короткий, с быстрым нарастанием жалоб и симптомов, с ярким симптомом интоксикации ( слабость и повышение температуры до 37.5 С и выше), боли интенсивные, пульсирующие, гнойное отделяемое. При передней риноскопии выявляется гнойный секрет в общем, среднем носовом ходах, стекающий из-под средней раковины. В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ, на рентгенограмме-интенсивное гомогенное затемнение.
При хроническом серозном гайморите: время нарастания симптомов более длительное, заболевание протекает длительно с периодами обострения и ремиссиями. Общее состояние удовлетворительное, боли постоянные, тупые. Отделяемое из носовых ходов серозное. При передней риноскопии : полипы в верхнем или среднем носовом ходах. Клинические анализы без изменений. На рентгенограмме- легкая затененность пазухи.
Обоснование клинического диагноза.
Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстных пазух и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся постепенно; на заложенность носа с обеих сторон и гнойное отделяемое из обеих носовых ходов; на головные боли в теменной области; на слабость и повышение температуры тела до 37.5 С; учитывая анамнез заболевания: острое развитие симптомов, длительное переохлаждение в воде; данные объективного осмотра: выявление при передней риноскопии гиперемии и отека слизистой, увеличение раковин, скопление гнойного секрета в общем и среднем носовых ходах, вытекающего из-под средней раковины; данных клинического анализа крови и рентгенографии Можно выставить диагноз: Острый двусторонний гнойный гайморит.
Лечение.
Палатный режим.
Диета № 15.
Сосудосуживающие средства: Rp.: Naphthyzini 0.1%...

Учебные метериалы

Прочие разделы