Лекция: ПРЕДМЕТ ПАТОЛОГИИ И ПАТОФИЗИОЛОГИИ. ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О БОЛЕЗНИ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ – это фундаментальная медицинская наука и учебная дисциплина, изучающая закономерности возникновения, развития и исхода болезней.
Дата добавления на сайт: 02 августа 2024
Лекция № 1
Предмет патологии и патофизиологии. Общее учение о болезни.
Предмет и задачи патологии.
Патофизиология – это фундаментальная медицинская наука и учебная дисциплина, изучающая закономерности возникновения, развития и исхода болезней.
Дословно в переводе с греческого термин патофизиология означает «наука (logos) о природе (physis) болезней (pathos)».
Основоположник отечественной патофизиологии как самостоятельной дисциплины Пашутин В.В. считал, что патофизиология есть философия медицины.
Патофизиология изучает причины и условия возникновения болезней (этиология), механизмы их развития (патогенез) и выздоровления (саногенез).
Составные части патофизиологии:
Общая патофизиология
нозологию (общее учение о болезни);
общую этиологию;
общий патогенез заболеваний;
типовые патологические процессы.
Частная патофизиология органов и систем.
Клиническая патофизиология – прикладная дисциплина, занимающаяся использованием патофизиологических закономерностей в клинических условиях для интерпретации данных лабораторных и инструментальных исследований. Эта дисциплина является теоретической основой для функциональной, лабораторной, ультразвуковой и других видов диагностики.
Патология – раздел медицины, изучающий природу и причины болезней, а также вызываемые ими структурные и функциональные изменения. Таким образом патология (или общая патология) объединяет патофизиологию и патанатомию, являясь фундаментом медицины.
Академика РАМН Саркисов Д.С. писал в своих «Очерках общей патологии»: «Общая патология – алгебра медицины, ее философия…».
Исторически так сложилось, что исследовательским полем общей патологии являются преимущественно изменения морфологического субстрата, лежащего в основе патологических процессов (поэтому в общую патологию входит патологическая анатомия). Патофизиология же главное внимание уделяет изучению механизмов нарушений различных функций организма, органов и систем с использованием морфологических, биохимических, биофизических и других методов исследования. Патофизиология изучает также механизмы компенсации и восстановления нарушенных функций и механизмы выздоровления.
Термин патология, кроме того, часто употребляется как противоположность нормы, для обозначения нарушений жизнедеятельности. В данном смысле термин «патологический» переводится как «болезненный».
Понятие здоровья и болезни. Норма и патология. Патологические реакции, процессы, состояния. Симптом и синдром. Принципы классификации болезней.
Норма (по определению словаря Ожегова) – это стандарт, типичный вариант, идеальный образец.
Фактически в медицине существует три подхода к понятию «норма».
Среднестатистическая норма – средние величины показателей состояния организма, полученные при статистической обработке (при этом «что происходит со всеми, и опасно для всех»).
Индивидуальная норма (хотя, по словам Уиллиамса Т., «каждый человек – отклонение от нормы»).
Оптимальная норма – величина параметров, при которых заболеваемость и смертность минимальны.
Анализ понятия болезни не возможен без осмысления понятия «здоровье».
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1946 году в своем уставе записала, что \"… здоровье следует понимать как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней или физических дефектов\".
Многие ученые усомнились в таком понимании. По их мнению, такое определение здоровья не совсем отвечает современным потребностям общества и нуждается в изменении.
Баевский Р.М. (1979) считает, что здоровье является контрольным специфическим состоянием человеческого организма, обеспечивающим достижение им своего функционального оптимума. Этот оптимум определяется соответствующими внутренними и внешними условиями и отражает двойственную - биологическую и социальную - природу человека, а проще … под здоровьем следует понимать возможность организма человека адаптироваться к изменениям окружающей среды, взаимодействуя с ней свободно, на основе биохимической, психологической и социальной сущности человека.
По мнению Царфис П.Г. (1987) здоровье можно определить и как состояние организма, при котором все его функции проявления жизнедеятельности находятся в гармоническом и динамическом взаимодействии с окружающей средой.
В свою очередь В.П. Петленко (1996) отмечает, что здоровье - это состояние равновесия (баланс) между адаптационными возможностями (потенциал здоровья) организма и условиями среды, постоянно меняющимися.
В.А. Лищук и Е.В. Мосткова (1997) под здоровьем понимают как способность к самосохранению и саморазвитию. Чтобы понять, почувствовать и принять эту суть здоровья надо использовать интуицию, экзотерику и здравый смысл или … здоровье - это способность находиться в гармонии с самими собой, с естественной и искусственной средой обитания, состоящей ныне в основном из Вам подобных, но и бесконечно от вас отличающихся субъектов - людей особенно их объединений.
Известные специалисты по валеологии Г.Л. Апанасенко и Л.А. Попова (1998) предлагают свою версию определения: здоровье - величайшая социальная ценность и является очень сложной категорией, представляя собой результат взаимодействия индивида и окружающей среды. Это гармония, внутрисистемный порядок, обеспечивающий такой уровень энергетического потенциала, который позволяет человеку хорошо чувствовать себя и оптимально выполнять биологические и социальные функции.
В 1984 году рабочая группа ВОЗ, обсуждая \"Концепции и принципы обеспечения здоровья\", составила новое определение: здоровье - это степень способности индивида или группы, с одной стороны, изменяться или кооперироваться со средой - с другой. Здоровье поэтому рассматривается как ресурс каждодневной жизни, а не цель жизни.
Таким образом,
Здоровье и болезнь – две противоположные стороны одного явления - жизни, не исключают друг друга.
Здоровье можно оценить только комплексно:
по отсутствию болезней,
по соответствию норме,
по успешности приспособления,
по субъективной удовлетворенности своим состоянием и качеством жизни.
В связи с этим была предложена «Трехмерная модель здоровья»: по оси абсцисс - «количество жизни» или «жизнеспособность», по оси ординат - «качество жизни», глубинная ось - «свобода поведения».
В этой модели здоровье – это способность к достижению максимальной продолжительности жизни при адекватном качестве жизни и оптимальном числе степеней свободы поведения.
Болезнь – это особый вид страдания, вызванный повреждением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции и адаптации, и снижением трудоспособности (ВОЗ).
Существует еще целый ряд определений данного понятия.
Болезнь - стесненная в своей свободе жизнь (К. Маркс).
Можно выделить наиболее важные черты современного пониманиятермина «болезнь»:
болезнь - качественно новый жизненный процесс, (критика Вирхова - гетеротопия, гетерохрония, гетерометрия);
болезнь - общая реакция организма на действие болезнетворного агента (Альперин Д.Е.) или чрезвычайного раздражителя (Павленко С.М.);
болезнь - сочетание разрушительного («полом») и защитного («меры против болезни» по Павлову И.П., «стресс» и болезни адаптации Г. Селье);
болезнь - снижение адаптивных возможностей.
Патологическая реакция – кратковременная неадекватная реакция организма на воздействие раздражителя (например, гипергликемия при приеме сахара у больного сахарным диабетом, бронхоспазм при вдыхании холодного воздуха у больного холодовой формой бронхиальной астмы).
Патологический процесс – закономерная последовательность общих и местных, патологических и защитно-приспособительных реакций, возникающих в организме в ответ на действие болезнетворного агента (или закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора) и включающая нарушения жизненных процессов и защитных реакций.
Один и тот же патологический процесс может вызываться различными факторами (например, опухоль – облучением, курением; язва – стрессовым фактором, бактерией Helicobacter Pylory).
Патологический процесс – не всегда болезнь (например, фурункул – патологический процесс, а фурункулез – болезнь, как общая реакция организма и качественно новый жизненный процесс).
Типовой патологический процесс – это такая закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора, включающая нарушения жизненных процессов и защитных реакций, которая всегда развивается по одним закономерностям независимо от особенностей, причин, вида, локализации.
К типовым патологическим процессам относятся: воспаление, лихорадка, опухоль, тромбоз, аллергия и т. п. Например, воспаление при пневмонии и дерматите.
Патологическое состояние - вялотекущий патологический процесс, стойкое отклонение от нормы, имеющее отрицательное биологическое значение.
Например, язва желудка (патологический процесс) может закончиться рубцом и сужением привратника (патологическое состояние).
Признаками (критериями) болезни являются жалобы, анамнез, данные объективного обследования, данные инструментальных методов (в частности снижение адаптивных возможностей при помощи функциональных проб).
Симптом – какой-либо признак, проявление болезни.
Синдром – устойчивая совокупность признаков (симптомов) болезни, объединенных общим патогенезом (например, нефротический синдром: дизурия, протеинурия, гематурия, гипопротеинэмия, отеки).
Патогномоничный симптом – признак, характерный только для одного заболевания, наличие которого позволяет однозначно судить о диагнозе (например, раннее просыпание при неврозе, гипергликемия при сахарном диабете).
Семиотика – наука о признаках болезней.
Принципы классификации болезней
Этиологическая (инфекционные, неинфекционные, наследственные, травмы, отравления...).
Патогенетическая (аллергические, воспалительные, опухолевые).
По органам или системам (болезни сердца и сосудов, нервные).
По возрасту и полу (детские, геронтология, женские).
Отдельно соматические, психические и психосоматические.
Этиология заболевания, как результат взаимодействия внешних и внутренних причин и условий возникновения болезней.
Этиология - («actia» - причина, греч.) учение о причинах и условиях возникновения болезней.
В этиологии существуют два противоположных направления: монокаузализм (одна причина) и поликаузализм (у одной болезни может быть множество причин). Главенствует в настоящее время монокаузализм. Считается, что представления о множественности причин заболевания связаны с неизученностью их этиологии (гипертоническая болезнь, атеросклероз). В случае, если очевидно наличие множественных причинных факторов, например, рак кожи может быть вызван ультрафиолетовым облучением, термическим фактором и химическим канцерогеном, считается, что все же у каждого конкретного заболевания (субъекта) причина одна.
Условия возникновенния болезней бывают внешние (факторы среды) и внутренние (генетическая программа, возраст, особенности метаболизма и др.). На этой основе возникла теория факторов риска неинфекционных заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, инсульт, кариес). Ее назначение – профилактика заболеваний.
Факторы риска заболеваний. Роль конституции в возникновении болезней. Виды фармакотерапии. Ятрогенные заболевания.
Классификация факторов риска:
По принадлежности:
Социально-производственные (материальное обеспечение, социальный дискомфорт, шум, вибрация, физическое и психическое перенапряжение, монотонность и однообразность выполняемых операций, запыленность, микроклимат рабочих помещений, ночные смены и т.д.).
Семейно-бытовые (жилищные условия, межличностные взаимоотношения в семье, религиозно-воспитательные и санитарно-гигиенические критерии, вредные привычки, нарушения режима отдыха, особенности питания и т.д.).
Экологические (загрязнение окружающей среды, радиоактивный фон, метеорологические и геомагнитные воздействия).
По механизму действия:
Неврогенные.
Алиментарные.
Инфекционно-токсические.
Аллергические.
Существует несколько вариантов классификаций конституций человека:
| Гиппократ | Сильная и слабая. Сухая и влажная. Вялая и упругая. (холерик, сангвиник, флегматик, меланхолик) |
| Сиго | Дыхательный (респираторный) тип. Пищеварительный (дигестивный) тип. Мышечный тип. Мозговой (церебральный) тип. |
| Кречмер | Астетический (дыхательный по Сиго) тип - раздражительный, замкнутый, шизоидный тип, шизофрения. Пикнический (пищеварительный по Сиго) тип - избыточный вес, циклоидный тип, маниакально-депрессивный психоз. Атлетический (мышечный по Сиго) тип. |
| Черноруцкий | Астеники - низкое АД и моторика, язвенная болезнь, колит, снижение функции надпочечников, туберкулез. Гиперстеники - высокая сердечно-сосудистая заболеваемость (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь), высокий холестерин, сахарный диабет, желчно-каменная болезнь. Нормостеники. |
| Эпингер, Гесс | Ваготоники. Симпатотоники. |
| Богомолец | Астенический (тонкая, нежная соединительная ткань). Фиброзный (преобладание волокнистой соединительной ткани). Пастозный (преобладание волокнистой соединительной ткани). Липоматозный (жир). |
Тактика фармакотерапии может быть нескольких видов:
Этиотропная – направлена на причину и условия формирования заболевания.
Симптоматическая – направлена на устранение симптомов заболевания.
Иногда даже симптоматическая терапия может спасти больного, например, разрывая порочный круг в патогенезе заболевания. Так, атеросклеротическое сужение коронарных сосудов может спровоцировать при физической нагрузке приступ стенокардии. Но возникающая при этом боль за счет выброса адреналина ещё более усилит потребность миокарда в кислороде (положительное инотропное действие адреналина), что может усугубить картину заболевания и привести к инфаркту (некрозу) миокарда. Поэтому даже такая симптоматическая терапия как обезболивающая поможет разорвать этот порочный круг в патогенезе ишемической болезни сердца.
Патогенетическая – наиболее важная часть терапии. Например, при гриппе основной группой препаратов будут противовоспалительные лекарства различных групп, поскольку в основе гриппа лежит воспаление.
Фармакотерапия, как и вообще любое врачебное вмешательство, может быть радикальной, т. е. способной привести к полному выздоровлению, либо паллиативной, т. е. временно помогающей, улучшающей состояние больного, но не обрывающей патологический процесс или заболевание.
Фармакотерапия обусловливает значительную часть ятрогенных заболеваний (от греческого \"ятрос\" – врач), т. е. заболеваний, вызванных врачом. Часть из них обусловлена ошибочными действиями врача (например, длительная терапия глюкокортикоидами вызывает по механизму обратной связи снижение деятельности собственных надпочечников, поэтому чересчур резкая отмена терапии “аптечными “ глюкокортикоидами может сопровождаться болезненными симптомами, связанными с дефицитом собственных, эндогенных глюкокортикоидов).
Однако, многие ятрогенные заболевания иногда вынужденны, неизбежны (например, противоопухолевая фармакотерапия обычно резко ослабляет иммунитет, и у пациента в итоге часто присоединяется вирусная или бактериальная инфекция). Такие явления называются побочным действием лекарств.
Патогенез заболевания. Первичное и основное звенья, порочные круги. Стадии болезни и ее исходы. Выздоровление и его механизмы.
Патогенез - учение о механизмах развития болезни, происхождении симптомов и синдромов.
В патогенезе всегда стараются установить первичное и основное звенья патогенеза.
Первичное звено – те начальные изменения, повреждения, которые вызываются причинным (этиологическим) фактором и с которых, собственно, начинается заболевание (например, альтерация при воспалении).
Основное звено – те изменения, которые являются определяющими в возникновении большинства признаков (симптомов) заболевания, и на которые прежде всего должна быть направлена фармакотерапия. При ликвидации основного звена патогенеза прерывается патологический процесс.
Первичное звено иногда может быть одновременно и основным.
Порочный круг (сirculus vitiosus) - особый вид причино-следственных отношений в патогенезе, усугубляющий течение заболевания (когда причина и следствие меняются местами). Т.е. патологическое нарушение само становится причиной, вызывающей это нарушение.
Например, травматический шок сопровождается болью, которая вызывает торможение ЦНС, в том числе угнетение сосудодвигательного центра, следствием чего будет снижение АД. В результате этого нарушается снабжение ткмней кислородом (гипоксия) и еще большее угнетение центров в ЦНС и далее - прогрессирование снижения АД.
Стадии развития заболевания
Латентный (инкубационный, скрытым) период – период времени от момента заражения (при инфекционных заболеваниях) до первых клинических проявлений болезни.
В последнее время выделяют предболезнь – как переход от здоровья к болезни. Другой вариант - донозологическое состояние.
Продромальный (начальный) период – это время с момента появления первых признаков болезни до ее разгара. Как правило, нет характерных признаков, присущих для конкретного заболевания. Преобладают общие симптомы болезни (повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, снижение работоспособности и др.).
Период выраженных проявлений – период, когда появляются характерные для данной болезни признаки.
Период выздоровления (реконвалесценции) начинается с момента уменьшения выраженности проявлений заболевания. Длительность периода зависит от многих факторов: тяжести перенесенного заболевания, сопутствующих заболеваний, особенностей организма, а также от качества проведенного лечения и объема выполненных реабилитационных мероприятий.
Исходы – выздоровление (полное и неполное), хронизация и смерть.
Выздоровление – благоприятный исход. Бывает полное (например, полное восстановление функции после травмы почки) и неполное (например, единственная почка).
Хронизация – неблагоприятный исход. Хронические заболевания протекают длительно с периодическими ремиссиями и рецидивами.
Рецидив - новое проявление болезни после кажущегося или неполного выздоровления (например, малярия, воспаление легких, колит, пульпит – болезни с рецидивирующим течением).
Ремиссия – временное улучшение состояния при хронических заболеваниях (например, парадонтоз).
Осложнение – усугубление течения заболевания, имеющее свою симптоматику, но патогенетически связанное с основням заболеванием. Например, отогенный абсцесс мозга при вирусном отите, кетоацидотическая кома при сахарном диабете.
Смерть – летальный исход (существуют естественная и насильственная смерть).
Саногенез – учение о механизмах выздоровления.
Механизмы выздоровления:
1. Срочные, неустойчивые - срочная адаптация.
2. Устойчивые - долговременная адаптация, в ее основе формировани структурного следа.
Умирание. Терминальные состояния. Биологическая и клиническая смерть.
Умирание – терминальное состояние, которое характеризуется относительно продолжительным при естественной смерти (как правило, часы, сутки) предельным напряжением физиологических систем жизнеобеспечения с прогрессирующей декомпенсацией и угасанием (снижение АД, тахикардия, одышка, затемнение сознания).
Танатология – учение о смерти и постмортальных процессах.
Стадии умирания:
Предагональное состояние – нарушение деятельности ЦНС в виде заторможенности, низкое АД.
Терминальная пауза (30-60 с) – временное улучшение состояния.
Агония (2-4 мин.) – резкое возбуждение, нарушение ритма дыхания и сердцебиения, некоординированные мышечные сокрашения, «последний этап борьбы за жизнь».
Клиническая смерть (5-7 мин.) характеризуется остановкой дыхания и кровообращения при сохранении жизнеспособности мозга (в этот период эффективна реанимация).
Биологическая смерть констатируется с момента наступления смерти мозга, через 5-7 мин. после прекращения кровообращения и дыхания. Продолжительность клинической смерти зависит от возраста, физического состояния, окружающей температуры. Известны случаи успешной реанимации через 40 мин. после утопления в ледяной воде.
При реанимации возможно восстановление кровообращения и дыхания (искусственная вентиляция) уже после смерти мозга (мозговая серть или вегетативное состояние).
Достоверные признаки наступления биологической смерти:
Сухость и мутность роговицы (пятна Лярше).
Мягкость глазного яблока (из-за уменьшения образования внутриглазной жидкости возникает через 10-15 мин.).
Симптом Белоглазова (феномен «кошачий глаз» возникает через 10-15 мин., при сдавлении глазного яблока с боков зрачок приобретает вид узкой вертикальной щели или овала).
Снижение температуры тела в прямой кишке менее 23.
Трупные пятна (возникают через 2-4 ч.).
Трупное окоченение (вследствие нарушения биоокисления, уменьшения содержания АТФ и накопления кальция в миоцитах, через 2-4 ч.).
Важный для трансплантологии и реаниматологии вопрос о жизнеспособности нервной системы (диагностика смерти на основе смерти мозга).
Признаки биологической смерти на основе смерти мозга
(решение принимается коллегиально, наблюдение от 6 до 72 часов):
кома;
атония мышц;
отсутствие рефлексов: зрачкового (нет реакции на свет), роговичного (нет реакции на прикосновение к роговице), окулоцефалического (нет движения глаз при поворотах головы на 90), окуловестибулярного (нет движения глаз при наливании холодной воды в слуховой проход), фарингеального и трахеального (при движении эндотрахеальной трубки или при движении катетера в бронхах для аспирации секрета);
отсутствие самостоятельного дыхания;
отсутствие биоэлектрической активности головного мозга по ЭЭГ в течение 30 мин.;
отсутствие заполнения сосудов головного мозга по данным двойной панангиографии магистральных артерий головы.