История болезни: Острый вторичный пиелонефрит, активная фаза, рецедивируещее течение на фоне врожденной аномалии развития – двусторонний ПМР II ст. Дизметаболическая нефропатия по типу оксалурии скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Педиатрия >> Острый вторичный пиелонефрит, активная фаза, рецедивируещее течение на фоне врожденной аномалии развития – двусторонний ПМР II ст. Дизметаболическая нефропатия по типу оксалурии

История болезни: Острый вторичный пиелонефрит, активная фаза, рецедивируещее течение на фоне врожденной аномалии развития – двусторонний ПМР II ст. Дизметаболическая нефропатия по типу оксалурии

Клинический диагноз:
Основной: Острый вторичный пиелонефрит, активная фаза, рецедивируещее течение на фоне врожденной аномалии развития – двусторонний ПМР II ст. Дизметаболическая нефропатия по типу оксалурии.
Осложнения: Нет.
Сопутствующий: Задержка речевого развития.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024

Скачать работу 'Острый вторичный пиелонефрит, активная фаза, рецедивируещее течение на фоне врожденной аномалии развития – двусторонний ПМР II ст. Дизметаболическая нефропатия по типу оксалурии':

Паспортные данные.
Ф. И. О. ___________
Возраст: 1 год 4 месяца
Дата и год рождения: 6.09.2000
Адрес постоянного места жительства: __________
Дата поступления в клинику: 28.01.2002
Каким учреждением направлена: Детская поликлиника №
Диагноз направившего учреждения: Острый вторичный пиелонефрит, ПМР.
Клинический диагноз:
Основной: Острый вторичный пиелонефрит, активная фаза, рецедивируещее течение на фоне врожденной аномалии развития – двусторонний ПМР II ст. Дизметаболическая нефропатия по типу оксалурии.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: Задержка речевого развития.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Со слов бабушки при поступление больная стала часто мочиться (частота мочеиспускания составляла 17-18 раз в сутки). Моча была мутной, выделялась небольшими порциями. Во время мочеиспусканий девочка становилась капризной, беспокойной. Также бабушка отметила снижение аппетита у ребенка.
На момент курации девочка очень беспокойная, капризна, раздпажительна. Со слов бабушки после проведенной терапии количество мочеиспусканий у ребенка снизилось до 7-9 раз в сутки. Моча прозрачная, соломенного цвета, выделяется небольшими порциями. Во время мочеиспускания больная спокойна.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ребенок болен с 10 октября 2001 года, когда бабушка впервые заметила повышение частоты мочеиспускания за сутки (17-18 раз). Моча была мутная, выделялась небольшими порциями. В это время у девочки отмечается повышение температуры до 38,3 градусов. Затем присоединился озноб, гиперемия лица, усилилось потоотделение.
К врачу в это время не обратились, т.к. связывали повышение температуры с прорезыванием зубов. С целью снижения температуры давали ребенку детский панадол. 18 октября обратились в детскую поликлинику по месту жительства и были направлены в ДРБ №2 .После проведенного обследования, со слов бабушки, был поставлен диагноз острый вторичный пиелонефрит, ПМР. После двухнедельной терапии состояние девочки улучшилось, и больная была выписана домой. На протяжении 3-х месяцев девочку ничто не беспокоило. 27 января после переохлождения (со слов бабушки долго гуляли на улице) у девочки поднялась температура до 37, 8. Больная стала беспокойна, раздражительна, частота мочеиспускании увеличилась до 17-18 раз в сутки, моча выделялась небольшими порциями, мутная. 28 января обратились в детскую поликлинику №3 и лечащим педиатром больная была направлена в ДРБ №2 на стационарное лечение с диагнозом: Острый вторичный пиелонефрит активная фаза, рецедивируещее течение на фоне врожденной аномалии развития – двусторонний ПМР II ст.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1.АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД.
Ребенок от второй беременности, роды вторые. Первая беременность и роды протекала без осложнений, мальчик родился доношенным, в настоящее время здоров. Вторая беременность протекала с токсикозом первой половины. Мать беспокоила головная боль, тошнота, рвота до 2-х раз в сутки, нарушение аппетита, общее недомогание, сонливость, мышечная слабость.
Медикаментозная терапия анальгетиками. Угрозы выкидыша не было. Питание во время беременности полноценное, курение, злоупотребление алкоголем отрицает.
Роды были в срок (38 нед.), протекали без особенностей. Продолжительность периодов в пределах физиологических норм. Активных врачебных манипуляций во время родов не проводилось.
Оценка новорожденного по шкале Апгар - 8-9 баллов.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: учитывая токсикоз первой половины беременности можно предположить некоторое отклонение развития ребенка от физиологической нормы, так как, у матери имели место симптомы общей интоксикации. Анализируя оценку по шкале Апгар, и благоприятное течение родов мы делаем вывод о незначительности нарушений развития ребенка в антенатальном периоде и об общем его благоприятном состоянии.
2. ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ.
Ребенок доношенный, масса - 3400 грамм, длинна тела при рождении - 50 см, закричал сразу, асфиксии и желтушности, родовых травм не было.
Домой выписан на 5-ые сутки, массой 3300 грамм. К груди был приложен на первые сутки. В период новорожденности ребёнок не болел.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности:
Ребенок развивался нормально, отклонений от физиологических норм развития ребенка в период новорожденности не было.
3. ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА.
Ребенок находился на естественном вскармливание до 2-х месяцев, в связи с гипогалактией матери, затем переведен на искуственные смеси. В настоящее время ребенок находится на искусственном вскармливании.
Кормление регулярное, ночной перерыв соблюдается.
1.расчет долженствующей массы ребенка.
mд =10+2n= 10+1,4*2=12,8 кг
mф=12 кг
Разница полученных показателей составляет 6,5%
Расчет суточного объёма пищи объемным методом:
Возраст – 1,4 года. Масса тела - 12 кг.
Суточный объем: 12000/8= 1500 мл.
Расчет суточного объема молока калорийным методом:
100 ккал * 12 кг = 1200 ккал.
1000 мл молока содержит 700 ккал
х мл молока содержит 1200 ккал
Суточный объем: 1000 мл * 1200ккал / 700 ккал = 1700 мл .
Но суточный объем не должен превышать 1200 мл
Кормлений - 5.
Разовый объем питания равен 240 мл.
Рацион:
Время Наименование Кол-во, мл
6 час. молоко цельное 240
10 час. омлет
каша молочная
чай с молоком
хлеб с маслом 50
100
80
10
14 час. картофельный суп-пюре с зеленым горошком
рыбное суфле
картофельное пюре
фруктовый сок 50
50
50
100
18 час. гречневая каша
кефир
хлеб 100
130
10
22 час. молоко цельное 240
Всего: 1200
Физиологические нормы питания при массе ребенка - 12 кг, возрасте – 1 год 4 месяца:
Белки, г Жиры,г Углеводы,г Ккалории
Норма 636 636 2544 18480
Рацион 633,85 637,7 2541 18430
Заключение: Рацион незначительно отличается от физиологических потребностей организм, поэтому можно заключить, что питание ребенка соответсятвует норме.
4.СВЕДЕНИЯ О НЕРВНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ РЕБЕНКА.
Ребенок начал фиксировать взгляд на предметы с 3-ей недели; держать голову с 6-ой недели; улыбается с 2-х месяцев, гуление с 3,5 месяцев, стал узнавать мать с 4-х месяцев; переворвчиваться со спины на живот в 4 мес, долго удерживать в руке мелкие игрушки в 4,4 мес.В 6 месяцев ребенок начал сидеть и вставать, ползать в 7 мес. Пошел в 11 месяцев, в это же время стал повторять отдельные слоги: "ма-ма-ма", "ба-ба-ба".
В настоящее время произносит только отдельные слова "мама", "баба".
Заключение о нервно-психологическом развитии ребенка: учитывая динамику 333756020320000 развития психоэмоциональной сферы можно сделать вывод об удовлетворительном уровне развития ребенка.Но наблюдается задержка развития речи.
5. СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ.
На 5-е сутки ребенку была сделана вакцина БЦЖ. В 3 месяца АКДС, оральная полиомиелитная вакцина, в 4 месяца - АКДС, ОПВ.
Поствакцинальный период протекал без осложнений.
В 1 год в связи с заболеванием ребенка вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи не проведена.
6. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Из перенесенных заболеваний ребенка, бабушка отмечает ОРЗ в 10 мес. и в 1 год .
7. ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ.
Бытовые условия хорошие: трехкомнатная квартира, второй этаж, центрльное отопление, влажность и температура в помещении соответствуют норме.
8. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА.
Отец: Тимошкин Олег Васильевич, 34 года
Мать: Тимошкина Ольга Владимирновна, 29 лет, образованеи высшее, бухгалтер.
Состояние здоровья отца: лечился по поводу простатита 5 лет назад.
Состояние здоровья матери: хронический тонзилит.
Состояние здоровья ближайших родственников: здоровы, кроме папиной мамы – страдает хроническим гломерулонефритом, осложненным ХПН.
Професиональные вредности и вредные привычки отца и матери:
курение, злоупотребление алкоголем, наркоманию отрицают.
V.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние ребёнка удовлетворительно. Температура тела 36,7. Положение больной активное. Телосложение правильное, туловище и голова симметричные.
Рост - 73 см. Масса тела - 12000 гр. Окружность головы - 50 см. Окружность грудной клетки - 53 см. Тип конституции нормостенический. Осанка правильная. Индекс упитанности (Чулицкой): 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - длинна тела = 23. Индекс Эрисмана: окружность груди - половина длинны тела = 16,5. При оценке по центильным таблицам физичевкое развитие ребенка соответствуе норме.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки..
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, влажные. Высыпаний, рубцовых и других изменений нет. Тургор и эластичность сохранены. Ногти блестящие, миндалевидной формы. Волосяной покров умеренный, соответствует возрасту. Отмечаются опрелости в области бедренно-паховых складок. Пиодермии, экзематозных изменений кожи нет.
Подкожно-жировая клетчатка.
Подкожно-жировой слой умеренно развит. Отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.
Лимфатическая система.
Пальпируются подчелюстные, паховые лимфатические узлы мягко-эластичной консистенции, величиной с просяное зерно, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Костная система.
Деформаций, искривлений костей нет. При пальпации и поколачивании позвонков, грудины, ребер болезненности не отмечается. Позвоночник, не искривлён, подвижность не ограниченна. Акромегалии нет. Череп правильной формы. Рахитических четок и браслетов не отмечается.
Суставная система.
Суставы обычной формы. Деформаций, припухлостей, болезненности при пальпации не отмечается. Хруста, флюктуации, отеков в суставах нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме, свободные, безболезненные. Анкилоза, контрактур, ригидности суставов не отмечается.
Мышечная система.
Контрактур, атрофии мышц конечности не наблюдается, болезненности при пальпации не отмечается.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр. Деформаций носа нет. Затруднения носового дыхания, болезненности в области лобных и гайморовых пазух, выраженных дыхательных движений крыльев носа, герпетических высыпаний не отмечается. Голос ясный. ЧД-25 вд./мин, глубина дыхания умеренная. Ритм правильный. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпаторно: болезненности не отмечается, ригидность и эластичность грудной клетки в норме, голосовое дрожание в симметричных участках ощущается с одинаковой силой.
Сравнительная перкуссия: над правой верхушкой легких и в правой подмышечной области звук более тихий и короткий, чем в левой. Одинаковый перкуторный звук отмечается в первом и втором межреберье по окологрудинной линии справа и слева. В нижних отделах грудной клетки звук громче и звучнее, чем в верхних.
Топографическая перкуссия:1) высота стояния верхушки легкого по передней поверхности на 3 см выше ключиц слева и справа, по задней поверхности на уровне 7-го шейного позвонка слева и справа. 2) поля Кренига: ширина правого – 4 см, левого - 4,5 см.
3) нижние границы лёгких:
4118610164465002472690164465002289810164465002289810164465002289810164465003695701644650059474101644650036957016446500
36957036830003695703683000 Линии Справа Слева
36957063500
Окологрудинная верх. край 6-го верх. край
ребра 6-го ребра
Сред.-ключичная ниж. край 6-го ниж. край
ребра 6-го ребра
Пер.подмышечная7-ое ребро 7-ое ребро
Ср.подмышечная8-ое ребро 8-ое ребро
320040647700024231601562100040690801562100056235607239000 Зад.подмышечная9-ое ребро 9-оеребро
Лопаточная10-ое ребро 10-ое ребро
Околопозвоночная11-ое ребро 11-ое ребро
32194516002000
Аускультация. Аускультативно дыхание пуэрильное, бронхофония умеренная, выслушивается одинаково в симметричных точках с обеих сторон. Патологического дыхания (жесткого, патологического бронхиального, амфорического, металлического, стенотического, стриодорозного ) и дополнительных дыхательных шумов ( хрипы, крепитация, шум трения плевры ) нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр. Область сердца внешне не изменена. Сердечный горб и воротник Стокса (отек нижней трети шеи и верхней части грудной клетки ) отсутствуют.
Патологической пульсации в области сердца и в надчревной области нет. Положительного венного пульса не наблюдается.
Пальпация сосудов. На лучевых артериях артериальный пульс симметричен, хорошего напряжения и наполнения, стенка артерий плотная; ЧП=69 уд/мин.
Пальпация сердца. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, конусовидный, площадью 1 см. Дрожания и зоны гиперальгезии над областью сердца нет. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, симптома молоточков не наблюдается.
Перкуссия.
Ортоперкуссия сердца по Курлову.
межреберье
правый контур левый контур
второе
1 см от грудины 1,5 см от грудины
третье
1,5 см от грудины 3 см от грудины
четвертое
1,5 см от грудины 5 см от грудины
пятое
7 см от грудины
Верх.гран. - 3-е ребро по левой окологрудинной линии. Поперечник относительной сердечной тупости - 7,5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница - вдоль левого края грудины.
Левая граница - 5-е межреберье на 1,5 -2 см медиальнее срединно-ключичной линии.
Верхняя граница - 3-е ребро по левой окологрудинной линии. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 3,3 см.
Аускультация. Тоны сердца несколько приглушены. Акцента, раздвоения, расщепления тонов нет. Щелчок открытия митрального клапана, ритм "галопа", ритм "перепела", маятникообразный ритм, эмбриокардия не выслушиваются. Сердечных шумов и шума трения перикарда нет. Ритм сердечных сокращений - правильный. ЧСС-69 в минуту.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ.
Осмотр. Язык чистый, не обложен. Зев и миндалины не изменены. Живот овальной формы, симметричен, не вздут. Пульсации печени, асимметрии и деформации в области правого и левого подреберий, грыжевых выпячиваний не наблюдается. Видимой перистальтики и расширения подкожных вен ("головы медузы") нет. Симптом Курвуазье отрицательный.
Перкуссия. Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Над кишечником более высокий, чем над желудком. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется.
Пальпация. 1) ориентировочная поверхностная: брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Отечности кожных покровов нет. Грыжевых выпячиваний, узлов, опухолей, локального напряжения мышц брюшной стенки не отмечается. Симптомы Щёткина - Блюмберга (резкое усиление боли при быстром снятии руки с передней брюшной стенки), Менделя (болезненность при поколачивании по подложечной области) отрицательные. Расхождения прямых мышц живота не отмечается.
2) глубокая скользящая (по методу Образцова – Стражеско): сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью левой подвздошной кости в виде гладкого, плотноватого безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной 1-2 см. Подвижность сигмовидной кишки 2-3 см.
Слепая кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю, ость правой подвздошной кости в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 1,5 см, умеренно упругого, со слабой подвижностью и небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность - 2 см. Червеобразный отросток не пальпируется.
В правой боковой области пальпируется восходящая часть ободочной кишки в виде гладкого безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 1 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность -1 см.
В левой боковой области пальпируется нисходящая часть ободочной кишки в виде гладкого, плотного, безболезненного, не урчащего цилиндра шириной 1 см. Подвижность - 2 см.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2-3 см выше пупка в виде цилиндра умеренной плотности, легко смещающегося вверх и вниз, не урчащего, безболезненного, шириной 1 см.
Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка. Поверхность желудка гладкая, болезненности, утолщения большой кривизны, наличия опухолевидных образований не отмечается. Поджелудочная железа не пальпируется.
Аускультация. Выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Симптом Склярова отрицательный. Шум трения брюшины не выслушивается.
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Осмотр. Пульсации печени, асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не наблюдается.
Перкуссия. Размеры селезенки: длинник - 5 см поперечник - 6 см.
Пальпация. Поверхность печени гладкая, размеры не увеличены. Симптом Курвуазье отрицательный. При пальпации край печени выступает на 1 см из - под края реберной дуги, мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина (резкая боль при надавливании на область проекции желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха), Ортнера (боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге) – отрицательные. Селезёнка не пальпируется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, узлы не пальпируются. Тремора рук, век, нарушений роста, акромегалии не наблюдается. Экзо - и эндофтальма нет. Симптомы: Грефе (появление белой полоски склеры между краем века и краем роговой оболочки при движении глазного яблока книзу), Штельвага (редкое мигание), Кохера (обнажение участка склеры между нижним краем верхнего века и верхним краем радужной оболочки при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх), Мебиуса (отхождение глазного яблока в сторону, при фиксации зрением медленно приближающегося предмета) – отрицательные с обеих сторон.
ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничной области изменений не обнаружено. Мочеиспускание до 8-10 раз в сутки. На момент курации моча прозрачная, соломенного цвета.
Пальпаторно: почки не увеличены в размерах, при пальпации болезненны. Симптом покалачивания положительный с обеих сторон. Наружные половые органы развиты правильно.
НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.
Сознание ясное. Настроение беспокойное. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов не выявлено. Параличей и парезов нет. Определяется красный дермографизм. Состояние слухового и зрительного аппарата больного соответствует норме. Менингеальных знаков не определяется.
Предварительный диагноз:
Основной: острый вторичный пиелонефрит, ПМР.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: задержка речевого развитя
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб больной при поступлении: частое мочеиспускание 17-18 раз сутки,...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: