История болезни: Острый правосторонний гнойный гайморит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Острый правосторонний гнойный гайморит

История болезни: Острый правосторонний гнойный гайморит

Клинический диагноз:
Основной:
- Острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующий:
- Хронический гастродуоденит

Дата добавления на сайт: 26 марта 2024

Скачать работу 'Острый правосторонний гнойный гайморит':

Общие сведения о больном:
Ф.И.О.:
Дата рождения: 1966 год.
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 9 октября1999 г.
Диагноз при направлении в стационар:
Диагноз при поступлении: острый правосторонний гнойный гайморит
Жалобы на момент курации:
На повышение температуры тела до 37.50С, головная боль, чувство сердцебиения.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больным в течение 2х недель, когда после переохлаждения поднялась температура тела до 38оС, появилась заложенность носа, с серозным отделяемым. По данному поводу обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение, которое не выполнял. Через 1 неделю после начала заболевания появилась головная боль, отделяемое из носа приняло гнойный характер. С данными симптомами и обратился в стационар, куда и был госпитализирован.
ANAMNESIS VITAE:
Травм, операций, гемотрансфузий не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенес описторхоз. Страдает простудными заболеваниями до 3 – 4 раз в год. В анамнезе отмечает гастродуоденит, острый фарингит. Наследственный и аллерго анамнез не отягощен.
Данные объективного обследования:
Общий осмотр:
Состояние ближе к удовлетворительному, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.
Температура тела 37,5 С.
Кожа физиологической окраски, эластичность не нарушена.
Тургор тканей не снижен.
Видимые слизистые и склеры физиологической окраски, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено. Отеков не наблюдается.
Периферические лимфоузлы:
затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная система развита умеренно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не изменена. При пальпации мышцы безболезненны. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.
Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.
Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыхательных движений в 1 минуту - 20, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует.
Грудная клетка при пальпации безболезненна. Резистентность сохранена.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.
Данные сравнительной перкуссии:
перкуторный звук - ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.
Данные топографической перкуссии легких:
Линии Справа Слева
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная пятое межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11 ------
------
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11
Экскурсия нижних краев легких:
Линия Справа Слева
На вдохе на выдохе На вдохе на выдохе
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см 2 см
3 см
2 см
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения:
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок на глаз определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Пульс - 72 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии,
Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра. Остальные границы - см. таблицу.
Контуры сердца:
Справа Слева
2 межреберье На 1 см кнаружи от правого края грудины. На 1 см кнаружи от левого края грудины.
3 межреберье На 1,5 см кнаружи от правого края грудины. По парастернальной линии.
4 межреберье На 1 см кнутри от правой среднеключичной линии. По левой среднеключичной линии.
5 межреберье
На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Пульсация периферических артерий сохранена.
Артериальное давление:
Рука Систолическое Диастолическое
Правая
Левая 110мм рт. ст.
110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.
70 мм рт. ст.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта - влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Зубы постоянные. Прикус ортогнатический.
Язык бледно-розового цвета, влажный, язв и трещин нет. Обложен белым налетом.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Глубокая пальпация:
сигмовидная кишка плотная, урчит; поверхность ее гладкая, безболезненная.
Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, Симптом Курвуазье отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову:
правый - 9 см,
срединный - 8 см,
косой - 7 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см.
Физиологические отправления в норме.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание безболезненное. Периферические отеки …
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.
Психоневрологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;
сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.
Менингиальные симптомы: отсутствуют.
В позах Ромберга … Дермографизм - розовый.
Гиперестезия кожи и светобоязнь отсутствуют.
Органы чувств ...
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Половые органы – по мужскому типу, соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации.
Специальный статус:
НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА
Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа.
Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины.
Дыхание через правый и левый носовой ход свободное.
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
ПОЛОСТЬ РТА
Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА
Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.
Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.
Дыхание свободное. Голос без изменений.
УШИ
Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.
Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Предварительный диагноз:
С учетом жалоб и данных объективного исследования:
- острый правосторонний гнойный гайморит
основным заболеванием следует считать следующее:
- острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующие заболевания:
хронический гастродуоденит
План дополнительного обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимические анализы крови - на билирубин АСТ, АЛТ, активность амилазы, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, β λипопротеиды, холестерин, СРБ, сахар, серомукоид
4. Анализ кала на яйца глистов.
5. Реакция Вассермана.
6. Реакция на ВИЧ.
7. Электрокардиография.
8. Rg – гайморовых пазух
Результаты лабораторного и инструментального
исследования и их оценка:
Общий анализ крови Общий анализ мочи
Эритроциты – 4,13 х 1012 в л,
Гемоглобин – 141 г/л,
ЦП – 1,0
Лейкоциты – 9,6 х 109 в л,
СОЭ – 17 мм/ч. Цвет – соломенно-желтый,
Реакция – кислая,
Удельный вес – 1022,
Белок «-»Сахар «-»
Эпителий – единицы.
Лейкоциты – единицы в п/з.
Слизь – +
Кровь на RW: от 09.10.99 “отр”
Rg: от 10.09.99 – снижение пневмотизации верхнечелюстной пазухи справа.
Слуховой паспорт.
Правое ухо Тесты Левое ухо
- СШ -
6 м ШР 6 м
25 м РР 25 м
+ R +
►◄ W ►◄
N SH N
- Камертон С2048 -
Дифференциальный диагноз
необходимо проводить с:
ринитами
Фронтитом
Первое заболевание Диагноз
1. заложенность носа
2. ОАК – незначительный лейкоцитоз
3. Rg – изменений нет
1. может и не быть
2. лейкоцитоз, ↑СОЭ, сдвиг формулы.
3. Rg – характерная картина
Второе заболевание Диагноз
1. Rg – затемнение в лобной пазухе
2. болезненность на месте выхода 1 ветви тройничного нерва.
3. при пункции лобной пазухи – пунктируется секрет (слизистый или гнойный)
1. Rg – затемнение в в/ч пазухе
2. при гайморите этой болезненности нет
3. при пункции верхнечелюстной пазухи– пунктируется секрет (слизистый или гнойный)
Окончательный диагноз:
На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:
ставлю клинический диагноз:
Основной:
- острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующий:
- хронический гастродуоденит
Обоснование клинического диагноза:
Данный диагноз поставлен на основании:
Жалоб: боль в области носа, повышение температуры тела.
Объективного обследования: справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета.
Rg- картины: снижение пневмотизации правой верхнечелюстной пазухи.
Дневник курации:
Дата Состояние больного Назначения
14.10.99 Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,30С. Лор статус без изменений. Стол № 15
Режим общий
15.10.99 Общее состояние удовлетворительное. По органам и системам без изменений. Отмечается повышение температуры до 37,50С. Лор статус без изменений. Стол № 15
Режим общий.
Назначения те же.
Лечение:
Tab. Diazolini 0.1 по 1 таблетке 2 раза в день.
Tab. Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке 3 раза в день.
Sol. Ampicilini 0.5 4 раза в день внутримышечно.
Sol. Naphthysini 01.% капли в нос.
Sol. Furacilini 0.002% для промывания методом перемещения жидкости.
Адренализация носовых пазух
Ингаляции с Тюменской минеральной водой.
Эпикриз:
Больной _________, 33 лет, поступил 09.10.99 в Лор отделение 3 ГКБ больницы с жалобами на недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, затрудненное носовое дыхание справа со слизистым отделяемым из носа, боль в области носа.
Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы чистые. Язык влажный обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нос и придаточные пазухи носа: Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции правой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна. Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа. Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Слева слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Справа слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из-под средней раковины. Дыхание через правый и левый носовой ход свободное. Носоглотка: Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Полость рта: Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Ротоглотка: Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Гортань и гортаноглотка: Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны. Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Дыхание свободное. Голос без изменений. Уши: Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная. Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.
Был поставлен диагноз:
Основной:
- острый правосторонний гнойный гайморит
Сопутствующие:
- хронический гастродуоденит
Проводится лечение:
Tab. Diazolini 0.1 по 1 таблетке 2 раза в день.
Tab. Paracetamoli 0.5 по 1 таблетке 3 раза в день.
Sol. Ampicilini 0.5 4 раза в день внутримышечно.
Sol. Naphthysini 01.% капли в нос.
Sol. Furacilini 0.002% для промывания методом перемещения жидкости.
Адренализация носовых пазух
Ингаляции с Тюменской минеральной водой.
Прогноз:
Для течения заболевания: благоприятный
Для жизни: благоприятный
Для восстановления трудоспособности: благоприятныйИспользованная литература:
1. лекции по Лор болезням
2. Ястремский А.П., Крюков А.И. «оториноларингология» М., «литера» 97г.

Учебные метериалы

Прочие разделы