История болезни: Перинатальная энцефалопатия

Окончательный диагноз: Перинатальная энцефалопатия.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024


Скачать работу 'Перинатальная энцефалопатия':


ФИО: ___________
Возраст: 2 месяца
Место рождения: родильный дом № 2
Время поступления в клинику: 19 / VIII / 99
Диагноз: Перинатальная энцефалопатия
Анамнез болезни
Жалобы (со слов матери): обратили внимание на крупную голову ребенка, адинамию, вялость.
Анамнез жизни
Антенатальный период: ребенок от I беременности, I родов. Беременность протекала без осложнений. Роды на сроке 34-35 недель, продолжительностью 12 часов, протекали без осложнений. Во время беременности мама получала удовлетворительное питание.
Характеристика новорожденного: ребенок родился недоношенным, на сроке беременности 34-35 недель. Масса тела при рождении – 2,670 кг, длина тела 47 см. Закричал сразу, громко. Пупочный остаток отпал на 5 день. Заживление пупочной ранки протекало без осложнений. Кожа при рождении розовая, чистая, гнойничковых элементов, сыпи и опрелостей не наблюдалось. На 5 сутки наблюдалась желтуха новорожденных. К груди приложен сразу. Из родильного дома мама с ребенком выписана на 7 сутки.
Вид вскармливания: находится на грудном вскармливании. Кормление ребенка осуществляется по первому требованию. Профилактика рахита не проводилась.
Нервнопсихическое развитие: улыбаться начал с 1 месяца, с 2 мес. старается держать голову, гулит, фиксирует глазами яркие предметы, узнает мать,следит глазами только за яркими игрушками, внимательно смотрит на чужих людей.
Перенесенные заболевания: не было. Прививки – по возрасту, реакции не было. Аллергия на примеси лекарственных препаратов не наблюдалась.
Семейный анамнез:
мать – Сергеева Ольга Владимировна,
возраст – 26 лет,
место работы – кафе «Солнечное», зав. складом.
Отец – Сергеев Евгений Владимирович,
возраст – 27 лет,
место работы – налоговая полиция, служащий.
Алкоголизм, венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина у себя и родственников отрицает.
Материально-бытовые условия: живут в 3-х комнатной квартире, комнаты сухие, светлые.
Данные объективного исследования
Статус на день курации: общее состояние ребенка – средней степени тяжести, температура тела – 36,6 0С. ЧД – 14 /мин, ЧСС – 160 /мин.
Нервная система: ребенок вялый, адинамичный, узнает мать, следит глазами только за яркими игрушками, реагирует поворотами головы на звон погремушки. Внимательно смотрит на чужих людей. Выражены хоботковый, поисковый, сосательный, орбикулопальпебральный, рефлекс ползания Бауэра.
Физическое развитие: масса – 6100 г, рост – 56 см, окружность груди – 38 см.
Оценка по индексам:
Индекс упитанности (Чумицкой) = 24 см.
3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени – длина тела.
Окружность плеча – 13 см.
Окружность бедра – 26 см.
Окружность голени – 15 см.
Индекс пропорциональности (Чумицкой) = 2.
Длина ноги – длина туловища
Индекс Эрисмана = 10.
Окружность груди – ½ длины тела.
Окружность груди – в пределах 90 центеля.
Окружность головы – в пределах 25-75 центеля.
Длина тела в пределах 25 центеля.
Вес в пределах 90 центеля.
Заключение: физическое развитие среднее дисгармоничное.
Кожа: желтоватого цвета, нормальной влажности, высыпания, пигментация – отсутствуют, кожа эластичная.
Подкожно-жировая клетчатка более развита на лице, конечностях, груди, спине. Отеки не наблюдаются.
Лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные, паховые – пальпируются с трудом.
Мышечная система: тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей (гипертонус мышц сгибателей). Степень развития мышц средняя.
Костная система: голова больших размеров, окружность головы – 41 см, большой родничок размерами 1,5х2,0 см, деформация костей не наблюдается.
Суставы: обычной конфигурации, безболезненные при пальпации, окраска кожи в области суставов не изменена, функции суставов не изменены.
Система дыхания: грудная клетка – обычной формы, деформация и асимметрия, гаррисонова борозда не наблюдаются. Дыхание носовое, тип дыхания – брюшной, ЧД – 14 /мин. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно: грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная, межреберные промежутки одинаковые, голосовое дрожание проводится по всем легочным полям.
Аускультативно: дыхание бронхиальное, хрипов нет.
Система кровообращения: верхушечный толчок наблюдается в IV межреберье (в виде слабой пульсации) несколько кнаружи от среднеключичной линии. Площадь толчка ≈ 0,8 –1 см2.
Аускультативно: тоны сердца ясные, звучные, I и II тоны равны по звучности. ЧСС = 160 /мин.
Пульс на лучевых артериях: ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках.
Отношение частоты дыхания к частоте пульса: 1: 1,2.
Система пищеварения: губы, язык, десны и слизистая рта – розового цвета, удовлетворительной влажности. Высыпания и налет отсутствуют.
Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. Видимая пульсация, расширение вен живота, видимая перистальтика отсутствуют. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена, безболезненная при пальпации. При перкуссии выступает из-под края реберной дуги на 1 см (по среднеключичной линии).
Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: половые органы развиваются по мужскому типу. Мочится самостоятельно, диурез в норме.
Расчет питания
Возраст – 2 месяца.
Вес – 6100 г.
Vсут. = 6100/6 = 1016 мл ≈ 1000 мл.
Vр. = 1000/6 = 165 мл.
Потребность в основных ингредиентах:
Белки: 2,5х6100 = 15,25 г.
Жиры 6х6100 = 36,6 г.
Углеводы 13х6100 = 79,3 г.
Энергетическая ценность: 120х6100 = 732 ккал.
Меню
Время кормления Наименование продукта Количество (г, мл)
6 ч грудное молоко 165
9.30 ч грудное молоко 165
13 ч грудное молоко 165
16.30 ч грудное молоко 165
20 ч грудное молоко 165
23.30 ч грудное молоко 165
Дневники
02.09.99 г. Ребенок вялый, адинамичный, фиксирует глазами только яркие предметы, узнает маму. Окружность головы – 41 см. Наблюдается гипертонус мышц сгибателей.
Выражены рефлексы: поисковый, сосательный, орбикулопальпебральный, рефлекс ползания Бауэра. Температура тела – 36,6 0С. Кожа желтоватого оттенка. Дыхание – носовое, тип дыхания – брюшной. ЧД – 14 /мин. В легких дыхание бронхиальное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, равные по звучности. ЧСС – 160 /мин.
Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется.
Большой родничок размерами 1,5 х 2,0 см.
05.09.99 г. Ребенок вялый, адинамичный, с трудом пытается держать голову, наблюдается гипертонус мышц сгибателей. Вяло сосет грудь. Окружность головы – 41 см.
Выражены рефлексы: поисковый, сосательный, орбикулопальпебральный, рефлекс ползания Бауэра. Температура тела – 36,6 0С. Кожа желтоватого оттенка. Дыхание – носовое, тип дыхания – брюшной. ЧД – 14 /мин. В легких дыхание бронхиальное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, равные по звучности. ЧСС – 160 /мин.
Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется.
Большой родничок размерами 1,5 х 2,0 см.
Заключение
Больной _______________, 2 мес, находился на стационарном лечении в __________ № 2 в V отделении с 19.08.99 г по 07.09.99 г с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.
Диагноз был выставлен на основании:
Жалоб: мама обратила внимание на крупную голову ребенка, вялость.
Объективного исследования: ребенок вялый, адинамичный. Кожа желтоватого оттенка. Окружность головы – 41 см. Размеры большого родничка 1,5 х 2,0 см. Наблюдается гипертонус мышц сгибателей, физическое развитие среднее дисгармоничное. Ребенок с трудом пытается держать голову.
Выставлен клинический и окончательный диагноз: перинатальная энцефалопатия.

Похожие материалы:

История болезни: Аллергический дерматит, распространенная форма. Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия. Гипертензионный синдром. Натальная травма шейного отдела

История болезни: Повторный ишемический инсульт в бассейне ЛСМА. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст. ОНМК от 2003, 2004гг

История болезни: Эссенциальный сахарный диабет первого типа (инсулинозависимый). Диабетическая энцефалопатия

История болезни: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, энцефалопатия, гепатопатия. Аутоиммунный тироидит, гипотироз легкой степени

История болезни: Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II