История болезни: Острый, гнойный двухсторонний гайморит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Острый, гнойный двухсторонний гайморит

История болезни: Острый, гнойный двухсторонний гайморит

Клинический диагноз:
Острый, гнойный двухсторонний гайморит.

Дата добавления на сайт: 13 октября 2024

Скачать работу 'Острый, гнойный двухсторонний гайморит':

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Владивостокский государственный медицинский университет
кафедра отоларингологии
Зав. Кафедрой: Обыденников Г. Т.
Преподаватель: Таранова С. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
,12 лет
Диагноз: Острый, гнойный двухсторонний гайморит
Выполнила:
студентка 403 группы
МПФ ВГМУ
Пожарская И. Н.
.
Владивосток 2006
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
ФИО :
Возраст: 14 лет
Образование :учащаяся школы №23 г.Владивостока
Домашний адрес
Дата поступления: 28.10.2006.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи, в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на двухстороннюю заложенность носа, на cлизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, на головную боль, общую слабость, повышение температуры тела до 37,5С.
ANAMNESIS MORBI
Больная часто болеет простудными заболеваниями с периодичностью около трех раз в год. Отмечает жалобы на выделения из носа слизисто-гнойного характера. В данной ситуации на фоне частых переохлаждений, ослабления иммунитета развился острый, гнойный гайморит. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Cамочувствие ухудшалось: боли в области верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратились в ДГКБ и на высоте болей 28 ноября больная была осмотрена оториноларингологом, был поставлен диагноз: "Острый, гнойный двухсторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением.
ANAMNESIS VITAE
Краткие биографические данные. Родилась в г.Владивостоке, Приморского края 28 августа 1994 года. Первым ребёнком в семье. Вскармливалась грудью до 10 месяцев. Развивалась нормально. В психическом и физическом развитие от сверстников не отстает. Учится в 6 классе. Успеваемость в школе хорошая. Посещает курсы английского языка.
Эпидемиологический анамнез: не отягощён
Аллергологический анамнез : не отягощён
Семейный анамнез и наследственность: не отягощены
Вредные привычки : Нет
Метеочувствительность и сезонность: частые простудные заболевания в осенне-зимний период
РАСПРОС ПО СИСТЕМАМ:
Общее состояние: Отмечается общая слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, головные области в височной области. Похудания или развития полноты не наблюдается. Жажды нет, сухости и зуда кожных покровов нет. Фурункулёз, сыпи отсутствуют. Повышение температуры до 37,5.
Дрожания конечностей, судорог, нарушения походки не наблюдается. Кожная чувствительность не нарушена.
Система органов дыхания:
Сердечно-сосудистая система: Болей в области сердца, сердцебиения, ощущений перебоев в области сердца нет. Ощущения пульсации не отмечается. Отёков нет. Чувство тяжести в левом подреберье отрицает. Перемежающаяся хромота (боли в икроножных мышцах при ходьбе) отсутствует.
Система органов пищеварения: Жалоб нет. Запаха изо рта нет, диспептических явлений не наблюдается. Боли и жжение в языке отрицает. Сухости во рту нет. Слюнотечение не отмечается. Аппетит хороший; извращения аппетита нет. Отвращение к пище отсутствует, боязнь приёма пищи не наблюдается. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот округлой конфигурации, симметричный участвует в акте дыхания. Подкожная венозная сеть не выражена. Грыж и расхождения прямых мышц нет.
Болей в животе нет. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота отсутствуют.
Система мочевыделеония. Жалоб нет. Боли в поясничной области отсутствуют. Отёков нет. Мочеиспускание свободное. Наблюдается преобладание дневного диуреза. Цвет мочи – соломенно-жёлтый. Моча без примесей. Непроизвольное мочеиспускание отсутствует. Поясичная область не изменена. Почки лежа и стоя не пальпируются .Мочевой пузырь не пальпируется.
Опорно-двигательная система. Жалоб нет. Боли в костях, мышцах, суставах отрицает. Припухлости и деформации суставов не имеется. Покраснения кожи в области суставов, повышения местной температуры не отмечается. Наблюдается искривление позвоночника (скалиоз) . Ограничений движения в суставах нет. Боли и затруднения при движении в позвоночнике отсутствуют. При пальпации суставы безболезненны.
Эндокринная система. Жалоб нет. Нарушений роста и телосложения нет. Нарушения веса (ожирения или истощения) не наблюдается. Нарушения первичных и вторичных половых признаков не отмечается. Нарушений волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос) нет.
Органы чувств. Изменений слуха, осязания и вкуса нет . Обоняние нарушено. Со стороны зрительного анализатора наблюдается двухсторонняя миопия.
STATUS PREASENT
Общий осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостеник. Рост – 162 см, вес – 46 кг.
Питание больной удовлетворительное. Жировая прослойка слабо выражена.
Депигментация отсутствует, тургор кожи сохранён. Влажность нормальная. Сухости кожи, шелушения, сыпи нет.
Группы лимфатических узлов – затылочные, локтевые, паховые, подколенные – при пальпации безболезненны, подвижны, по консистенции – плотно-эластичные, не спаяны с окружающей клетчаткой и между собой.
Степень развития мышечной системы – нормальная, дрожания или тремора отдельных мышц нет. Спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы отсутствуют.
Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не деформированы.
Суставы: конфигурация нормальная, припухлости нет. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава не выявлены. Объём активных и пассивных движений свободный. Болезненности при ощупывании и при движениях нет. Хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы отсутствуют.
Специальный осмотр.
Голова овальной формы, нормальной величины. Строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно.
Волосы. Тип оволосения – женский. Выпадения волос не наблюдается.
Глаза. Ширина глазной щели, состояние коньюктивы, реакция зрачков на свет – в норме.
Нос по форме недеформированный, отмечается двухсторонняя припухлость.
Губы. Окраска соответствует норме, трещин в углах рта нет.
Шея правильной формы, без видимой пульсации сонных артерий, симметрична.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Исследование грудной клетки. Статический осмотр: грудная клетка нормостенической формы, симметрична, патологическое искривление позвоночника , лопатки слегка отстают от грудной клетки.
Динамический осмотр: отставания одной из половин грудной клетки в акте дыхания нет. Дыхание брюшного типа, обычной глубины, ритмичное, ЧД = 17
Пальпация. Грудная клетка безболезненна, эластична, межрёберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание на симметричных половинах грудной клетки ощущается с одинаковой силой.
Сравнительная и топографическая перкуссия лёгких в пределах физиологической нормы.
Аускультация лёгких. На передней поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, в межлопаточной области на уровне 3-4 грудного позвонка – бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы кровообращения.
Осмотр области сердца: Жалоб нет. Сердечный горб, сердечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Сердечный толчок отсутствует, симптом «кошачьего мурлыканья» в местах проекции клапанов сердца на грудную клетку не определяется.
Перкуссия. Границы сердца в пределах нормы.
Аускультация. Выслушивается 2тона и 2паузы. Тоны ясные, ритмичные. Сердечных шумов не выслушивается.
Органы пищеварения.
Осмотр полости рта. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, в меру влажная. Кариозных зубов – 1 (семёрка). Дёсны без патологии. Язык, без налёта, влажный, трещин и язв нет, отёчности нет. Миндалины не увеличены.
Осмотр живота. Конфигурация: уплощённый. Вздутия нет. Живот в акте дыхания не учавствует. Перистальтика желудка и кишечника не видна. Расширенных подкожных вен нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову-Стражеско. Живот мягкий, безболезненный. Симптом “мышечной защиты” отсутствует. Симптома раздражения брюшины (симптома Щёткина- Блюмберга) нет. Состояние “слабых мест” (пупочное кольцо, белая линия, паховые кольца) в норме. Симптом флюктуации отсутствует. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.
Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника и желудка по Образцову-Стражеско и Василенко в пределах физеологической нормы.
Перкуссия живота характеризуется определением наличия жидкости и газа в брюшной полости. Тимпанит не выражен, следовательно, скопления газа нет. Асцита нет. Симптом Менделя не выявлен.
Аускультация живота. Шума трения брюшины нет. Перистальтика кишечника в норме.
Исследование печени. Выбухания, расширения кожных вен, сосудистых звёздочек не отмечается.
Перкуссия печени. Перкуторно: границы печени в норме.
Пальпация печени. Край печени острый, ровный, мягкий, легко подворачивающийся и нечувствительный. Размеры печени по Курлову: первый размер – 10см; второй размер – 9,5; третий размер – 8см.
Исследование желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря в правом подреберье выпячивания нет. При поверхностной пальпации в этой области болезненности нет.
Исследование селезёнки. При осмотре подреберья в области проекции селезёнки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье выбухания не отмечается.
Перкуссия селезёнки. Длинник по ходу 10 ребра - 6 см. Поперечник (перпендикулярно длиннику) – 4 см. Показания соответствуют норме.
Пальпация селезёнки. Не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы.
Перкуссия пджелудочной железы. Определяются: головка – середина правой рёберной дуги и пупок; тело – мечевидный отросток и пупок; хвост – середина левой рёберной дуги и пупок.
Пальпация поджелудочной железы. Не пальпируется.
Органы мочевыделения. Смещения почек нет. Поясничная область при поколачивании справа и слева (симптом Пастернацкого) безболезнена. При пальпации мочевой пузырь безболезненый.
Исследование нервно-психической сферы. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон нормальный. Речь нормальная. Координация движений не нарушена. Походка свободная. Судорог, параличей нет. Рефлексы – реакция зрачкв на свет, глоточные, корнеальные, – в норме. Ригидности затылочных мышц не отмечается.
Эндокринная система. Щитовидная железа по величине и консистенции нормальная. Гипертиреоза нет. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага) отсутствуют. Пигментации кожных покровов нет.
Предварительный диагноз: Острый , гнойный двухсторонний гайморит.
План обследования:
Общий анализ крови.
Рентгеноскопия.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови.Эритроциты- 4,18х10^12/лHb- 126 г/лЦвет. показатель- 0,95Лейкоциты- 9,8х10^9/л
эозинофилы-1% палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 72% Лимфоцитов- 24% Моноцитов- 2%CОЭ- 27 мм/ч
Рентгеноскопически: В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости. Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.
Окончательный диагноз: Острый , гнойный двухсторонний гайморит.
Обоснование диагноза:
Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на двухстороннюю заложенность носа, на слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, на головные боли, слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, длительное переохлаждение; анамнез жизни – болеет часто простудными заболеваниями; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки обоих носовых ходов, увеличения раковин, скопления слизисто-гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе горизонтального уровня жидкости,
можно поставить диагноз - Острый, гнойный двухсторонний гайморит.
Дифферинцальный диагноз.
Следует дифференцировать с фронтитом, этмоидитом, ринитом.
План лечения.
Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.
Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения.Цефотаксим.Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки. #Сульфопиридазин.Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сутки.
Диагностическо-лечебные пункции гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.
На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).
Витаминотерапия.
РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОЙ
Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний.
Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно,
при исключении переохлаждения.

Учебные метериалы

Прочие разделы