История болезни: Патронаж ребенка: 10 месяцев
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО ребёнка:
Возраст: 10 месяцев на момент осмотра.
Дата рождения: 6 июля 2017 года
Домашний адрес:
Детских учреждений не посещает, неорганизованный.
Дата добавления на сайт: 18 марта 2025
Патронаж ребенка:
10 месяцев.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО ребёнка:
Возраст: 10 месяцев на момент осмотра.
Дата рождения: 6 июля 2017 года
Домашний адрес:
Детских учреждений не посещает, неорганизованный.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА
Антенатальный период
Ребёнок от второй беременности. Первая беременность закончилась медикаментозным абортом.
Мать во второй половине беременности перенесла ОРВИ, острый бронхит, острый синусит – без осложнений. По поводу заболеваний принимала следующие лекарственные препараты: аквамарис, ксилометазалин, нурофен, флемоксин. Питание беременной богатое поливитаминами и микроэлементами: фрукты, овощи, молочные и кисломолочные продукты, мясо птицы, говядина. Прибавка массы тела за время беременности составляет 15 кг.
Декретный отпуск использован. В настоящее время мать находится в отпуске по уходу за ребенком.
Интранатальный период
Роды вторые в 40 недель, индуцированные. С момента появления регулярных родовых схваток до момента перевязки пуповины 10 часов 20 минут. Осложнений и пособий в родах не было.
Неонатальный период
Ребенок родился в срок, закричал сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар: на 9/9 баллов. К груди приложен в течение часа после родов, сосёт активно. Срыгивание нет. Пуповинный остаток отпал на 3-е сутки. Пупочная ранка сухая и чистая; изменения кожных покровов вокруг пупка и выделений – нет. Состояние матери после родов удовлетворительное. Состояние ребёнка в роддоме удовлетворительное.
Антропометрические показатели ребенка при рождении:
Масса тела – 3600 грамм;
Длина тела – 54 см;
Окружность головы – 37 см;
Окружность груди – 36 см.
Из роддома мать с ребёнком были выписаны на 4 сутки.
Масса тела при выписке – 3700 г. Прибавка на момент выписки – 100 гр.
Заболеваний в период новорожденности такие, как: гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, стрептококковые и стафилококковые инфекции, септические заболевания, болезни органов дыхания и желудочно-кишечного тракта – не отмечалось.
Физическое развитие ребенка на первом году жизни.
Помесячные прибавки
| Длина тела(см) | Прибавка | Масса тела (гр.) | Прибавка | |
| 1 мес. | 58 | 4 | 4986 | 1386 |
| 2 мес. | 60 | 2 | 6725 | 1739 |
| 3 мес. | 64 | 4 | 7865 | 1130 |
| 4 мес. | 67 | 3 | 8400 | 545 |
| 5 мес. | 68,5 | 1,5 | 8800 | 400 |
| 6 мес. | 69 | 0,5 | 9160 | 360 |
| 7 мес. | 70 | 1 | 9400 | 240 |
| 8 мес. | 71 | 1 | 9800 | 400 |
| 9 мес. | 72 | 1 | 10100 | 300 |
| 10 мес. | 73 | 1 | 10350 | 250 |
Развитие моторики и статики: стал держать голову с 1 месяца, поворачиваться на бок и живот в 4,5 месяцев, переворачиваться со спины на живот в 5,5 месяцев, ползать с 7 месяцев, сидеть с 8 месяцев, стоять с 8,5 месяцев, ходит держась за опору с 9 месяцев. месяцев. Ходить начал в 10 месяцев.
Психическое развитие: первая улыбка в ответ на обращение родителей к ребенку – 2 месяца, гуление в 3 месяца, произносит отдельные слоги в 6 месяцев, лепет в 6-7 месяцев.
Нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрастным нормам:
Ребенок начал улыбаться с 2,5 месяцев, гулит с 3 месяцев, произносит слоги с 6 месяцев, лепетать с 7,5 месяцев, произносит слова с 9 месяцев.
Поведение ребенка дома и в коллективе спокойное, активен, комплекс «оживление» в ответ на общение с родителями, улыбается. Легко вступает в контакт, как с детьми, так и со взрослыми.
Сон глубокий, спокойный (2 раза: днём продолжительностью 2-3 часа и 10 часов ночью).
Ребенок находится на естественном вскармливании. В 5 месяцев начало введения прикорма с овощного пюре, затем введено фруктовое пюре, соки и каша молочная. Прием пищи в настоящее время 5 раз в день.
Первый зуб у ребенка появился в 8 месяцев (передний нижний резец), второй зуб в 9 месяцев (передний нижний резец), 10 месяцев (передний верхний зубец). На момент осмотра ребенок имеет 3 зуба.
Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, хирургические заболевания родители отрицают. Переболел ОРВИ в 9 месяцев – без осложнений.
Профилактические прививки выполнены в соответствии с национальным календарем:
1) Против гепатита B 1-я - 07.07.17; 2-я – 10.10.17; 3-я – 09.06.18
2) БЦЖ - 01.08.2017
3)Пневмококковая 1-я - 30.11.17; 2-я – 09.06.18
4) АКДС. Полиомиелит 1-я – 20.01.18; 2-я – 08.05.18; 3-я -06.08.18
Проявления реакций на прививки родители отрицают.
Аллергических реакций – нет.
Контакт ребенка с инфекционными больными родители также отрицают.
Семейный анамнез.
Мать М.И.А. 29 лет, учитель младших классов, профессиональной вредности –нет. Страдает миопией средней степени тяжести, тугоухость. Дедушка по линии матери - здоров. Бабушка – страдает ИБС, ГБ 3 степени АГ 2 стадии, риск 4; миопией средней степени тяжести, остеохондрозом грудного и поясничного отдела позвоночника.
Отец М.В.Г, 33 года, механик, профессиональная вредность – шум. Страдает кератоконусом 1-2 степени, АГ 1 стадии. Состояние здоровья матери и отца удовлетворительное. Дедушка по линии отца – страдает кератоконусом 3 степени, артериальной гипертензией, панкреатитом. Бабушка – страдает дисциркуляторной энцефалопатией 2 степени, мерцательной аритмией, остеохондрозом шейного отдела позвоночника
В семье 2 взрослых и 1 ребенок. Материальное состояние семьи выше среднего достатка.
В семье никто не курит. Алкоголем родители не злоупотребляют.
Со слов родителей ребёнка состояние их ближайших родственников также удовлетворительное. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных, аллергических, онкологических и других заболеваний отрицают. Хирургических вмешательств не было.
Генеалогическое древо:
1828800135255+
+
2971800135255
3657600135255+
+
4229100135255-
-
5372100135255+
+
142494011874526060401187453910965118745494919011874516002001193802857500119380406336511938051968401193801 поколение:113919011430+
+
2377440635
464439025400-
-
27108153575055034915357505
14249402857516821151149354158615114935217106511493545205651149358477252597152 поколение:391096547625
44157902901952057400290195
2263140736603277235736603 поколение:
31896053168653129915205105
29298903543304 поколение:
Материально-бытовые условия:
Семья, в составе 2 взрослых и 1 ребенок, проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире, площадью 50 м2, хорошо освещённой. Каждый день проводится влажная уборка, комнаты проветриваются 2 раза в день, утром 20 минут, вечером 15 минут. Уход за ребёнком осуществляет мать. Ребёнок имеет отдельную кровать, обеспечен бельём и игрушками. Принимает гигиенические ванны каждый день в вечернее время, раз в неделю моют с мылом при температуре воды 37–38°С. Режим дня соблюдается, продолжительность прогулок с ребенком 2-3 в день составляет 2 часа ежедневно. Сон два раза в день по 2-3 часа, ночью – 10 часов.
Общее заключение по анамнезу:
Физическое и психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Режим дня и режим питания соблюдается. Материально-бытовые условия благоприятные.
Проанализировав данные анамнеза сделаны следующие выводы:
- беременность протекала на фоне перенесенных инфекционных заболеваний во втором триместре;
На основании анамнеза жизни можно выделить следующие факторы риска:
Нарушение зрительного и слухового анализатора, т.к. мать страдает тугоухостью и миопией средней степени тяжести, отец болен кератоконусом 1-2 степени.
Поражении печени, вследствие лечения беременной антибиотиками и противовирусными препаратами.
Поражение сердечно сосудистой системы из-за отягощенного наследственного предрасположенности со стороны ближайших и дальних родственников.
В настоящее время у ребенка острых и хронических заболеваний не наблюдается.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица и глаз обычное. Реакция ребенка на момент осмотра – плач. Жалоб со стороны мамы по состоянию ребенка – нет.
Нервная система:
Сознание ясное, положение активное, самочувствие хорошее, выражение лица и глаз ребенка обычное, нарушение осанки не отмечается.
Нервно-психическое развитие в соответствии с ведущими линиями развития:
Д0-держась за опору, поднимается на невысокую поверхность и спускается с нее, идет вперед с поддержкой за обе руки; ДР - самостоятельно и по просьбе выполняет разученные действия с игрушками и предметами, Ра - подражая взрослому произносит новые слоги, которых не было в лепете, Рп - по просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы, во время игры с ним выполняет разученные действия (догоню-догоню; сорока-воровка и т.д.)
Рефлексы новорождённых угасли.
Ширина глазных щелей одинаковая с обеих сторон, зрачок нормальный, реагирует на свет, косоглазие и нистагм не наблюдается;
Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) отрицательные;
Симптомы Хвостека, Труссо, Люста не проявляются.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
Кожные покровы нежно - розовой окраски, чистые, нормальной температуры, умеренно влажные и эластичные. Сыпь и высыпания на кожных покровах отсутствуют. Слизистые оболочки губ, рта, зева, коньюктивы обоих глаз – розового цвета, гладкие, блестящие. Сыпи и кровоизлияний – нет.
На наружной поверхности левого плеча есть рубчик БЦЖ диаметром 6 мм.
Дермографизм: розовый. Появляется через 3 сек, исчезает через 5 сек.
Эндотелиальные пробы: симптом щипка - отрицательный, симптом жгута – отрицательный, молоточковый симптом - отрицательный.
Подкожно-жировой слой:
Развит достаточно, распространён равномерно, толщина подкожно – жировой складки на животе 1,5 см, на груди – 5 мм, спине – 8 мм, на внутренней поверхности бедра – 15 мм, на внутренней поверхности плеча – 9 мм, на щеке – 1,5 см. Отёки (на лице, веках, конечностях, общий отек) и уплотнения отсутствуют. Тургор мягких тканей достаточный.
Лимфатические узлы:
Затылочные – не пальпируются,
Заушные – не пальпируются,
Подчелюстные – не пальпируются,
Подбородочные – не пальпируются,
Передние шейные – не пальпируются,
Задние шейные – не пальпируются,
Надключичные – не пальпируются,
Подмышечные – не пальпируются,
Локтевые – не пальпируются,
Торакальные – не пальпируются,
Паховые – не пальпируются.
Мышечная система:
Мышечная мускулатура развита достаточно, тонус и масса мышц на симметричных местах одинаковая, сила мышц выражена достаточно.
Костная система:
Голова нормальной величины, череп округлой формы, большой родничок закрыт, швы не определяются. Симптом краниотабеса – отрицательный
Грудная клетка бочкообразной формы, рахитические четки и гаррисонова борозда отсутствуют.
Видимых искривлений позвоночника - нет. Треугольники талии симметричны.
Верхние конечности одинаковой длины, на нижних конечностях: ягодичные складки симметричны. Укорочения конечностей, x и о-бразных деформаций, плоскостопия, изменения формы логтевых и коленных суставов – не выявлено.
Активные и пассивных движения в суставах в полном объеме. Кожа над их поверхностью не изменена, физиологичной окраски и нормальной температуры.
Органы дыхания:
Цвет лица нормальной окраски, ребёнок плачет – реакция - на осмотр, не кашляет, носовое дыхание свободное, дыхание ритмично, симметрично, частота дыхания 35 в минуту, тип дыхания смешанный. Дыхание ровное, неглубокое. Грудная клетка симметрична, эластична, равномерно участвует в акте дыхания, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания – не выявлено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясно легочной звук.
Топографическая перкуссия:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Средняя ключичная | VIребро | VIребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
При аускультации: дыхание пуэрильное, ослабленное, без патологических шумов. Хрипов, шум трения плевры – не выявлены.
Симптомы Кораньи, «чаши» Философова, Аркавина отрицательны.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре: пульсации сонных артерий, набухание и пульсации шейных вен, пульсации области сердца и эпигастрия – нет.
Пульс на обеих руках симметричен, ритмичен, нормального напряжения, хорошего наполнения. ЧСС 130 уд/мин. Пульсация на бедренных артериях и артериях тыла стопы сохранена
При пальпации верхушечный толок локализован в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой средней ключичной линии, площадью 1 см2, умеренной силы и высоты. Систолического и диастолического дрожания – не отмечено.
Границы относительной сердечной тупости:
| Правая | Правая парастернальная линия |
| Верхняя | II ребро |
| Левая | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии |
Тоны сердца ясные и звучные. В области верхушечного толчка и точки С.П.Боткина доминирует громкость I тона. Шумы не выслушиваются
Артериальное давление на руках:
Правой: 96/50мм.рт.ст.
Левой: 98/55мм.рт.ст.
Систолическое артериальное давление (76+2n)=96 мм.рт.ст
Диастолическое артериальное давление (2/3- 1/2 САД) = 48 мм.рт.ст.
Артериальное давление на ногах:
Правой: 116/70мм.рт.ст
Левой: 118/70 мм.рт.ст.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта, зева, десен розового цвета, умеренно влажная, блестящая, без высыпаний.
Язык обычной формы и величины, чистый, не обложен. Трещин, прикусов, язвочек – не выявлено. Миндалины не увеличены, без налетов. Состояние зубов удовлетворительное.
Зубная формула :
Зубов- 3
Живот обычной формы, не увеличен, симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, пупок умеренно втянут. Наличия напряжения мышц брюшной стенки – нет; болезненности и уплотнений – не выявлено. Асимметрии нет, подозрений на асцит и псевдоасцит - не выявлено. При глубокой пальпации живота: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного цилиндра, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, не урчащего цилиндра, безболезненного при пальпации. Подвздошная кишка, восходящая ободочная, нисходящая ободочная, поперечно-ободочная кишка и желудок пропальпировать не удалось.
Болевые точки Кера, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Оппенховского – не выявлены; симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Менделя – отрицательные.
При пальпации печени: нижний край печени выходит за край реберной дуги на 0,5 см, мягкий, слегка закруглен, ровный. Селезенка и поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота хорошо выслушиваются перистальтические шумы.
Состояние ануса удовлетворительное, без деформаций и патологических изменений, кожа в перианальной области не изменена.
Стул коричневого цвета, кашицеобразный, запах специфичен, без примесей. Стул регулярный 3-4 раза в день.
Мочевыделительная система:
Поясничная область нежно – розовой окраски, отёков и уплотнений нет, почки пропальпировать не удалось. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности в мочеточниковых и почечных болевых точках нет. Симптом Пастернацкого с обеих сторон – отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенного цвета, без примесей. Частота мочеиспусканий за сутки – 12-14 раз, количество выделяемой мочи за сутки составляет 500 мл.
Эндокринная система:
Нарушений роста и массы тела – нет.
Подкожно – жировой слой распространен равномерно. Щитовидная железа при осмотре не виализируется, при пальпации – не опрделяется, уплотнений нет.
Наружные половые органы развиваются по мужскому типу, вторичных половых признаков – нет.
Антропометрические показатели:
Масса тела – 10350 граммов; (5)
Длина тела –73 см; (4)
Окружность головы – 45 см; (4)
Окружность груди – 46 см. (4)
Окружность плеча – 16 см;
Окружность бедра – 27 см;
Окружность голени – 22 см.
Высота головы – 12 см.
Высота головы по отношению к длине тела: 1/6
Средняя точка длины тела на 2 см ниже пупка.
ИМТ –18,7
Заключение по физическому развитию:
Физическое развитие среднее, гармоничное. Биологический возраст соответствует паспортному.
Общее заключение по анамнезу и статусу:
Состояние здоровья ребенка удовлетворительное. Психическое и физическое развитие ребенка соответствует возрасту и полу. Режим питания и режим дня соблюдается. Материально-бытовые условия хорошие. На основании анамнеза жизни и объективного обследования ребенка, учитывая уровень физического развития, гармоничность, уровень НПР, функциональное состояние органов и систем, можно сделать заключение:
Ребенок имеет предрасположенность к развитию таких заболеваний, как кератоконус, ГБ, миопия, тугоухость – вследствии предрасположенности со стороны родственников.
Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное. Биологический возраст соответствует паспортному.
РАСЧЕТ ПИТАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ВОЗРАСТОМ РЕБЕНКА
Ребенок находится на естественном вскармливании
Возраст – 10 месяцев
Масса при рождении – 3600 граммов
Масса фактическая – 10350 граммов
Объём питания в сутки –1000 мл
Число кормлений - 5
Объём питания на один раз – 200 мл
| 600 | Грудное молоко | 200 мл |
| 1000 | Манная каша 150 гр Сливочное масло 4,5 гр Яичный желток ¼ Грудное молоко 45 мл | 200 мл |
| 1400 | Мясной фарш 50гр Овощное пюре 150 г Сливочное масло 4,5 гр Хлеб 5 г | 200 мл |
| 1800 | Грудное молоко 130 мл Фруктовое пюре 70 гр | 200 мл |
| 2200 | Грудное молоко 200 мл | 200 мл |
| Продукт | Масса продукта (гр,мл) | Белки | Жиры | Углеводы | Ккал/кг |
| Грудное молоко | 580 | 8,7 | 20,3 | 43,5 | 400,2 |
| Манная каша | 150 | 5,7 | 2,25 | 24,45 | 205,5 |
| Сливочное масло | 9 | 0,036 | 7 | 0,04 | 66,06 |
| Мясной фарш | 50 | 8 | 1,55 | - | 47 |
| Хлеб | 5 | 0,35 | 0,05 | 2,3 | 11,45 |
| Фруктовое пюре | 70 | 0,56 | - | 12,32 | 57,4 |
| Яблочный сок | 50 | - | - | 6,72 | 26,88 |
| Всего | 914 | 26,6 | 33,8 | 110,9 | 940,46 |
| На 1 кг массы тела | 3,1 | 8 | 13 | 112 | |
| Норма | 2,5-3 | 5-6 | 12-14 | 100-110 |
Вывод: количество пищевых веществ (белки, жиры, углеводы) не соответствует физиологическим потребностям ребенка, коррекция питания требуется. Необходимо уменьшить продукты питания, содержащие растительные жиры.