История болезни: Недоношенный 37 недель. Период ранней адаптации. Пограничные состояния: простая эритема, физиологическое шелушение кожных покровов, физиологическая желтуха, транзиторный катар кишечника
Клинический диагноз: Недоношенный 37 недель. Период ранней адаптации. Пограничные состояния: простая эритема, физиологическое шелушение кожных покровов, физиологическая желтуха, транзиторный катар кишечника, половой криз, транзиторная дисфункция миокарда. Группа риска по родовой травме на основании акушерского анамнеза: родоразрешение оперативным путем, планового кесарево сечения – что является предрасполагающим фактором к развитию родовой травмы.
Дата добавления на сайт: 18 июля 2024
Скачать работу 'Недоношенный 37 недель. Период ранней адаптации. Пограничные состояния: простая эритема, физиологическое шелушение кожных покровов, физиологическая желтуха, транзиторный катар кишечника':
_________________
Место работы: д/х
Вредные привычки: нет
Дата рождения ребенка: 09.10.12г. в 10-45 мин.
Дата курации: 11.10.12г.
Состояния здоровья матери
ВПР: неполная перегородка в матке, ДУЗ II степени, эутиреоз, НЦД по смешанному типу, ЖКБ. Холецистоэктомия в 2002г.
Акушерско-гинекологический анамнез.
Беременность VI, роды IV, 2 кесарево сечения, 3 мед. аборта. Беременность протекала на фоне компенсаторной ХФПН, без нарушений кровообращения.
Особенности течения родов
У матери были проведены оперативные роды III в 37 недель путем планового кесарево сечения. Во время родов женщине проводилась спинальная анестезия. В ходе операции предлежание плода было головное, отошли светлые воды, 500 мл, амниотическая жидкость в норме.
Дата родов 09.10.2012.
Оценка по шкале Апгар.
ЧСС Дыхание Окраска кожных покровов Мышечный тонус Рефлекторная возбудимость 1’2 2 1 1 1 7б.
5’2 2 2 1 1 8б.
Ребёнок женского пола, живой, доношенный.
Масса 2790 г., рост 48 см., окружность головы 34 см., окружность груди 32 см.
Состояние ребёнка при обследовании и его соматический статус.
Общее состояние удовлетворительное, характер крика – громкий, тремор кистей. Мышечный тонус умеренно снижен.
Кожные покровы: чистые, розовые. Видимые слизистые чистые, розовые. Пуповинный остаток в скобе.
Головка: большой родничок 1,7см. х 1,5см.
Форма грудной клетки обычное.
Дыхательная система: ЧД 44 в 1 мин., пуэрильное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: сердечные тоны ритмичные, средней звучности пульс 144 в 1 мин.
Нервная система: физиологические рефлексы вызываются.
Органы брюшной полости: живот мягкий, печень выступает из-под края рёберной дуги на 0,5 см., селезёнка не пальпируется.
Мочеиспусканий не было.
Наружные половые органы сформированы по женскому типу.
Анус есть.
Тазобедренные суставы: разведение в полном объёме.
Карта первичной реанимационной помощи новорожденному в родзале.
Произведено: прием плода в теплые пеленки, промокнули пеленкой ребенка и окутали его другой пеленкой, надавили пальцем на грудную клетку и пяточку, произвели согревание лучистым теплом, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.
Заключение о характере течения беременности и родов.
Заключение: барьер переносимости плода мог быть нарушен в антенатальном периоде. В антенатальном периоде этому способствовала ХФПН, угроза выкидыша, ВПР: неполная перегородка в матке, НЦД по смешенному типу т.е нестойкая давления.
Диагноз.
Недоношенный 37 недель. Период ранней адаптации. Группа риска по родовой травме на основании акушерского анамнеза: родоразрешение оперативным путем, планового кесарево сечения – что является предрасполагающим фактором к развитию родовой травмы.
План обследования.
Лабораторные методы исследования:
Клинический анализ крови.
ОАМ
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин (прям., непрям., фракции), глюкоза)
Инструментальные методы обследования:
ЭКГ
ЭхоКГНейросонограммаУЗИ брюшной полости
Status praesens.11.10.2012, 3 день жизни.
Общее состояние удовлетворительное. На осмотр реагирует адекватно. Двигательная активность удовлетворительная. Кожа в области стоп шелушащаяся, имеется физилогическая желтуха, милиа в области подбородка и носа. Развитие подкожно-жировой клетчатки среднее, тургор и эластичность мягких тканей сохранены. Затылочные, подбородочные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Костно–мышечная система: наблюдается физиологический гипертонус. Форма головы долихоцефальная, большой родничок при пальпации 1,7х1,5 см., не напряжен. Швы незакрыты. Ключицы при пальпации целые. Нарушения установки стоп, деформации конечностей не обнаружено. Разведение ног в тазобедренных суставах в полном объеме.
Органы дыхания: Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД 42 в мин, тахипное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки – коробочный звук. Аускультативно - пуэрильное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС 140 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости соответствует возрастным нормам. При аускультации тоны сердца средней звучности, ритмичные.
Органы пищеварения: осмотр полости рта: язык розового цвета, с хорошо выраженными сосочками, слегка обложен белым налетом по всей поверхности языка. Уздечка языка, твердое и мягкое небо, зев - без патологических изменений. Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий, реакция ребенка спокойная. Размеры печени и селезенки при пальпации и перкуссии в норме. Пупочный остаток в скобе, мунифицируется. Стул кашицеобразный, желтый, с непереваренными комочками.
Мочеполовая система: наружные половые органы сформированы по женскому типу, наблюдается зияние половой щели.
Нервная система: ребенок спокойный. Физиологические рефлексы при троекратном исследовании: сосательный, поисковый, хоботковый, хватательный, защиты, опоры, Робинсона, Моро, Бауэра, Бабинского, Бабкина выполняет. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.
Лабораторные исследования, их трактовка:
Общий анализ крови (10.10.12):
Гемоглобин – 198 г/л (185-223г/л )Лейкоциты – 14,0*109/л (10-15*109/л)
Эритроциты – 5,5*1012/л (5,39-6,71*1012/л)
Исследование сахара крови от 10.10.12
уровень глюкозы в крови в 1300 2,7 ммоль/л
Заключение:нормаОценка физического развития новорожденного по перцентильным таблицам (шкала Дементьевой):
Срок гестации, недМасса тела, гДлина тела, смОкружность головы, смОкружность груди, смВесоростовой коэфициентнорма 37 2771±418 47,6±2,3 33,7±1,5 31,7±1,7 57,9±6,6
ребенок 37 2790 48 34 32 56,6
Заключение: физическое развитие соответствует сроку гестации, среднее, гармоническое, пропорциональное.
Вскармливание
Вскармливание естественное, по требованию.
Формула по Зайцеву:
50 килло/калл/кг * 2,790(масса тела)= 139,5 каллV молока 1л-800калл
Х – 139,5 калл Х = 174 мл молока в сутки.
Клинический диагноз и его обоснование
Барьер переносимости плода мог быть нарушен в антенатальномпериоде. В антенатальном периоде этому способствовала ХФПН, угроза выкидыша, а в интранатальном – дородовое излитие околоплодных вод, мекониальные околоплодные воды и длительный безводный период, несмотря на эти факторы ребенок родился на 39 неделе, что говорит о доношенности. На данный момент новорожденный живет внеутробно четвертый день и испытывает физиологические перестройки в основных функциональных системах организма (период адаптации, протекает до 7 дней). На это указывает: -состояние кожи: простая эритема - реактивная краснота кожи, физиологическое шелушение кожных покровов, милиа в области подбородка и носа;-физиологическая желтуха: на третий день жизни появилось желтушное окрашивание кожных покровов в области лица и туловища, 2 степень по шкале Крамера;- транзиторный катар кишечника: обусловленный расстройством стула у новорожденного. Сначала он был в виде густой вязкой массы темно-зеленого цвета, на 3 день стал более частым, негомогенным как по консистенции, так и по окраске;- половой криз: гиперпигментация мошонки- транзиторная дисфункция миокарда: ЧСС 140 уд/мин (тахикардия), при аускультации тоны сердца приглушены. Данный ребенок соответствует сроку гестации – на основании оценки физического развития по шкале Дементьевой: физическое развитие соответствует сроку гестации, среднее, гармоническое, пропорциональное.Данные дополнительных методов исследования: а в частности ОАК и исследование сахара крови говорят о транзиторной гипогликемии и лейкоцитозе.
Группа риска по заболеваниям ССС, так как у мамы в анамнезе имеется гипертрофическая миокардиодистрофия, редкая желудочковая, наджелудочковая экстрасистолия; по родовому травматизму, так как проводилась эпизиотомия, стимуляция окситоцином; по гнойно-септическим заболеваниям, так как имелся длительный безводный период, мекониальные околоплодные воды, дородовое излитие околоплодных вод.
Клинический диагноз: Недоношенный 37 недель. Период ранней адаптации. Пограничные состояния: простая эритема, физиологическое шелушение кожных покровов, физиологическая желтуха, транзиторный катар кишечника, половой криз, транзиторная дисфункция миокарда. Группа риска по родовой травме на основании акушерского анамнеза: родоразрешение оперативным путем, планового кесарево сечения – что является предрасполагающим фактором к развитию родовой травмы.
Рекомендации по уходу за пуповинным остатком:
перед обработкой пупочной ранки тщательно помыть руки;
остаток пуповины лучше оставлять открытым, следить за тем, чтобы он не травмировался подгузниками;
следить за тем, чтобы он был сухим и чистым;
не следует обрабатывать пуповинный остаток антисептиками и антибактериальными препаратами;
Несколько советов:
Купать малыша, пока не зажила пупочная ранка, следует в воде с добавлением слабого раствора марганцовки.
Перед каждым переодеванием оставлять пупочную ранку открытой, чтоб был доступ воздуха, — таким образом легче сохранять её в сухом состоянии.
Не накладывать на пупочную ранку пластырь, так как через него кожа малыша не дышит и это может вызвать раздражение кожного покрова.
Возможно использование одноразовых подгузников со специальным вырезом под пупочек, так края подгузника не будут касаться пупочной ранки во избежание натирания, а верхний слой закрывает вырез и предохраняет это место от влаги и инфекций.
Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обрабатывать ватными дисками смоченными раствором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), или вазелиновым маслом. Обработка глаз ватными тампонами смоченных расвором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), от наружного угла глаза к переносице, отдельными тампонами для каждого глаза.
Подмывание под проточной водой спереди назад перед каждым пеленанием, которое проводят перед каждым кормлением.
Температура в помещении, где находится ребенок не должна быть менее 24-25 С. Кроватка должна быть вдали от возможных сквозняков.
Прогулки на свежем воздухе с 5 го дня после выписки сначала 5 минут, затем ежедневно увеличивать время пребывания на свежем воздухе.
Вскармливание грудное, по «требованию» ребенка, но перерывы между кормлениями не должны превышать 3 часов.
Рекомендации матери: соблюдение режима сна (желателен дневной сон), избегать переутомления, конфликтов. Ежедневные прогулки на свежем воздухе. Питание должно быть регулярным, исключить острое, жирное, специи, бобовые, шоколад, конфеты, цитрусовые, красную рыбу, икру. Можно есть не жирное мясо, «белую» рыбу, из фруктов зеленые яблоки, овощи в тушенном виде, в умеренных количествах белый хлеб, молочные продукты (сыр, кипяченное молоко, нежирный йогурт, творог). Пить больше жидкости – компот из сухофруктов, сок из зеленых яблок, некрепкий чай с молоком.
Список литературы:
Неонаталогия: Учебное пособие: В 2т. / Н. П. Шабалов. М. МЕДпрессинформ , 2006 г.
Пропедевтика детских болезней / Под ред., Геппе Н. А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов мед., вузов.- М.: ГЭОТАР - медиа 2008г.
Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета/ под редакцией проф., Г.И. Выходцевой. Барнаул 2005 г.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекций
Заведующий кафедрой: профессор,д.м.н Выходцева Г.И.
Преподаватель: доцент, к.м.н., Черкасова Т.М.
Куратор: студент пед. факультета 535 гр. Донгак Артур Ким-ооловичИстория развития новорождённого ребёнка
Новорождённый: ХХХ, 3 дня
Клинический диагноз: Недоношенный ребенок 37 недель.Период ранней адаптации. Пограничные состояния: простая эритема, физиологическое шелушение кожных покровов, физиологическая желтуха, транзиторный катар кишечника, половой криз, транзиторная дисфункция миокарда. Группа риска по родовой травме на основании акушерского анамнеза: родоразрешение оперативным путем, планового кесарево сечения – что является предрасполагающим фактором к развитию родовой травмы.
Барнаул 2012