Реферат: Нарушение функции тазовых органов у детей. Недержание мочи и кала
Нарушение функции тазовых органов у детей проявляются недержанием мочи и кала. Эти симптомы могут быть как проявлениями функциональных нарушений со стороны мочевыделительной системы и ЖКТ, так и комплексных проблем на фоне врождённых пороков развития. В любом случае требуется точная диагностика для определения наиболее правильной патогенетической тактики лечения.
Дата добавления на сайт: 11 октября 2024
Скачать работу 'Нарушение функции тазовых органов у детей. Недержание мочи и кала':
Нарушение функции тазовых органов у детей. Недержание мочи и кала.
Введение
Нарушение функции тазовых органов у детей проявляются недержанием мочи и кала. Эти симптомы могут быть как проявлениями функциональных нарушений со стороны мочевыделительной системы и ЖКТ, так и комплексных проблем на фоне врождённых пороков развития. В любом случае требуется точная диагностика для определения наиболее правильной патогенетической тактики лечения.
Наиболее сложны вопросы правильного лечения и реабилитации у детей после операций по поводу пороков развития позвоночника и спинного мозга (спинно-мозговые грыжи), а также после спинальной травмы. На фоне таких пороков формируются сложные комплексные проблемы, которые требуют не только своевременной диагностики, но и постоянного восстановительного лечения, в том числе и хирургического.
Дети, оперированные по поводу аноректальных аномалий, болезни Гиршпрунга, после операций на промежности также нуждаются в динамическом наблюдении, своевременном распознавании и грамотной коррекции патологических симптомов. Чаще всего такие симптомы проявляются в виде недержания кала и\или мочи, хронических запоров.
Понимание педиатрами и врачами общей практики проблем недержания кала и мочи у детей будет способствовать своевременному лечению и должной реабилитации у таких пациентов.
Нейрогенный мочевой пузырь
Нейрогенный мочевой пузырь – общее понятие для обозначения расстройств резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией, вызванных врождёнными пороками развития, воспалительно-дегенеративными заболеваниями или повреждениями ЦНС различного уровня.
Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) может сформироваться в результате поражения на любом уровне нервной системы. В отсутствие адекватного лечения НМП может привести к формированию пузырно-мочеточникового рефлюкса высокой степени, инфекции мочевыводящих путей, сморщиванию почки и развитию почечной недостаточности, требующей гемодиализа или трансплантации почки.
Ведущая причина формирования НМП - спинномозговая грыжа, в частности, такой её вариант как менингомиелоцеле. Среди причин возникновения НМП менингомиелоцеле составляет 85%.
Для обозначения изменений структур спинного мозга, возникающих вследствие нарушения его формирования, используется термин «миелодисплазия».
Термин «миелодисплазия» включает группу аномалий развития, которые возникают в результате нарушения смыкания краёв нервного желобка и формирования нервной трубки. Недоразвитие какого-либо участка спинного мозга, чаще крестцового отдела, сопровождается расщеплением соответствующего отдела позвоночника с последующим грыжевым выпячиванием или без него (скрытая тканевая форма).
При менингомиелоцеле, помимо оболочек и изменённых корешков спинномозговых нервов, выпячивается спинной мозг. Он нередко сращён со стенками грыжевого мешка; в нём наблюдаются дегенерация и недостаточное количество нервных клеток, глиоз, ишемические изменения.
Сложнее выявить скрытый порок развития спинного мозга - скрытый спинальный дизрафизм (липоменингоцеле, диастематомиелия), также приводящий к формированию НМП. Внешними признаками спинального дизрафизма в пояснично-крестцовой зоне могут являться: гиперпигментация кожи, подкожная липома, асимметрия ягодиц, гипертрихоз, дермальный синус.
Возможно также редкое врождённое заболевание – полная или частичная агенезия крестца, при которой отсутствует один или несколько крестцовых позвонков. Эта аномалия может развиваться при регрессии конского хвоста и её необходимо исключать у всех детей с аноректальными аномалиями (примером служит синдром Currarino). Синдром Куррарино - это врождённая аномалия, включающая три основных компонента: крестцовый дефект, аноректальные мальформации и пресакральную опухоль. Наиболее часто пресакральная опухоль представлена менингомиелоцеле, иногда тератомой.
У детей реже, по сравнению со взрослыми, причинами возникновения НМП являются травматические и опухолевые поражения спинного мозга.
Пороки развития спинного мозга у детей часто сочетаются с расстройствами ликворообращения, следствием которых является гидроцефалия, которая формируется в 84,6% случаях. Помимо нарушения функции тазовых органов и гидроцефалии также отмечаются костно-суставные деформации, прогрессирующий по мере роста дефицит функции спинного мозга и лимфовенозная недостаточность в нижних конечностях.
Характерной особенностью нейрогенного мочевого пузыря (НМП) у детей является его сочетание с дисфункцией толстой и прямой кишок, которое наблюдается у 40-45% больных. Дисфункция толстой и прямой кишки проявляется хроническими запорами и/или энкопрезом, рентгенологически определяются различные варианты функционального мегаколон.
Высокий уровень инвалидизации таких больных, требует комплексной реабилитации пациентов у нескольких специалистов: детского уролога, детского хирурга, ортопеда, нейрохирурга, невролога.
Классификация нейрогенного мочевого пузыря
Мочевой пузырь и сфинктер – две системы, работающие в гармонии и формирующие единый механизм.
Отличительными свойствами детрузора, выполняющего накопительную функцию мочевого пузыря, являются:
- эластичность, которая обеспечивается способностью к растяжению по мере увеличения объёма наполнения в зависимости от возраста ребенка
- стабильность, которая определяется постоянным внутрипузырным давлением, не превышающим 12 см.вод.ст., вне зависимости от увеличивающегося объёма мочи; отсутствием внезапных подъемов внутрипузырного давления в фазу накопления
- ощущение позыва увеличивается постепенно.
Высокое уретральное сопротивление в фазе накопления позволяет сохранить мочу в мочевом пузыре.
В свою очередь, для эвакуации (изгнания) мочи из мочевого пузыря детрузор должен обладать сократительной способностью достаточной силы.
При этом в фазе эвакуации:
-наружный и внутренний уретральные сфинктеры, мышцы тазовой диафрагмы расслабляются;
- внутриуретральное давление снижается
- пузырно-уретральный градиент давления становится положительным.
Для нормального функционирования системы «мочевой пузырь (детрузор) – сфинктер» необходима скоординированность (синергия) в работе детрузора и сфинктера. При нарушении скоординированности их работы возникает детрузорно-сфинктерная диссинергия.
В зависимости от характера неврологического дефицита выделяют следующие варианты нейрогенного мочевого пузыря:
1.Сфинктер мочевого пузыря гиперактивный, что приводит к функциональной обструкции, при этом детрузор также гиперактивный.
Гиперактивный детрузор характеризуется повышенной сократимостью, низкой эластичностью (возникает гипертрофия коллагеновых волокон, миозина) и, как следствие этого – неспособностью к растяжению и накоплению возрастных объёмов мочи и высоким внутрипузырным давлением. Сокращения детрузора в фазу наполнения имеют хаотический характер с резкими повышениями внутрипузырного давления. Показатели внутрипузырного давления по результатам цистометрии могут превышать 30 см.вод.ст. Мочеиспускание затруднено, может быть прерывистым и является неэффективным, всегда определяется остаточная моча в больших объёмах. В условиях функциональной обструкции возможна парадоксальная ишурия. Объём остаточной мочи легко определить методом УЗИ. В норме допустим объём остаточной мочи от 5 до 15 мл в зависимости от возраста. Например, у 4-х летнего ребёнка допустимый объём остаточной мочи до 5 мл.
При высоком внутрипузырном давлении и постоянно возникающем сокращении сфинктера в процессе мочеиспускания, как следствие сочетания двух этих крайне неблагоприятных факторов, возникает поражение верхних мочевых путей. При высоком внутрипузырном давлении неизбежно формируется либо пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) высокой степени, либо нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, которое имеет функционально-обструктивный характер. В сочетании с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, это приводит к рубцово-склеротическим изменениям почек (рефлюкс-нефропатии). Поражение верхних мочевых путей возникает у более чем 60% пациентов.
Такой функционально-обструктивный нейрогенный мочевой пузырь всегда «небезопасный» и является наиболее ярким примером детрузорно-сфинктерной диссинергии.
2. Сфинктер мочевого пузыря гипоактивный (функциональная недостаточность сфинктера); напротив, детрузор – гиперактивный. При таком варианте НМП на первый план выступает клиника недержания мочи у ребёнка при малых объёмах наполнения мочевого пузыря; остаточной мочи нет, при этом поражение верхних мочевых путей отсутствует.
3.Сфинктер мочевого пузыря гиперактивный (функционально-обструктивный), но детрузор – гипоактивный. Характер мочеиспускания в этих условиях аналогичен таковому при первом варианте, всегда определяется остаточная моча в больших объёмах. Присоединение инфекции мочевыводящих путей может привести к повреждению верхних мочевых путей.
4. Сфинктер мочевого пузыря гипоактивный (функциональная недостаточность сфинктера) и детрузор тоже гипоактивный. При таком варианте НМП всегда отмечается недержание мочи, но из-за низкой сократительной активности детрузора опорожнение мочевого пузыря неполное, всегда имеется остаточная моча. Присоединение инфекции мочевыводящих путей может привести к повреждению верхних мочевых путей.
Сделать заключение о том или ином варианте НМП возможно только по результатам уродинамических исследований. Понимание патофизиологической основы нарушений имеет ключевое значение для рационального выбора тактики лечения и программы реабилитации пациента.
Следует отметить, что в большинстве случаев менингомиелоцеле формирует «небезопасный» или функционально-обструктивный тип НМП с детрузорно-сфинктерной диссинергией и тем самым несёт угрозу для состояния верхних мочевых путей.
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Алгоритм обследования пациента с НМП включает:
1. Оценку жалоб на снижение или отсутствие позыва к мочеиспусканию, эпизоды недержания мочи наряду с самостоятельными мочеиспусканиями у детей старше 4 лет, либо полное недержание мочи; затрудненное мочеиспускание с натуживанием, поллакиурию. Нередко эти симптомы требуют активного выявления со стороны врача, так как родители могут не придавать им значения, а акцентировать внимание врача, например, на ночном недержании мочи.
Следует обратить внимание на запоры, снижение позыва к дефекации, каломазанье (энкопрез).
2. Клиническое обследование:
2.1. при осмотре ребёнка необходимо обратить внимание
- на наличие деформации позвоночника и признаков спинального дизрафизма (гиперпигментации, подкожной липомы, асимметрии ягодиц, гипертрихоза, дермального синуса), а также послеоперационного рубца вследствие устранения спинно-мозговой грыжи или операций по поводу аноректальной патологии;
- выполнить пальпацию живота, обращая внимание на возможное увеличение в объёме мочевого пузыря, переполненную толстую кишку;
- оценить тонус анального сфинктера, характер дефекации;
- определить промежностную чувствительность и рефлексы;
- оценить функции мочевого пузыря и характер мочеиспускания.
При клинической оценке функции мочевого пузыря отмечают:
- наличие у больного позыва на мочеиспускание или его эквивалента в виде болей внизу живота, появления чувства тяжести по мере наполнения мочевого пузыря;
- количество мочеиспусканий в сутки, объём мочеиспусканий, время «сухих» промежутков, эпизоды недержания мочи.
Эта информация может быть получена по данным регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий не менее, чем за три полных дня. Для количественной оценки потерь мочи используется «прокладочный» тест – подсчёт использованных за сутки прокладок или подгузников с их последующим взвешиванием (за вычетом веса такого же количества сухих прокладок).
Также определяется наличие дисфункции толстой и прямой кишок (хронические запоры и/или энкопрез). Рентгенологически могут быть диагностированы различные варианты функционального мегаколон;
2.2.при визуальной оценке акта мочеиспускания оценивается его характер. Патологическое мочеиспускание может быть стремительным, вялым, прерывистым, по каплям, с натуживанием и напряжением мышц передней брюшной стенки.
Для построения плана лечения ребенка необходимо получить информацию как о накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря.
Объем обследования включает:
- определение остаточной мочи по УЗИ мочевого пузыря с одновременной оценкой состояния мочевого пузыря (толщина стенки детрузора, наличие уретероцеле, других аномалий развития);
- проведение урофлоуметрии, как наименее инвазивного (наряду с УЗИ) методаопределенияэвакуаторной функции. При нейрогенном мочевом пузыре с целью оценки степени координации детрузора и сфинктера урофлоуметрию необходимо совместить с электромиографией мышц тазового днадля оценки активности сфинктера;
- проведение цистометрии, позволяющей определить эластичность детрузора, внутрипузырное давление в зависимости от объема наполнения мочевого пузыря.
Также при НМП необходимо провести:
- УЗИ верхних мочевых путей (при заполненном и опорожненном мочевом пузыре);
- по показаниям - рентгеноурологическое обследование (цистографию, в/в урографию) для уточнения вида обструктивной уропатии;
- МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- цистоуретроскопию для исключения цистита, оценки состояния стенки мочевого пузыря, устьев мочеточника.
Тактика лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей.
Тактика лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей.
Основная цель лечения детей с НМП - восстановление функций мочевого пузыря.
В части функции накопления – это достижение адекватной ёмкости мочевого пузыря с использованием фармакологических (предпочтительнее) или хирургических методов лечения. В части функции опорожнения -минимизация уростаза и обусловленное этим присоединение ИМВП.
Принципиальным при лечении пациентов с НМП является положение «функция почек важнее, чем функция мочевого пузыря», необходимо сохранить функцию почек.
Лечение должно быть адаптированным под особенности больныхи определяться установленным в процессе обследованиятипом нейрогенного мочевого пузыря.
Неинвазивные методы лечения(обратимые) пользуются преимуществом передхирургическими (необратимыми)методами.
Исключительно важным является предупреждение возникновения инфекции мочевых путей.
1. Периодическая катетеризация.
В настоящее время достигнут консенсус в понимании того, что у детей с НМП и неполным опорожнением мочевого пузыря, наличием остаточной мочи более 20% от общего объема, начиная с грудного возраста, необходимо проведение периодической катетеризации. Данный метод был впервые предложен Lapides J.И опубликован вJ. Urol 1972; 157: 45.
Режим периодической катетеризации подбирается индивидуально и зависит от возраста и показателей внутрипузырного давления.
Родителей пациента обучают катетеризации, а приблизительно с 8-10 лет, при сохранной функции верхних конечностей и интеллекта ребенка, проводится обучение самокатетеризации.
Для периодической катетеризации используют одноразовые стерильные любрицированные катетеры Нелатона. После подбора режима периодической катетеризации в индивидуальную программу реабилитации ребенка-инвалида вносят необходимое на сутки, месяц и год количество катетеров, мочеприемников и абсорбирующего белья.
Пациентам с нарушенной функцией верхних мочевых путей (пузырно-зависимый мегауретер, выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, снижение функции почек, непрерывно-рецидивирующий пиелонефрит) показано временноеотведение (деривация) мочи постоянным катетером Фолея сроком на 3-6 месяцев с последующим переводом на периодическую катетеризацию.
Часть пациентов, с сохраненным позывом на мочеиспускание или эквивалентом позыва, наличием самостоятельных микций, переводят на режим двухкратного мочеиспускания с целью добиться адекватного опорожнения мочевого пузыря. Интервал между мочеиспусканиями может составлять 10 минут. При этом, требуется обязательный УЗИ-контроль количества остаточной мочи. Часто уже на этом этапе лечения значительно уменьшаются потери мочи, «сухие промежутки достигают 2-3 часов, происходит санация мочевой инфекции.
Такие приемы, как надавливание на область мочевого пузыря (прием Креде) и мочеиспускание за счет напряжения мышц живота и повышения внутрибрюшного напряжения (метод Вальсальвы) для эвакуации остаточной мочи возможны, однако, приводят к повышению внутрипузырного давления и, как правило, вызывают рефлекторное сокращение сфинктера. Последнее само по себе приводит к неэффективному опорожнению, а высокое внутрипузырное давление является опасным для верхних мочевых путей. Поэтому данными приемами можно пользоваться только при отсутствии нарушения функции верхних мочевых путей (пузырно-зависимого мегауретера, пузырно-мочеточникового рефлюкса) и доказанного факта сохранения внутрипузырного давления в безопасном диапазоне.
Назначение раннего лечения – периодической катетеризации- препятствует подъемам внутрипузырного давления и предупреждает развитие вторичных изменений стенки детрузора фиброзно-пролиферативного характера, в результате которых снижается эластичность и растяжимость мочевого пузыря, что своим конечным результатом формирует маленький неэластичный пузырь с высоким внутрипузырным давлением.
2. Лекарственная терапия.
М-холинолитики (М-холиноблокаторы) – препараты первой линии при лечении пациентов с НМП и гиперактивностью детрузора, способствующие повышению вместимости мочевого пузыря и уменьшению эпизодов повышения внутрипузырного давления за счет ингибирования парасимпатической иннервации. В настоящее время из препаратов чаще всего используются оксибутинин, толтеродин, троспия хлоприд. Наиболее распространенным препартом в лечении детей с НМП является оксибутинин. Доза составляет 0,1-0,3 мг/кг, разделенная на три приема. При побочных эффектах можно проводить внутрипузырное введение.
При низкой эффективности М-холинолитиков, в качестве альтернативного метода проводятся инъекции ботулинического токсина в детрузор. Эндоскопическое введение препаратов ботулинического токсина технически безопасно и несложно, инъекции проводятся в стенку детрузора при цистоскопии.После введения ботулотоксина А удержание мочи достигается у 65-87% больных за счет увеличения цистометрической емкости мочевого пузыря более чем в 2...
Похожие материалы:
История болезни: Отдаленные последствия перенесенного энцефаломиелополирадикулоневрита, нижний периферический парапарез, нарушением функции тазовых органов (недержание мочи)История болезни: Синдром Гийена – Барре. Острая поствакцинальная воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. Периферический тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу
История болезни: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто-ректоцеле III ст
Реферат: Средства, влияющие на функции органов дыхания
История болезни: Рецидив пролапса тазовых органов (полное выпадение матки, элонгация шейки матки, опущение стенок влагалища, цистоцеле III ректоцеле II степени), старый разрыв промежности