История болезни: Хронический описторхоз: резидуальные явления – хронический холангиохолецистит в фазе обострения

Диагноз клинический:
Основное заболевание: Хронический описторхоз: резидуальные явления – хронический холангиохолецистит в фазе обострения
Сопутствующие заболевания: Хронический энтероколит с преимущественным поражением толстой кишки

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический описторхоз: резидуальные явления – хронический холангиохолецистит в фазе обострения':

Официальные данные
Ф.И.О ****************************************
дата поступления: 03. 09.2001.
пол: жен
возраст: 42 года
профессия и место работы: бухгалтер, ЗАО “Коммунремстрой ”
место постоянного жительства:****************************
диагноз направления: Хронический холецистит в фазе обострения
диагноз клинический
а) основное заболевание: Хронический описторхоз: резидуальные явления – хронический холангиохолецистит в фазе обострения
б) осложнения
в) сопутствующие заболевания: Хронический энтероколит с преимущественным поражением толстой кишки
Анамнез заболевания
жалобы
предъявленные:
основные
больной при поступлении предъявил следующие жалобы:
снижение аппетита
тошнота, возникающая независимо от приёма и характера пищи, постоянная по продолжительности, уменьшающаяся после рвоты, искусственно вызванной
рвота, возникающая при небольшом раздражении (чистка зубов)
метеоризм
постоянное ощущение тяжести в области правого подреберья
Дополнительные
кашицеобразный стул 2 раза в сутки с неприятным запахом
слабость, быстрая утомляемость,
бессонница, проявляющееся удлинением времени наступления сна более чем на 30 мин, пробуждениями (1 – 2 раза за ночь), несвязанные с физиологическими потребностями
выявленные:
на момент исследования тошнота, рвота отсутствуют, стул нормализовался 1 раз в сутки, аппетит улучшился, бессонница сохранилась
начало и дальнейшее развитие болезни
Считает себя больным с 1991 года, когда в возрасте 32 лет появились тошнота, возникающая независимо от приёма и характера пищи, снижение аппетита, в связи с чем больная обратилась в поликлинику пос. Светлого, где был поставлен диагноз – хр. холецистит, было назначено следующее лечение: Allocholi 2 табл. 4 раза в день, No-spani 0,04 3 раза в день, Cholasasi 1 ч. л. 3 раза в день. Больная находилась на амбулаторном лечении 2 недели, после которого наступило улучшение, но аппетит оставался пониженным. В период с 1991 года по 1995 год профилактическое лечение не проводилось. В 1995 году вновь появилась тошнота, возникающая независимо от приёма и характера пищи, рвота с примесью желчи, приносящая облегчение, аппетит отсутствовал, метеоризм (со слов больной редкие явления метеоризма и снижение аппетита имели место с 20 лет, но этому больная особого значения не придавала ) Больная обратилась в поликлинику №10, где было проведено обследование по поводу описторхоза и был поставлен диагноз – хронический описторхоз. На дневном стационаре была проведена без подготовительной терапии дегельминтизация бильтрицидом, после которой была проведена дезинтоксикация – Hemodesi 400 ml в/в капельно. На амбулаторном лечении находилась 8 дней. После проведённого лечения больная почувствовала улучшение. В период с 1995 по 2001 год иногда употребляла в пищу речную рыбу. В начале августа 2001 года вновь появилась тошнота, возникающая независимо от приёма и характера пищи, рвота, возникающая при небольшом раздражении полости рта (чистка зубов), аппетит отсутствовал, потеря веса составила 7 кг. Со слов больной данному состоянию предшествовал стрессовая ситуация дома. Больная обратилась в приёмное отделение клиник СГМУ и была госпитализирована в плановом порядке в отделение факультетской терапии 3.09.2001 года.
анамнез жизни больного
Родилась в 1959 году в д. Поддум Томской области третьим ребёнком. Роды происходили в срок, до 1 года находилась на естественном вскармливании.В детстве, в возрасте 10 лет перенесла корь. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, в 1966 году, возрасте 7 лет пошла в школу. В 1968 году переехали на постоянное место жительства в г. Томск. В 1976 году, в возрасте 17 лет закончила школу, поступила на дневное отделение кулинарного техникума, который окончила 1978 году, после окончания техникума работала бухгалтером в НИИПП. С 1995 года работает в ЗАО “Коммунремстрой ”. Менструации с 13 лет, установились сразу, ( по 7 дней, цикл 28 дней), обильные, болезненные, половая жизнь с 19 лет, состоит в браке, имела 5 беременностей, 2 из которых закончились родами, 2 –мед. абортом, 1 – выкидышем. Живёт в благоустроенной квартире с мужем и двумя детьми. Считает материально жилищные условия удовлетворительными. Питание нерегулярное, достаточное, горячая пища 2 раза в день, домашний стол, в столовой. Со слов больной алкоголь употребляет редко, один раз в месяц. Употребление наркотических веществ отрицает. Трудовую деятельность начала с 19 лет. Работа всегда связана с нервным напряжением. Рабочий день длится 8часов с перерывом на обед 1 час, работа в закрытом помещении, искусственное освещение рабочего помещения Сифилис, туберкулез, болезни обмена, психические, нервные болезни, венерические заболевания отрицает
Семейный анамнез.
Отец умер в 44 года от острого нарушения мозгового кровообращения в 2000 году в возрасте 69 лет, Мать жива, возраст 70 лет, у матери – сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Бабушки и дедушки со стороны матери и отца умерли по старости. Наличие у родственников онкозаболеваний, туберкулёза, венерических заболеваний, сахарного диабета, нервно-психических заболеваний – отрицает. Муж и дети здоровы.
данные объективного исследования
Общий осмотр
рост 170 см вес 56 кг
Тип телосложения нормостеническое Состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Нарушение осанки и походки не отмечается. Лицо не выражает болезненных проявлений.
Кожа: кожные покровы обычного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен. При пальпации кожа сухая температура нормальная. Подкожная клетчатка: умеренно выраженная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка –2 сантиметра), отёков нет
Видимые слизистые оболочки: слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, высыпания, изъязвления отсутствуют. Десна бледно розовой окраски не кровоточат, кариозные зубы отсутствуют, миндалины не увеличены. Влажный язык, обложен белым налётом.
Волосы: Оволосенение по женскому типу, волосы тёмные сухие. Лимфатические узлы: не пальпируются.
Щитовидная железа: не увеличена, при пальпации безболезненна. Форма шеи обычная, без видимой деформации.
Развитие скелета: при исследовании костей черепа деформации не отмечается. Грудная клетка: Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол 900, правая и левая половины симметричны. Межреберные промежутки не расширены, над- и подключичные пространства умеренно выражены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Позвоночник: деформации, а также болезненности при пальпации и покалачивании не отмечается. Суставы симметричные (плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, коленные, голеностопные) обычной конфигурации, безболезненны при пальпации. Кожа над суставами не изменена, температура нормальная. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
Ногти: Ногти обычной формы и цвета, гладкие, прозрачные, без расслоений.
Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, при пальпации мышцы безболезненны, участков гипертрофии и атрофии нет. Тонус мышц нормальный, мышечная сила удовлетворительная.
Тип конституции по Черноруцскому нормостеническое (формула ПИНЬЕ
Объективные исследования по органам:
Осмотр верхних дыхательных путей: проходимость носовых путей свободная. Выделения из носовых путей не наблюдается. Дыхание в гортани не затруднено, при осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.
Осмотр грудной клетки: При дыхании движения грудной клетки равномерные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание без участия вспомогательных мышц ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Окружность при спокойном дыхании: 87 см,
на вдохе 90 см на выдохе 85 см
Пальпация грудной клетки: болевые точки отсутствуют, грудная клетка резистентна, Голосовое дрожание над передними, задними и боковыми отделами лёгких в симметричных участках одинаковое, не изменено.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над передними, задними и боковыми отделами лёгких определяется ясный легочный звук (громкий, низкий, продолжительный). Гамма звучности над передними, задними и боковыми отделами лёгких сохранена.
Топографическая перкуссия
правое легкое левое легкое
высота стояния верхушек
спереди
сзади
(на уровне остистого отростка VII шейного позвонка) 4,5 см
4 см 4,5 см
4 см
ширина полей Кренига 6 см 5,5 см
нижние границы по линиям
парастернальная V межреберье -
срединноключичная VI ребро -
передняя аксиллярная VII ребро VII ребро
средняя аксиллярная VIII ребро VIII ребро
задняя аксиллярная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная на уровне остистого отростка XI гр. позв.
подвижность нижнего края лёгкого стоя (по средней линии): аксиллярной
на вдохе
6 см на выдохе
6 см
Аускультация лёгких: выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких. Симтом Питре
Осмотр сердечной области: При осмотре деформаций в прекардиальной области нет. Видимая пульсация верхушечного толчка не отмечается. Толчок правого желудочка не определяется. Пульсации в яремной ямке и области эпигастрии не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии не выявлено.
Пальпация сердечной области: при пальпации болезненности кардиальной области не определяется. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье кнутри на 1,5 см от левой срединноключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, ширина 1 см, несильный.
Перкуссия сердца:
границы сердца относительной тупости абсолютной тупости
правая в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье по левому краю грудины
верхняя на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне IV ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины
левая в V межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии -
Длинник сердца: см
Поперечник сердца: см
Ширина сосудистого пучка: 6 см
Конфигурация сердца:
Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, шумов не выявлено
Сосудистая система: при осмотре аортальной области выпячиваний и пульсации не обнаружено. Симптомы Оливер-Кордарелли, Сиротинина-Куковерова отрицательные. При осмотре пульсация подключичных, бедренных артерий отсутствует. Отмечается слабая пульсация сонных артерий. При аускультации артерии патологических изменений нет. При осмотре и пальпации периферические артерии не изменены – не извитые, мягкие с эластичными тонкими стенками. При пальпации лучевой артерии пульс одинаковый на обеих руках; ритмичный; хорошего наполнения; удовлетворительного напряжения; сосудистая стенка эластична; нормальной величины и формы; частота 78 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление: 110/70 мм рт ст
Вены: На шее венная пульсация отрицательная. Ундуляция вен отсутствует, изменений венозной сети не выявлено.
Желудочно-кишечный тракт
Полость рта (язык, зубы, миндалины): Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая, блестящая. Язык обычной формы и величины, влажный, обложен белым налетом. Слизистая зева розовой окраски, влажная. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов. Зубы не шатаются, кариеса нет.
7654321 1234567
87654321 1234568
Живот: живот округлой формы, симметричный с обеих сторон, Венозная сеть, перистальтика, объемных образования не просматриваются При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Желудок: видимой перистальтики не определяется. Методом перкуссии, методом аускультофрикции нижняя граница желудка определяется выше уровня пупка на 3 см.
Кишечник: при исследовании слепой, сигмовидной, поперечно-ободочной кишки с помощью скользящей, методической пальпации болезненность изменение формы не выявлено. Болевые точки: Боаса, Опенховского, Мак Берни отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точки Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Задний проход: Кровотечение, наружные геморроидальные узлы, опухоли, трещины отсутствуют.
Печень: Видимых выпячиваний в области правого подреберья нет Нижний край печени не выходит из под реберной дуги. Границы печени по Курлову 10 х 9х 7,5(см). При пальпации край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Мюсси отрицательный. Симптом Ортнера положительный.
Селезенка: не пальпируется, длинник – 14 см, поперечник - 7 см
Почки: не пальпируются. Симптом Пастернацского отрицательный.
Мочевой пузырь: перкуторно не выступает над лунным расчленением, не пальпируется.
Нервная система: Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки реагируют на свет.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
общий анализ крови
дата 4.09.2001 Норма
гемоглобин, г/л 122 м 140-165
эритроциты,1012 /л 4,27 4,3 – 5,3
цветовой показатель 0,8 0,9
СОЭ, мм/час 7 4- 15
лейкоциты, 109/л 9,4 4 -9
сегментоядерные, % 67 43 – 65
лимфоциты, % 25 27 – 45
моноциты, % 7 4 - 9
эозинофилы, % 1 1 - 5
Заключение: Гипохромная анемия.
Биохимическое обследование больного от
Наименование Результат Норма
Белок общий 75,9 г/л
Билирубин общий
Билирубин прямой 14,3 8,5-20,5 мкмоль/л
0,9 – 4,3 мкмоль/л
отрицательн Трансаминазы: АЛТ 0,14 до 40 ед
АСТ 0,2 до 36 ед
Сахар 4,5 3,3-5,5 ммоль/л
С – реактивный белок отрицательн отрицательн
Щелочная фосфатаза 215 Заключение: Патологии не выявлено
общий анализ мочи
дата  4.09.2001 Норма
цвет, с/ж с/ж,
прозрачность прозрачная прозрачная
белок отрицат Следы
эпителий плоский, единичный Нет
лейкоциты 1-2 0 – 1
Эритроциты 5-7 свежие Заключение:
Капрограмма от 11.09.2001
Показатель Результат Норма
Консистенция оформленный оформленный
Мышечные волокна + отсутствуют
Нейтральные жиры + отсутствуют
Жирные кислоты + отсутствуют
Растительная клетчатка ++ в разных количествах
Лейкоциты 3 – 4 в поле зрения единичные
Заключение: Признаки недостаточного переваривания белков
( мышечные волокна +), уменьшения поступления в кишечник желчи (нейтральные жиры+, жирные кислоты+), нарушения секреции поджелудочной железы (мышечные волокна +, нейтральные жиры+, жирные кислоты+).
Дуоденальное зондирование от 7.09
Порция “А”1 длительность 5 мин, количество 5мл, желчь оливкового цвета, прозрачная
Порция “А”2 длительность 6 мин, количество 10 мл
Порция “В” количество 45 мл, длительность 25 мин тёмно-оливкового цвета, хлопья +, лейкоциты 2-3, плоский эпителий ++, слизь ++.
Порция “С” количество 25 мл, длительность 20 мин желчь оливкового цвета, мутная, слизь+++, лейкоциты 4 – 6, плоский эпителий незначительный, детрит
Заключение: Признаки хронического холангиохолецистита (хлопья+, плоский эпителий++, слизь++ в порции “В”; помутнение, слизь+++, лейкоциты 4 – 6, детрит, в порции “С”)

Похожие материалы:

История болезни: Хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу

История болезни: Хронический аллергический риносинусит отечная стадия, инфекционно-аллергическая форма в фазе обострения

История болезни: Хронический пиелонефрит слева в фазе обострения. УГН слева. Очаговые изменения паренхимы правой почки неясного происхождения

История болезни: Хронический аллергический ринит, отёчной стадии, в фазе обострения

История болезни: Хронический калькулезный холецистит в фазе обострения