История болезни: Вестибуло-кохлеарный синдром скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Вестибуло-кохлеарный синдром

История болезни: Вестибуло-кохлеарный синдром

Клинический диагноз:
I. Основное заболевание: Вестибуло-кохлеарный синдром.
II. Осложнение основного заболевания: --------------------------
III. Фоновое заболевание: Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes). Остеохондроз шейного отдела позвоночника II степени.
IV. Сопутствующие заболевания: Хронический вазомоторный ринит. Хронический тонзиллит. Хроническая правосторонняя нейросенсорная тугоухость II степени. Вестибулярная дисфункция сосудистого генеза.

Дата добавления на сайт: 12 апреля 2024

Скачать работу 'Вестибуло-кохлеарный синдром':

Паспортная часть
Ф.И.О.: ************************
Дата рождения: 1980г.
Место жительства: г. Томск
Место работы: ************
Дата поступления: 20.12.2004г.
Дата выписки:
Диагноз направления: острая вестибулопатия
Госпитализация: в плановом порядке
Клинический диагноз:
Основное заболевание: вестибуло-кохлеарный синдром
Осложнение основного заболевания: --------------------------
Фоновое заболевание: антифосфолипидный синдром (синдром Hughes). Остеохондроз шейного отдела позвоночника II степени.
Сопутствующие заболевания: Хронический вазомоторный ринит. Хронический тонзиллит. Хроническая правосторонняя нейросенсорная тугоухость II степени. Вестибулярная дисфункция сосудистого генеза.
I. АНАМНЕЗ
Жалобы при поступлении:
Приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением координации, резкой слабостью, гипергидрозом, сердцебиением.
Постоянные головокружения, усиливаюшиеся при переходе из клиностатического в ортостатическое положение.
Постоянный звон в правом ухе
Постоянное ощущение тяжести в голове
Слабость, снижение работоспособности
Снижение слуха, преимущественно на правое ухо
Затруднения в фиксации взгляда на предметах
Анамнез развития заболевания:
Начало заболевания острое, ночью 28 мая 2004г.*************** проснулся от ощущения головокружения (предметы двигались вокруг), отмечал резкую слабость, гипергидроз, не смог встать с кровати. Присутп головокружения сопровождался чувством страха, сердцебиением, тошнотой, многократной рвотой, гипергидрозом, полиурией, отхождением стула (нормальной консистенции и цвета). К больному была вызвана «Скорая помощь», был поставлен диагноз «острое пищевое отравление ?», проведено промывание желудка и введение лекарств, каких - больной не помнит. Через несколько часов больному стало легче, но незначительное головокружение, шум в ушах и неустойчивость походки сохранялись в течении недели. От госпитализации ************* отказался. Обследование и лечение больной проходил в МСЧ «Строитель». Неврологом рекомендовано лечение: бетасерк, циннаризин. Аудиометрия выявила нейросенсорную правостороннюю тугоухость II степени. Так как пациент постоянно имел возможность контакта с клещами и за некоторое время до приступа выезжал в экспедицию, был проведен анализ на клещевой энцефалит и болезнь Лайма. Присасывание клеща больной отрицает. В первом анализе был подтвержден клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз, в повторном - только клещевой энцефалит. С 26.06. по 18.07. больной прошел курс лечения (Диагноз: клещевой энцефалит, острое течение, стертая форма, острая вирусемия), однако значительного улучшения состояния не отмечал. Повторный приступ произошел 18.07.2004г, длился около 1,5 часов, сопровождался рвотой. Приступ больной купировал самостоятельно приемом винпоцетина и бетасерка. 28.07.2004г. возник повторный приступ головокружения с сильной головной болью и рвотой, длительностю около 30 минут. За помощью больной не обращался.
С 13.08. по 24.08. больной находился в ЛОР-отделении 3 гор.больницы (Диагноз: хроническая правосторонняя нейросенсорная тугоухость II степени, вестибулярная дисфункция сосудистого генеза), где получал лечение: бетасерк, кавинтон, циннаризин, ноотропил, витамины. От проведенного лечения больной отмечает положительный эффект: уменьшились головокружения и шум в ушах. После лечения в августе 2004г. больной поехал в Хакасию в командировку, где у него повторился приступ (отмечает связь с резким изменением погоды). 17.08.2004г. в НИИ Кардиологии пациенту была сделана ангиограмма позвоночных артерий. Заключение: кровоток ассиметричен за счет снижения справа (пропускная способность правой a.vertebralis 30 мл\мин, левой a.vertebralis 110 мл\мин), повышенное перефирическое сопротивление кровотоку с обоих сторон. После обследования невропатологом в Межвузовской больнице был назначен электрофорез шейного отдела позвоночника и иглорефлексотерапия, после которых больной отметил значительное улучшение состояния. 21.10.2004г. при анализе выявлено наличие волчаночного антикоагулянта, поставлен диагноз: антифосфолипидный синдром Hughes.
Анамнез жизни:
***************** родился в республике Хакасия. Физически и умственно развивался соответственно возрасту. Какими из детских инфекций переболел, не помнит. Со слов больного, простудными заболеваниями болел редко. В 1998г. окончил школу, поступил в ТГУ, переехал в г. Томск. В 2003г. поступил в аспирантуру.
1989г. - перелом большого пальца левой руки.
1993г. - травма правого уха.
1995г. - фурункул преддверия носа справа.
1999г. - двусторонний нефроптоз.
2001г. - пролапс митрального клапана II-III степени.
08.2004г. - клещевой энцефалит, острое течение, стертая форма. острая вирусемия. Хроническая нейросенсорная тугоухость справа.
Семейный анамнез:
О болезнях бабушек и дедушек с материнской и отцовской стороны не знает. Мать инвалид III группы по онкологическому заболеванию, какому - больной не уточняет. Отец страдает гипертонической болезнью. Младший брат (16 лет) страдает бронхиальной астмой.
Аллергический анамнез: со слов больного аллергических реакций на продукты, лекарства, пыль, растения нет.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. Общий осмотр
Дата исследования: 23.12.2004г.
Вес:65 кгРост:176 см
Дыхание: 16\мин
Тип телосложения: астенический
Положение: активное
Сознание: полное
II. Исследование нервной системы.
Черепные нервы.
Обонятельный (первая пара).
Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
Зрительный (вторая пара)
центральная острота зрения D 1,0=S 1,0
3275330595630002824480122682000327533050546000399669023495000291465032512000-15113068580000-6096077597000-42164014071600057023032512000 поля зрения на белый и красный цвета
-42164024003000Левый глазПравый глаз
цветоощущение: цвета различает правильно
Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары).
Глазные щели равной ширины
односторонне исследование объема движений
Правый глаз: при крайнем отведении глаза вправо - неприятные ощущения
Левый глаз: односторонний объем движений полный
совместные (конъюгированные) движения глаз:
Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок): больной следит за движущимся предметом при неподвижной голове.
Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. с ядром Дейтерса): фиксирует молоток при движении головы.
произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком) Произвольные движения глаз возможны. S=D

двойное изображение: диплопия слева
конвергенция: ослаблена
аккомодация: сохранена
нистагм
Горизонтальный: отсутствует
Вертикальный: отсутствует
Ротаторный: отсутствует
При резком переходе из положения лежа в вертикальное наблюдается слабо выраженный нистагм вправо.
зрачки округлой формы, средней величины, равные
реакция зрачков на свет
Прямая: живая, равная
Перекрестная: живая, равная
На свет гемиопическая: гемианопсии нет
Гемианопическая реакция: при аккомодации и конвергенции сохранена
Тройничный нерв (пятая пара)
Лицо: поверхностная чувствительность сохранена. Уколы воспринимает и дифференцирует S=D
Язык: уколы воспринимает и дифференцирует Вкус соленого, кислого, сладкого на передних двух третях языка воспринимает и дифференцирует
Двигательная ветвь (жевательные мышцы)
Открывание рта не нарушено. Движение нижней челюсти в стороны сохранено в полном объёме. Сила сжатия челюстей достаточная, мышечный валик образуется S=D. Атрофии жевательных мышц нет.
Лицевой нерв
верхняя ветвь: Складки на лбу образует S=D. Глаза зажмуривает плотно. Симптома ресниц нет.
нижняя ветвь: Носогубные складки в покое симметричные. При оскаливании зубов носогубные складки одинаковы S=D.Щеки надувает одинаково. Симптом Хвостека отрицательный. Мигание синхронное. Корнеальные рефлексы живые, равные. Надбровные рефлексы живые, равные. Патологические содружественные лицевые движения отсутствуют.
Вестибулокохлеарный нерв (восьмая пара)
острота слуха на высокие тона:
Правое ухо: воспринимает с 4 метров Левое ухо: воспринимает с 6 метровострота слуха на шепотную речь:
Правое ухо: шёпотную речь воспринимает с 3 метров Левое ухо: шёпотную речь воспринимает с 6 метровПроба Вебера: латерализация звука влево.
Имеется субъективный шум в обоих ушах, системное головокружение.
Языкоглоточный и блуждающий нервы (девятая и десятая пары)
Вкус горького на задней трети языка воспринимает, дифференцирует. Глотание сохранено. Глоточный рефлекс сохранён. Голос звучный. Дыхание: 16 в минуту.Пульс: 70 уд\мин. Небные дужки симметричны, мягкое нёбо фонирует
Добавочный нерв (одиннадцатая пара)
Трапециевидная мышца: объем активных движений полный с обеих сторон, сила 5 баллов с обеих сторон. Атрофии мышц нет.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца: объем активных движений полный с обеих сторон, сила 5 баллов с обеих сторон. Атрофии мышц нет.
Подъязычный нерв (двенадцатая пара)
Язык при его высовывании расположен по средней линии, обе половины симметричны, атрофии нет. Дрожания нет. Анартрии, дизартрии нет.
Афазия
Моторная: речь возможна.
Сенсорная: обращенную речь понимает
Амнестическая: существительные называет
Апраксия
Моторная: целенаправленные движения выполняет последовательно
Идеаторная: целенаправленные движения выполняет последовательно
Конструктивная: целенаправленные движения выполняет последовательно
Чувствительность
Поверхностная
Тактильная: прикосновение воспринимает одинаково хорошо с обеих сторон
Болевая: укол воспринимает как острое одинаково хорошо с обеих сторон
Температурная: горячее и холодное воспринимает хорошо с обеих сторон
Способность локализовать ощущение: место прикосновения указывает правильно с обеих сторон
Двумерно-пространственное чувство: простые фигуры воспринимает правильно с обеих сторон
Глубокая
Мышечно-суставное чувство: направление движения пальцев указывает правильно с обеих сторон
Вибрационное чувство: звучание камертона воспринимает одинаково долго с обеих сторон
Стереогностическое чувство
Предметы на ощупь определяет правильно.
Чувствительность нервов и мышц к давлению сохранена.
Пальпация мышц и нервных стволов безболезненна.

Симптомы натяжения
Ласега: отрицательный
Нери: отрицательный
Дежерина: отрицательный
Менингеальный синдром
Ригидности затылочных мышц нет.
Симптом Кернига нет.
Симптом Брудзинского нет.
Двигательный аппарат
Походка
При открытых глазах: уверенная, руками пенделирует
При закрытых глазах: неуверенная
Стояние:
При открытых глазах: в позе Ромберга устойчив
При закрытых глазах: в позе Ромберга пошатывание
Верхние конечности:
объем активных движений: полный справа и слева
сила: справа и слева 5 баллов
тонус мышц: сохранен справа и слева
атрофия: нет
координация: справа и слева пальценосовую пробу выполняет уверенно
диадохокинез: справа и слева нет
Нижние конечности:
объем активных движений: полный справа и слева
сила: справа и слева 5 баллов
тонус мышц: сохранен справа и слева
атрофия: нет
координация: справа и слева пяточно-коленную пробу выполняет уверенно
Спинные мышцы: атрофии нет
Фибриллярных сокращений мышц нет
Судорог (тонических, клонических) нет.
Дрожание (интенционное, паркинсоновское) отсутствует
Контрактур нет
Патологических содружественных движений нет
Позвоночник
При перкуссии остистых отростков и пальпации паравертебральных точек болезненность в шейном и грудном отделах.
Рефлексы
кожные рефлексы:
Подошвенные: живые, S=D
Брюшные: верхний, средний, нижний брюшные рефлексы средней выраженности S=D
сухожильные рефлексы:
двухглавой мышцы: живые, S=D
трехглавой мышцы: живые, S=D
коленный живые:, S=D
Ахиллова сухожилия: живые, S=D
В периостальные рефлексы: с лучевой кости: живые, S=D
клонусов коленной чашечки и стопы нет.
Патологические рефлексы
Экстензорные:
Бабинского: отрицательный справа и слева
Оппенгейма: отрицательный справа и слева
Гордона: отрицательный справа и слева
Шефера: отрицательный справа и слева
Флексорные:
Жуковского: отрицательный справа и слева
Россолимо: отрицательный справа и слева
Мендель-Бехтерева: отрицательный справа и слева
Рефлексы орального автоматизма:
Хоботковый рефлекс: отрицательный справа и слева
Ладонно-подбородочный: отрицательный справа и слева
Хватательный рефлекс: отрицательный справа и слева
Функция мочевого пузыря и прямой кишки
Задержка мочи: спастической, паралитической, парадоксальной задержки мочи нет.
Недержание мочи: нет
Императивные позывы на мочеиспускание: нет
Автоматизм мочевого пузыря: нет
Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства
Пролежни: нет
Дермографизм: розовый, стойкий
Потоотделение: умеренное, гипергидроз ладоней
Акроцианоз: нет
Пульс: 70
Ортостатический 70/82
Клиностатический78/70
Глазосердечный рефлекс 72/64
Психика
Сознание ясное, контакту доступен. Свое состояние воспринимает адекватно, отношение доброжелательное.
Внутренние органы.
Кожа, слизистые оболочки: кожа телесного цвета, тургор сохранён, влажность умеренная, волосяной покров соответствует полу, ногти и волосы без особенностей. Подкожный жировой слой развит умеренно, равномерно. Отеков нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Жалоб не предъявляет.
Дыхательная система: дыхание везикулярное, одинаковое над симметричными отделами легких. Хрипов нет. Жалоб не предъявляет.
Пищеварительная система: Жалоб не прдъявляет. Печень не выходит из-под края реберной дуги.
Мочеполовая система: Жалоб не предъявляет. Почки не пальпируются, мочеиспускание не нарушено.
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (от 22.12.2004г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Нейтрофилы п/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, %
Тромбоциты 109/л 148
4,87
0,9
5,7
3
47
3
2
40
10
204 130 – 167
4,28 – 5,30
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
1 - 10
47 – 72
0-6
0-5
19 – 37
3 – 11
150-450
Общий анализ мочи (от 22.12.2004г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Глюкоза
Микроскопия осадка
Слизь соломенно-желтый
прозрачная
1012
отрицательный
отрицательный
единичные клетки эпителия в полях зрения лейкоциты 1-2
++
Биохимический анализ крови (от 23.12.2004г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммоль\л
Мочевина, ммоль\л
Креатинин,ммоль\л
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Общий белок г\л
Холестерин, моль\л
АСАТ мккат\л
АЛАТ мккат\л
СРБ
Серомукоиды, ед 4,3
4,2
0,09
16,7
отрицателен
66,0
4,0
23,0
19,0
отрицателен
0,200 3,5-7,5
2,5-8,3
0,044-0,12
8,55 – 20,05
отрицателен
65-85
3,5-5,2
До 35,0
До 35,0
отрицателен
0,13-0,20
Анализ крови на RW (от 23.12.2004г.)
Заключение: отрицательный
Показатели свертываемости крови (от 23.12.2004г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
АЧТВ, сек
Фибриноген общий, г/л
Фибриноген В, г/л 72,2
40
2,25
слабо положительный 80 – 105
25 – 35
2,5 – 3,5
отр.
Антикоагулянт волчаночного типа (от 23.12.2004г.)
Показатель Полученный результат Норма
ПТВ 1,26 0,9-1,17
АВР 1,26 0,9-1,17
Лебетоновое время 1,24 0,9-1,17
Заключение: волчаночный антикоагулянт в плазме в среднем количестве.
ЭКГ (от 20.12.2004г.)
Заключение: отклонение ЭОС влево, синусовая брадикардия (55 уд\мин). В остальном ЭКГ б\о.
УЗИ органов брюшной полости (от 22.12.2004г.)
Заключение: пиелоэктазия слева.
Консультация ЛОР-врача (от 23.12.2004г.)
Заключение: хронический вазомоторный ринит. Хронический тонзаиллит, стадия ремиссии. Хроническая правосторонняя нейросенсорная тугоухость II степени. Вестибулярная дисфункция сосудистого генеза. Рекомендовано проведение аудиографии.
Консультация окулиста (от 23.12.2004г.)
Заключение: ангиопатия сетчатки по гипертензионному типу.
V. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Топический диагноз:
Отсутствие изменений со стороны корковых функций (речь, гнозис, праксис и др.) и признаков центральных двигательных расстройств позволяет исключить нарушения со стороны коры.
Отсутствие нарушений поверхностной и глубокой чувствительности говорит об интактности чувствительных анализаторов.
Жалобы больного:
Приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением координации, резкой слабостью, гипергидрозом, сердцебиением.
Постоянные головокружения, усиливаюшиеся при переходе из клиностатического в ортостатическое положение.
Постоянный звон в правом ухе
Постоянное ощущение тяжести в голове
Слабость, снижение работоспособности
Снижение слуха, преимущественно на правое ухо
Затруднение в фиксации взгляда на предметах
Данные объективного исследования:
неприятные ощущения при крайнем отведении правого глаза вправо,
слабовыраженный нистагм вправо при резком переходе из клиностатического в ортостатическое положение
справа шепотная речь воспринимается с расстояния 3 метров,
справа разговорная речь воспринимается с расстояния 4 метров,
при опыте Вебера латерализация звука в сторону здорового уха (признак нейросенсорной тугоухости)
пошатывание в позе Ромберга с закрытыми глазами
Одновременное снижение слуха и вестибулярные нарушения указывают на поражение внутреннего уха. Полученные данные объективного обследования и жалобы больного говорят о периферическом поражении VIII пары ЧМН справа. Отсутствуют характерные для центрального поражения ядер VIII пары ствола мозга симптомы: дизартрия, нарушения чувствительности лица или конечностей, атаксия, гемипарез, синдром Горнера или гемианопсия. Вестибулярные атаки в виде повторяющихся приступов скорее всего связаны с сосудистым генезом нарушений (ангиоспазм или тромбоз a.labyrinthica).
Клинический диагноз:
Ставится на основании:
Жалоб больного на:
Приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением координации, резкой слабостью, гипергидрозом, сердцебиением.
Постоянные головокружения, усиливаюшиеся при переходе из клиностатического в ортостатическое положение.
Постоянный звон в правом ухе
Постоянное ощущение тяжести в голове
Слабость, снижение работоспособности
Снижение слуха, преимущественно на...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Вестибуло-кохлеарный синдром

Скачать работу 'Вестибуло-кохлеарный синдром':

Похожие материалы: