Методический материал: Локальный алгоритм ведения новорожденных с непрямой гипербилирубинемией (не связанной с изоиммунизацией)

Локальный алгоритм ведения новорожденных с непрямой гипербилирубинемией
(не связанной с изоиммунизацией) (коды по МКБ-10: Р58; 59)

Дата добавления на сайт: 11 апреля 2025

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница»

Локальный алгоритм ведения новорожденных с непрямой гипербилирубинемией
(не связанной с изоиммунизацией) (коды по МКБ-10: Р58; 59)

I. Стандартное обследование новорожденного при желтухе:
1. Уточнение срока появления желтухи
2. Физикальный осмотр –
А) Оценка распространенности желтухи по шкале Крамера (рис.1)
Б) Измерение уровня транскутанного билирубина в области лба и/или грудины. Степень риска развития патологической гипербилирубинемии определяем по процентильным кривым чрезкожным методом (рис.2)
В) Наличие признаков острой билирубиновой энцефалопатии (табл. 1)
Г) Размеры печени и селезенки
Д) Цвет стула и мочи
Е) Динамика веса
3. Клинический анализ крови

Рисунок 1
Клиническая оценка распространенности желтухи у новорожденных по Кramer L

14249402603500

Зоны по Крамеру	Предполагаемый уровень билирубина (мкМ/л)
1	31,5-136
2	93,5-204
3	136-280
4	187-306
5	>255

Таблица 1
Бальная оценка тяжести клинических проявлений билирубиновой энцефалопатии у новорожденных детей в остром периоде (Johnson L. et al., 1999)

Клинические симптомы	Билирубин-ассоциированная дисфункция ЦНС (баллы)	Острая билирубиновая энцефалопатия
Психический статус
Физиологический	0	Нет
Сонный, требует пробуждения на кормление	1	Минимальная
Летаргия/вялое сосание/или раздражительность/возбуждение с повышенным сосательным рефлексом	2	Умеренная
Сопор, апноэ, отказ от еды, судороги, кома	3	Тяжелая
Мышечный тонус
Физиологический	0	Нет
Гипотония от легкой до умеренной	1	Минимальная
Гипертония от легкой до умеренной, чередующаяся с гипотонией, разгибание шеи и туловища в ответ на стимуляцию	2	Умеренная
Персистирующий шейно-тонический синдром и опистотонус, стереотипные движения в виде педалирования или подергивания в руках и ногах	3	Тяжелая
Характер крика
Физиологический	0	Нет
Высокотональный при пробуждении	1	Минимальная
Пронзительный, тяжело успокоить	2	Умеренная
Безутешный плач/слабый крик или отсутствует	3	Тяжелая
Суммарная оценка

Интерпретация результатов: 1-3 балла – минимальная
4-6 баллов – умеренная
7-9 баллов – тяжелая


Рисунок 2
Процентильные кривые уровня билирубина крови, измеренного чрезкожным методом у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35-36 недель)
(Bhutani V. et al., 1999)
19621519748500


II. Лабораторное исследование концентрации билирубина в крови показано:
1. Недоношенным детям с ГВ менее 35 недель с желтухой
2. Новорожденным с желтухой в первые 24 часа жизни
3. При распространении желтухи на 4 кожную зону по Kramer у доношенных и 3 кожную зону у недоношенных детей
4. Уровень билирубина при транскутанном измерении более 75 перцентиля (3 зона по номограмме транскутанного билирубина)
5. Всем детям, получающим фототерапию (интервал не более 24ч)

III. Дополнительное обследование при патологической желтухе:
1. Общий анализ крови + ретикулоциты
2. Общий билирубин+фракции
3. Печеночные тесты: АЛТ/АСТ (по показаниям)
4. УЗИ органов брюшной полости (по показаниям)

IV. Определить показания для фототерапии в зависимости от гестационного возраста ребенка (см. приложение 1)

Правила проведения фототерапии
1. Проведение фототерапии в непрерывном режиме (допустимы перерывы на кормление и манипуляции не более 30 минут).
2. Мама ребенка ведет лист учета продолжительности фототерапии (приложение 2).
3. Каждые 1-2 ч менять положение ребенка - поворачивать на спинку, животик, правый и левый бочок.
4. Контроль веса ребенка, находящегося на фототерапии, два раза в день (утро и вечер).
5. В процессе фототерапии нельзя ориентироваться на цвет кожного покрова и показатели приборов для чрезкожного измерения билирубина.
6. Всем детям, получающим фототерапию, ежедневно (через 12-24ч) проводить биохимический анализ крови на билирубин.

Ориентиры для отмены фототерапии:
А) Отсутствуют признаки патологического прироста билирубина;
Б) Снижение уровня общего билирубина в сыворотке крови на 50 мкмоль/л ниже показаний для фототерапии в зависимости от гестационного и хронологического возраста (см. приложение 1)
В) Через 12 ч после окончания фототерапии – контрольное исследование билирубина крови. При уровне общего билирубина, соответствующего показаниям к фототерапии, возобновление лечения.

Показания к интенсивной фототерапии (проводится в ПИТе)
1. Почасовой прирост общего сывороточного билирубина более 6,8 мкмоль/л/час.
2. Общий билирубин находится на уровне менее 50 мкмоль/л от порогового значения для начала операции ЗПК.
3. После проведения фототерапии одной лампой уровень общего билирубина повышается или не снижается.

V. В случае неэффективности фототерапии – подготовка и проведение операции ЗПК!

Приложение 1


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ФОТОТЕРАПИИ И ОПЕРАЦИИ ЗАМЕННОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА*

*National Collaborating Centre for Women\'s and Children\'s Health
Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence

www
.nice.org.uk/guidance/CG98
Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 38 недель и более

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>100	>100
6	>125	>150
12	>150	>200
18	>175	>250
24	>200	>300
30	>212	>350
36	>225	>400
42	>237	>450
48	>250	>450
54	>262	>450
60	>275	>450
66	>287	>450
72	>300	>450
78	>312	>450
84	>325	>450
90	>337	>450
96 и более	>350	>450

Показания к фототерапии при наличии факторов риска
у новорожденных 38 недель и более

Факторы риска:
нарушение терморегуляции, кровоизлияния (кефалогематома и т.д.), сахарный диабет у матери, желтуха в первые сутки, синдром Жильбера у родственников, наличие желтухи в неонатальном периоде у старших детей, нарушение питания, патологическая убыль массы тела, дефицит Г-6-ФДГ, асфиксия при рождении, РДС, угнетение ЦНС, пневмония, менингит, сепсис, ацидоз (Clinical Practice Guideline: Management of Hyperbilirubinrmia in the Newborn Infant >35 weeks of Gestation //Pediatrics 2004 (July); 114:297)

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ
0	>85
12	>130
24	>170
36	>200
48	>230
60	>250
72	>270
84	>290
96 и более	>300

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 37 недель

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>50	>80
6	>60	>100
12	>90	>130
18	>100	>150
24	>120	>180
30	>140	>200
36	>160	>230
42	>170	>250
48	>190	>270
54	>210	>300
60	>230	>320
66	>250	>340
72 и более	>270	>370

Показания к фототерапии при наличии факторов риска
у новорожденных 37 недель

Факторы риска:
нарушение терморегуляции, кровоизлияния (кефалогематома и т.д.), сахарный диабет у матери, желтуха в первые сутки, синдром Жильбера у родственников, наличие желтухи в неонатальном периоде у старших детей, нарушение питания, патологическая убыль массы тела, дефицит Г-6-ФДГ, асфиксия при рождении, РДС, угнетение ЦНС, пневмония, менингит, сепсис, ацидоз (Clinical Practice Guideline: Management of Hyperbilirubinrmia in the Newborn Infant >35 weeks of Gestation //Pediatrics 2004 (July); 114:297)

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ
0	>50
12	>90
24	>120
36	>150
48	>180
60	>210
72	>230
84	>240
96 и более	>250

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 36 недель

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>60	>100
12	>80	>130
18	>90	>150
24	>110	>170
30	>130	>200
36	>150	>220
42	>170	>250
48	>190	>270
54	>210	>290
60	>225	>315
66	>240	>335
72 и более	>260	>360

Показания к фототерапии при наличии факторов риска
у новорожденных 36 недель

Факторы риска:
нарушение терморегуляции, кровоизлияния (кефалогематома и т.д.), сахарный диабет у матери, желтуха в первые сутки, синдром Жильбера у родственников, наличие желтухи в неонатальном периоде у старших детей, нарушение питания, патологическая убыль массы тела, дефицит Г-6-ФДГ, асфиксия при рождении, РДС, угнетение ЦНС, пневмония, менингит, сепсис, ацидоз (Clinical Practice Guideline: Management of Hyperbilirubinrmia in the Newborn Infant >35 weeks of Gestation //Pediatrics 2004 (July); 114:297)

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ
0	>40
12	>80
24	>110
36	>150
48	>190
60	>210
72	>230
84	>240
96 и более	>250

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 35 недель

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>60	>100
12	>80	>120
18	>90	>150
24	>110	>170
30	>130	>200
36	>150	>220
42	>170	>250
48	>190	>260
54	>200	>280
60	>220	>310
66	>230	>330
72 и более	>250	>350

Показания к фототерапии при наличии факторов риска
у новорожденных 35 недель

Факторы риска:
нарушение терморегуляции, кровоизлияния (кефалогематома и т.д.), сахарный диабет у матери, желтуха в первые сутки, синдром Жильбера у родственников, наличие желтухи в неонатальном периоде у старших детей, нарушение питания, патологическая убыль массы тела, дефицит Г-6-ФДГ, асфиксия при рождении, РДС, угнетение ЦНС, пневмония, менингит, сепсис, ацидоз (Clinical Practice Guideline: Management of Hyperbilirubinrmia in the Newborn Infant >35 weeks of Gestation //Pediatrics 2004 (July); 114:297)

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ
0	>40
12	>80
24	>110
36	>150
48	>190
60	>210
72	>230
84	>240
96 и более	>250

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 34 недели

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>60	>100
12	>80	>120
18	>90	>140
24	>110	>170
30	>130	>190
36	>140	>210
42	>160	>230
48	>170	>260
54	>190	>270
60	>200	>300
66	>220	>320
72 и более	>240	>340

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 33 недели

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>60	>100
12	>70	>120
18	>90	>140
24	>110	>160
30	>120	>190
36	>130	>210
42	>150	>230
48	>160	>250
54	>180	>270
60	>200	>290
66	>210	>310
72 и более	>230	>330

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 32 недели

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>60	>100
12	>70	>120
18	>90	>140
24	>100	>160
30	>115	>180
36	>130	>200
42	>145	>220
48	>160	>240
54	>175	>260
60	>190	>280
66	>210	>300
72 и более	>220	>320

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 31 неделя

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>50	>100
12	>70	>120
18	>85	>140
24	>100	>160
30	>110	>175
36	>130	>195
42	>140	>215
48	>155	>235
54	>170	>250
60	>180	>270
66	>195	>290
72 и более	>210	>310

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 30 недель

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>50	>100
12	>70	>120
18	>80	>140
24	>95	>155
30	>105	>170
36	>120	>190
42	>135	>210
48	>150	>230
54	>160	>245
60	>175	>265
66	>190	>285
72 и более	>200	>300

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 29 недель

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>50	>100
12	>70	>115
18	>80	>135
24	>95	>150
30	>105	>170
36	>120	>185
42	>130	>205
48	>140	>220
54	>150	>240
60	>170	>260
66	>180	>275
72 и более	>190	>290

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 28 недель

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>50	>100
12	>65	>115
18	>80	>130
24	>90	>145
30	>100	>160
36	>110	>180
42	>120	>200
48	>135	>210
54	>145	>235
60	>160	>250
66	>170	>270
72 и более	>180	>280

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 27 недель

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>50	>100
12	>60	>110
18	>70	>125
24	>85	>145
30	>95	>160
36	>110	>180
42	>120	>195
48	>130	>210
54	>140	>225
60	>150	>240
66	>160	>260
72 и более	>170	>270

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 26 недель

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>50	>100
12	>60	>110
18	>70	>125
24	>80	>140
30	>90	>155
36	>100	>170
42	>110	>185
48	>120	>200
54	>130	>225
60	>140	>240
66	>150	>250
72 и более	>160	>260

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 25 недель

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>50	>95
12	>60	>110
18	>70	>120
24	>80	>140
30	>85	>150
36	>95	>165
42	>100	>180
48	>110	>190
54	>120	>205
60	>130	>220
66	>140	>235
72 и более	>150	>250

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 24 недели

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>50	>95
12	>60	>105
18	>65	>120
24	>75	>135
30	>80	>145
36	>90	>160
42	>100	>175
48	>110	>185
54	>115	>200
60	>120	>210
66	>130	>225
72 и более	>140	>240

Показания для фототерапии и ОЗПК у детей ГВ 23 недели

Возраст в часах	Уровень сывороточного билирубина (мкмоль/л)
	ФОТОТЕРАПИЯ	ЗАМЕННОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
0	>40	>80
6	>50	>95
12	>55	>105
18	>60	>120
24	>70	>130
30	>80	>140
36	>85	>155
42	>90	>170
48	>100	>180
54	>110	>190
60	>115	>205
66	>120	>220
72 и более	>130	>230

Приложение 2

ЛИСТ УЧЕТА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ФОТОТЕРАПИИ
Информация для мамы
Если Ваш малыш нуждается в фототерапии, следует знать следующее:
1. Фототерапия проводится в непрерывном режиме (допустимы перерывы на кормление и манипуляции не более 30 минут).
Если Ваш малыш пребывает у груди более длительное время, рекомендуется докармливать ребенка сцеженным молоком.
2. Каждые 1-2 ч необходимо менять положение малыша – поворачивать на спинку, животик, правый и левый бочок.
3. Для эффективного лечения Вашего ребенка ежедневная продолжительность фототерапии должна составлять 18-20 часов.
4. Контроль веса малыша на фототерапии выполняется 2 раза в день (утром с 7.30 до 8.00 и вечером с 16.00 до 17.00).
5. Для контроля эффективности лечения ежедневно проводится забор крови из вены для определения уровня билирубина.
От выполнения указанных рекомендаций зависит продолжительность лечения Вашего ребенка.

В таблице отмечайте в течение суток время начала и завершения фототерапии (на кормление и манипуляции). При обходе врача назовите продолжительность лечения в часах.

Дата	Время начала ФТ	Время завершения ФТ	Продолжительность ФТ в часах	Количество часов фототерапии за сутки

Комментарии:

Вы не можете оставлять комментарии. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.