История болезни: Хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Паразитология >> Хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу

История болезни: Хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу. Хронический экссудативный гастрит. Хронический поверхностный дуоденит.
Сопутствующие заболевания: Лямблиоз. Вторичная энцефалопатия на фоне цереброваскулярной недостаточности. Вегетососудистая дистония по нормотоническому типу, фаза ремиссии.

Дата добавления на сайт: 13 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу':

Паспортная часть
Ф.И.О: **************************
Дата рождения: 07.1992г.
Место жительства: г. Томск
Национальность: русский
Мать:38 лет, временно не работает
Отец: с семьей не живет
Дата поступления: 21.04.2005г.
Дата выписки: 03.05.2005г.
Госпитализация: направлен участковым педиатром в
плановом порядке в дневной стационар
Диагноз при поступлении: хронический гастродуоденит, фаза
обострения. Паразитоз?
Клинический диагноз:
основное заболевание: хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу. Хронический экссудативный гастрит. Хронический поверхностный дуоденит.
сопутствующие заболевания: Лямблиоз. Вторичная энцефалопатия на фоне цереброваскулярной недостаточности. Вегетососудистая дистония по нормотоническому типу, фаза ремиссии.
Ребенок посещает 6 класс средней общеобразовательной школы. На «Д» учете не состоит.

Анамнез
Жалобы
Жалобы при поступлении:
боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после приема обильной и жирной пищи. Боли длятся в течение нескольких часов, иррадиируют в левое подреберье. Для купирования болей пациент самостоятельно принимал но-шпу, алмагель и смекту, боль уменьшалась на 40 минут, затем усиливалась вновь.
постоянная тошнота, изжога, отрыжка воздухом, горечь во рту
троекратная рвота в течении 3 дней съеденной пищей. Рвота облегчения и уменьшения болей не приносила.
головные боли в височной области, переходящие в область затылка. Боли возникают после физической нагрузки и стрессов и проходят самостоятельно в покое примерно через час.
Жалобы на момент обследования:
боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после приема обильной и жирной пищи. Боли длятся в течение нескольких часов, иррадиируют в левое подреберье. Боли возникают также ночью или через несколько часов после приема пищи.
изжога, отрыжка воздухом после приема пищи
диарея в течение последних 3 дней
в течение года регулярные запоры по 3-4 дня
тянущие боли в правом подреберье, возникающие после повышенной физической нагрузки и самостоятельно проходящие в покое через 1 час.
снижение аппетита в последний месяц
головные боли в височной области, переходящие в область затылка. Боли возникают после физической нагрузки и стрессов и проходят самостоятельно в покое примерно через час.
приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, нарушением координации и зрения. Приступы головокружения возникают спонтанно вне зависимости от положения тела и нагрузки. При поворотах головы головокружение не усиливается. Со слов пациента, при приступах головокружения у него имелось несколько эпизодов потери сознания, по поводу которых к врачу он не обращался.
колющие боли в области сердца с иррадиацией в правую руку, возникающие при волнении, переутомлении, физической нагрузке, продолжительностью до 1 часа. Боль усиливается при поворотах и сгибании туловища, уменьшается в покое в положении лежа.
онемение кончиков пальцев на руках по утрам, которое постепенно проходит в течение 30-60 минут.
боли в нижнегрудном и шейном отделе позвоночника, возникающие при физической нагрузке. Боль усиливается при поворотах туловища и проходит самостоятельно в покое.
повышенная жажда, в течение дня выпивает до 3 литров жидкости
отеки на лице, возникающие после приема большого количества жидкости. Отеки отмечает по утрам, самостоятельно проходят в течение дня.
плохой сон
Анамнез развития заболевания.
Со слов пациента, указанные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка) отмечает в течение последних 2 лет. Речную рыбу употреблял многократно. В последний год в связи с разводом родителей пациент отмечает усиление болей в эпигастральной области. Данное заболевание началось остро 17 апреля 2005г. После обильного приема пищи возникли сильные боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой, изжогой, слабостью. Однократная рвота не принесла облегчения. В течение 3 дней ребенок находился дома, указанные жалобы не уменьшались. Рвота возникала еще 2 раза. Для облегчения болей принимал смекту, но-шпу. Данные лекарственные препараты помогали только на 30-40 минут, затем боли снова усиливались. 20 апреля пациент обратился к участковому педиатру и был направлен в дневной стационар с диагнозом: хронический гастродуоденит, фаза обострения. Паразитоз?
Анамнез жизни
**************************** родился 29 июля 1992 года ребенком от 3 беременности, вторых срочных родов, в полной семье. Масса при рождении 3270гр, рост 54см. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал, все прививки проставлены соответственно календарю. В возрасте 4,5 месяцев был поставлен на «Д» учет у невролога с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза». Синдром двусторонней пирамидной недостаточности». Снят с «Д» учета в возрасте 1 года. В 2001г. переболел ветряной оспой. В 2004г. получил сотрясение мозга, находился в стационаре в течение 8 дней.
Обучается в средней общеобразовательной школе в 6 классе, успеваемость низкая. Занимается спортом. Курил с 10 лет в течение 3 лет (по 1 сигарете в 2-3 дня), в течение последнего года не курит. Занимается спортом (футбол).
Семейный анамнез
О заболеваниях бабушек и дедушек отцовской линии не знает. По материнской линии бабушка страдала сахарным диабетом, дедушка переболел клещевым энцефалитом. Старший брат здоров. У матери - цирроз печени? У отца - 2 язвы желудка, остеохондроз. О наличии у близких родственников случаев сифилиса, туберкулеза, нервных, психических, обменных и других наследственных болезней не знает.
Аллергологический анамнез
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: нормостенический
Положение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 148,5см.
Вес: 34кг.
Кожа, слизистые оболочки:
Кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, расчесов нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка нет. Склеры субэктеричны.
Подкожно-жировой слой: слабо выражен, распределен равномерно. Признаков отеков нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, неувеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка нормостенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 градусов. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 16\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см. (второй метод).
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalis V межреберье ------------------
l.medioclavicularis VI ребро ------------------
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularis на l.mediaclavicularis
Ширина сосудистого пучка составляет 6см.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм. На верхушке сердца - слабый систолический шум.
Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, твердый, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 78 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр:
Слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Скопление жидкости и газов не определяется.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы Менделя, Мюсси, Мерфи положительны. Симптомы Мейо-Робсона, Кача, Гротта отрицательны, пальпация в зонах Шофара и Губергрица безболезненна.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalis
Размеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 11см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 8см.
Селезенка:
Пальпаторно селезенка не определяется.
Длинник = 10см
Поперечник = 8см
Мочевыделительная система
Область поясницы не изменена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обоих сторон. Пальпаторно почки не определяются, что соответствует норме. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное.
Нервная система
Больной активен, полностью ориентирован во времени и пространстве, отношение доброжелательное. При исследовании определяется горизонтальный мелкоразмашистый нистагм и неустойчивость в позе Ромберга.
Оценка физического развития
Вес 34,0 кг (должный вес 40 кг), коридор №3 - величины ниже среднего
Рост 148,5 см (должный рост 150 см), коридор №3 - величины ниже среднего
Индекс Кеттле = масса тела, кг = 34,0 = 15,52 коридор №3 - величины ниже
( рост, м )² (1,48)² среднего

Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (от 21.04.2005г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Нейтрофилы п/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 131
4,0
0,98
6,2
2
37
0
4
52
7 130 – 167
4,28 – 5,30
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
1 - 10
47 – 72
0-6
0-5
19 – 37
3 – 11
Заключение: лимфоцитоз.
Общий анализ мочи (от 22.04.2005г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Глюкоза
Амилаза
Микроскопия осадка
Соли оксалата
Слизь светло-желтый
прозрачная
1010
отрицательный
отрицательный
отрицательный
единичные клетки эпителия и лейкоциты в полях зрения
+
+
Заключение: анализ мочи без особенностей.
Биохимический анализ крови (от 21.04.2005г.)
Показатель Полученные данные Норма
Глюкоза, ммоль\л
α-амилаза сыворотки, ед
Общий белок г\л
Общий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
АСАТ мккат\л
АЛАТ мккат\л
Тимоловая проба, ед
4,5
239
67,4
14,9
3,3
26
23
1,6 3,5-5,5
до 220
65-85
8,55 – 20,05
отрицателен
до 35,0
до 35,0
0-4
Заключение: повышение уровня прямого билирубина, амилазы.
Анализ кала на яйца гельминтов (от 22.04.2005г.)
Заключение: яйца гельминтов не обнаружены
Данные инструментальных исследований
ЭГДС (от 21.04.2005г.)
Заключение: экссудативный гастрит, умеренный поверхностный дуоденит.
R-грамма кистей рук (от 21.04.2005г.)
Заключение: костный возраст на 10-12 лет. Проводится для оценки костного возраста, т.к. масса и рост ребенка отстают от нормальных возрастных величин.
УЗИ органов брюшной полости (от 21.04.2005г.)
Заключение: признаки диффузных изменений паренхимы печени. Метеоризм. Косвенные признаки ДЖВП.
РЭГ (от 29.04.2005г.)
Заключение: снижение кровенаполнения в вертебробазилярном бассейне с 2 сторон. Венозный отток затруднен в бассейне каротид и вертебробазилярном бассейне. Периферическое сосудистое сопротивление повышено в бассейне каротид (легкой степени). Повышен тонус артерий среднего калибра в вертебробазилярном бассейне.
ЭКГ (от 21.04.2005г.)
Заключение: ритм синусовый. Синусовая дыхательная аритмия 67-86 уд\мин. Вертикальное положение ЭОС. Признаков гипертрофии нет.
ЭЭГ (от 29.04.2005г.)
Заключение: Очаговой активности нет. Общемозговая активность выражена. Эпиактивности нет. Признаки дисфункции подкорковых структур.
Дуоденальное зондирование (от 26.04.2005г.)
Порция А: поступила через 10 минут, объем 58 мл. Цвет желтый, прозрачная, слизь ++, соли ++, яйца описторхов, лямблии.
Порция А2: стимуляция сорбитом, MgSO4. Объем 4 мл, цвет светло-желтый, прозрачный, слизь +, соли ++.
Порция В: Объем 12 мл, цвет оливковый, прозрачная, слизь ++, соли ++, лямблии, яйца описторхов.
Заключение: лямблиоз, описторхоз. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу.
Консультации узких специалистов
Консультация невролога (от 03.05.2005г.)
Заключение: вторичная энцефалопатия на фоне хронической цереброваскулярной недостаточности. Назначено лечение: пикамилон, никошпан, витамины В1, В12.
Обоснование клинического диагноза
Основное заболевание: хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу. Хронический экссудативный гастрит. Хронический поверхностный дуоденит. Диагноз ставится на основании:
Жалоб пациента:
боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после приема обильной и жирной пищи. Боли длятся в течение нескольких часов, иррадиируют в левое подреберье. Боли возникают также ночью или через несколько часов после приема пищи.
изжога, отрыжка воздухом после приема пищи
тянущие боли в правом подреберье, возникающие после повышенной физической нагрузки и самостоятельно проходящие в покое через 1 час.
снижение аппетита в последний месяц
плохой сон
Данных анамнеза:
Со слов пациента, указанные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка) отмечает в течение последних 2 лет. В последний год в связи с разводом родителей пациент отмечает усиление болей в эпигастральной области. Данное заболевание началось остро 17 апреля 2005г. После обильного приема пищи возникли сильные боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой, изжогой, слабостью. Однократная рвота не принесла облегчения. В течение 3 дней ребенок находился дома, указанные жалобы не уменьшались. Рвота возникала еще 2 раза. Для облегчения болей принимал смекту, но-шпу. Данные лекарственные препараты помогали только на 30-40 минут, затем боли снова усиливались. 20 апреля пациент обратился к участковому педиатру и был направлен в дневной стационар с диагнозом: хронический гастродуоденит, фаза обострения. Паразитоз?
Данных объективного обследования:
субэктеричность склер
при поверхностной пальпации живот слабо болезненен в эпигастральной области
положительные симптомы Менделя, Мюсси, Мерфи
Данных лабораторных и параклинических обследований:
лимфоцитоз в общем анализе крови
повышение уровня прямого билирубина в биохимическом анализе крови
данные ЭГДС:...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: