Реферат: Регидратационная терапия у детей

Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении некоторых заболеваний.


Дата добавления на сайт: 28 февраля 2025

Регидратационная терапия у детей

Регидратационная терапия


Своевре
менная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении некоторых заболеваний. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (Таблица 1)

Тяжесть обезвоживания по клиническим признакам (учитывается 2 или больше из указанных признаков)
ПризнакЛегкая
(Iст.)
Среднетяжелая
(IIст.)
Тяжелая
(III ст.)
Потеря массы телаДети до 3-х лет3–5%6–9%10% и больше
Дети 3–14 летДо 3-х%До 6-ти%До 9-ти%
Общее состояниеБеспокойствоБеспокойство или сонливостьВялость, сонливость
ЖаждаПьет жадноПьет жадноНе пьет
Большой родничокНе измененСлегка запавшийЗапавший
Глазные яблокиНе измененыМягкиеСильно запавшие
СОПРВлажнаяСлегка сухаяСухая
Кожная складкаИсчезает сразуРасправляется медленноМожет расправляться медленно (> 2-х с) или не расправляться вообще
АДНормаСниженноеЗначительно сниженное
ДиурезСохраненСниженЗначительно снижен (до 10 мл/кг в сутки)

Оральная регидратация


При проведении регидратацион
ной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Оральная регидратация является высокоэффективным, простым, доступным в домашних условиях и недорогим методом. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективная при ее приложении с первых часов от начала заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет у большей части детей эффективно лечить их дома, снизить процент госпитализированных больных, предупредить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует.
В соответствии с рекомендациями ВООЗ оптимальным составом растворов для оральной регидратации является: натрий – 60 ммоль/л; калий – 20 ммоль/л; бикарбонаты – 10 ммоль/л; глюкоза – 110 ммоль/л; осмолярность – 250 мосмоль/л.
Содержимое натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать его средним потерям. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонических и легких гипотонических растворов с осмолярностью 200–250 мосмоль/л. Именно в связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применения фруктовых соков, сладких газированных напитков (Кока-кола, и тому подобное) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.
Полноценная регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа.
1-й этап – регидратационная терапия, которая осуществляется в течение 4 – 6 часов для возобновления объема потерянной жидкости. При дегидратации легкой степени он составляет 30 – 50 мл/кг массы тела, при среднетяжелой степени – 60 -100 мл/кг массы. Расчет можно проводить по приведенной таблице 2.

Расчет объема растворов для оральной регидратации
Масса тела в кгКоличество раствора за 4–6 часов (мл)
5эксикоз 1 степениэксикоз 2 степени
400
10500800
157501200
2010001600
2512502000

Скорость введения жидкости
через рот составляет 5 мл/кг/час.

Критерии эффективности 1-го этапа: (оценивается через 4–6 часов): исчезновение жажды, улучшение тургора тканей, увлажнение слизистых оболочек, увеличение диуреза, исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.
Выбор последующей тактики:
а) если признаков обезвоживания нет – переходить к поддерживающей регидратационной терапии (2-й этап).
б) признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются – нужно продолжать давать раствор через рот в течение следующих 4–6 часов в предыдущем объеме.
в) признаки обезвоживания нарастают – переход на парентеральную регидратацию.
II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от потерь жидкости, которые продолжаются.
Методика проведения 2 – го этапа:
Поддерживающая оральная регидратация сводится к тому, что ребенку за каждые следующие 6 часов вводят столько глюкозо-солевого раствора, сколько он потерял жидкости за предыдущий 6 – часовой период. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации у детей в возрасте до 2 лет составляет 50–100 мл, детей старше 2 лет 100–200 мл или 10 мл/кг массы глюкозо-солевого раствора тела после каждого опорожнения. На этом этапе раствор для оральной регидратации можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым. При рвоте после 10 – минутной паузы регидратационную терапию продолжают. В условиях стационара в случае отказа ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию. Тонкий желудочный зонд вводят через нос (длина зонда равняется расстоянию от уха к носу + от носа к мечевидному отростку грудины). Зондовую регидратацию можно проводить непрерывно капельно с помощью системы для внутривенного введения, с максимальной скоростью 10 мл/мин.

Парентеральная регидратация

При эксикозе 3 ст., многократной рвоте, анорексии, отказе от питья, оральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной. С этой целью детям применяют растворы Рингера лактат, Рингера ацетат, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия. У детей первых 3 месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида лучше не применять, так как в нем содержится относительно большое количество хлора (154 ммоль/л) и относительно высокая осмолярность (308 мосмоль/л). Монотерапия раствором глюкозы при эксикозе неэффективна. Состав и соотношение растворов зависит от типа дегидратации.
Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток, при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия, хлора, глюкозы – это растворы Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и тому подобное.
При наличии у ребенка дефицита некоторых ионов в плазме крови (натрия, калию, магния, кальция), сдвига в кислотно-щелочном балансе проводится соответствующая их коррекция.
Для проведения парентеральной регидратации необходимо определить:
1. Суточную потребность в жидкости и электролитах.
2. Тип и степень дегидратации.
3. Уровень дефицита жидкости.
4. Текущие потери жидкости.
Принцип расчета объема инфузионной терапии:
Суточный объем жидкости ребенка с обезвоживанием состоит из дефицита жидкости к началу лечения (потеря массы теле во время заболевания), физиологичной потребности (ФП) в жидкости, текущих патологических потерь.
Для расчета суточной потребности в жидкости можно рекомендовать метод Holiday Segar, наиболее широко используемый в мире
Определение физиологических потребностей в жидкости по методу Holiday Segar.

Масса, кгСуточная потребность
1 –10100 мл/кг
10,1 – 20 кг1000 мл + 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10 кг
больше 20 кг1500 мл + 20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг

Пример расчета потребности в жидкости по методу Holiday-segar – у ребенка с массой тела 28 кг суточная физиологичная потребность в жидкости составляет: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/сут.
Расчет потребностей в жидкости в зависимости от степени обезвоживания определяется по клиническим признакам или по% потери массы тела:
1% дегидратации = 10 мл/кг
1 кг потери массы = 1 литру
Следовательно, при 1 степени эксикоза (5% потери массы тела) на дефицит необходимо ввести дополнительно к суточной физиологичной потребности 50 мл/кг/сутки; при 2 ст. (10% потери массы) – 100 мл/кг/сутки. Рассчитанный объем жидкости вводят на протяжении суток. Жидкость вводят в периферические вены в течение 4–8 часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, какая отводится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема на 4 часа, 1/3 – на 8 часов и так далее). Объем, который остался, вводят через рот.
Расчет потребности в жидкости ребенка на каждый час инфузионной терапии является более физиологичным по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для предупреждения осложнений во время инфузионной терапии.
Физиологическую потребность в жидкости этим способом можно рассчитать таким образом:
Новорожденные:
1-й день жизни – 2 мл/кг/час;
2-й день жизни – 3 мл/кг/час;
3-й день жизни – 4 мл/кг/час;
дети:
массой до 10 к – 4 мл/кг/час;
массой от 10 до 20 кг – 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;
массой больше 20 кг – 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг.
2) Расчет потребностей в солях:
Особое внимание при ликвидации обезвоживания следует уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери, которых могут быть значительными. Необходимо помнить, что натрий ребенок получит с кристаллоидними растворами, какие вводятся в определенных соотношениях с глюкозой в зависимости от вида и тяжести обезвоживания. Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (1–2 ммоль/кг/сут). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3–4 ммоль/кг/сут. Препараты калия, в основном хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% раствор глюкозы. В настоящее время добавление инсулина к этим растворам не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3–0,5% (максимально 6 мл 7,5% Ксl на 100 мл глюкозы). Чаще всего используется 7,5% раствор хлорида калию (1 мл 7,5% Кcl содержит 1 ммоль К+). Прежде чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться возобновления диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Угроза для жизни возникает при содержании калия в плазме крови 6,5 ммоль/л, при концентрации 7 ммоль/л нужен гемодиализ.

Коррекция дефицита солей при эксикозе

Определение дефицита солей основывается на лабораторных данных.
Учитывая, что при ОКИ у детей встречается преимущественно изотонический тип дегидратации, определения электролитов крови всем детям с диареей не обязательно. Определение Na+ и K+ обязательно при эксикозе 3 ст. и у детей с эксикозом 2-й ст., в которых тяжесть общего состояния не отвечает тяжести диареи, имеет место отягощенный анамнез, нет быстрого эффекта от проведения регидратационной терапии. Расчет дефицита натрия и калия можно проводить по следующей формуле:
Дефицит ион = (ИОН норма – ИОН больного) х М х к, где
М – масса больного
к – коэффициент объема внеклеточной жидкости (1 мес – 0,5; 1 год – 0,4; 2–5 лет – 0,3; старше 5-ти лет – 0,2).
Дальше необходимо определить количество натрия и калия в растворах, которые вводятся, объем, и соотношения которых уже рассчитаны. После проведения экстренной внутривенной регидратации необходимо проверить уровень натрия и калия в плазме.
Содержание ионов в кристаллоидних растворах, наиболее часто используемых в детском возрасте

Содержание иона в ммоль/лОсмолярность
РАСТВОРNa+K+Cl-Ca++Ацетат (бикарбонат)мосмоль/л
Физ. раствор154-154--308
Р-р Рингера14741552-308
Рингер-лактат13041091,528 (бикарбонат)273
4% NaHCO3500---500 (бикарбонат)1000
5% раствор декстрозы на 0,45% растворе Nacl77----252

Учитывая важность ионов магния для организма ребенка, а также то, что потери магния идут параллельно с потерями калия на первом этапе регидратационной терапии показано введение 25% раствора магния в дозе 0,5–0,75 ммоль/кг (1 мл раствора – 1 ммоль магния).
Текущие патологические потери определяют или взвешиванием сухих и использованных пеленок, памперсов, определением количества рвотных масс или с помощью расчетов, предложенных Е.Ю. Вельтищевим:
10 мл/кг/сутки на каждый градус температуры свыше 37,00 С;
20 мл/кг/сутки при рвоте;
20–40 мл/кг/сутки при парезе кишечника;
25–75 мл/кг/сутки при диарее;
30 мл/кг/сутки на потери с перспирацией.
Контролем правильности регидратационной терапии является частота пульса, частота дыхания, динамика массы тела и диуреза.

Регидратационная терапия соответственно типу обезвоживания

При выборе растворов и их соотношений для проведения регидратационной терапии необходимо учитывать тип обезвоживания.
Различают 3 типа обезвоживания: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефицитный)

Признаки разных форм обезвоживания у детей
ПоказательИзотонический тип обезвоживанияСоледефицитный тип обезвоживанияВододефицитный тип обезвоживания
ДыханиеБез особенностейГиповентиляцияГипервентиляция
Артериальное давлениеСниженное или повышенноеНизкоеДолго остается нормальным
Температура телаСубфебрильнаяНормальная,
тенденция к
гипотермии
Повышенная
КожаХолодная, сухая, эластичность сниженаХолодная с цианотичным оттенком, эластичность сниженаЭластичность сохраненная, теплая
Нервная системаВялостьВозбуждение, возможны судороги, тикиОбеспокоенность, нарушение сна
ДиурезУменьшенныйУменьшенныйДолго остается нормальным
Относительная плотность мочиНорма или незначительно повышеннаяСниженная до 1010 и нижеПовышенная до 1035 и больше
Осмотическое давление плазмыНормаСниженоПовышено
Уровень электролитов в сыворотке кровиНормальныйНизкийПовышенный

1) Изотоническая дегидратация развивается при равномерном выведении воды и электролитов из организма больного. Этот вид эксикоза чаще всего возникает у детей, больных острыми кишечными инфекциями.
При изотонической регидратации в первые сутки в условиях сохранения микроциркуляции регидратация проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия или Рингер-лактата в соотношении (2:1). Параллельно проводят коррекцию кали, магния согласно физиологичной потребности и расчета на дефицит при наличии ионограммы (см. выше).
В следующие сутки регидратационной терапии инфузии проводятся глюкозо-солевыми растворами в объеме, который обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости, возмещение обезвоживания, текущие патологические потери, коррекцию электролитов плазмы.
2)Гипертоническая дегидратация – Na > 150 ммоль/л.
Развивается в результате преобладания потерь жидкости над солями, неадекватно быстром введении солей при недостаточности жидкости.
Регидратационная терапия проводится 5% раствором глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении (3:1).
При проведении регидратационной терапии у больных с гипертонической дегидратацией нужно учитывать суточные потребности организма в натрии, которые составляют 2–3 ммоль/кг массы тела. Эта потребность должна учитывать и содержание натрия в инфузионных растворах.
Если при эксикозе имеет место уровень натрия в плазме крови 140–150 ммоль/л, то количество натрия, который вводится, снижается в 2 раза от физиологичных потребностей, а при повышении его в плазме крови больше 150 ммоль/л полностью исключаются растворы, которые содержат натрий, за исключением коллоидов.
Обязательно при проведении регидратационной терапии исследовать уровень калия в плазме крови и при необходимости проводить его коррекцию.
С целью предупреждения отека мозга необходим постоянный контроль осмолярности плазмы крови и массы тела больного. Допустимым является прирост осмолярности плазмы крови на 1 мосм/час и массы тела – до 8% в сутки. На этом этапе инфузия проводится со скоростью 15–20 капель в час, так как быстрое введение глюкозы инициирует осмотический диурез и это вредит адекватному всасыванию жидкости.
3) Гипотоническая дегидратация – Na Возраст
ребенкаСкорость введения жидкостиСкорость введения жидкостиДо 12 месяцев30 мл/кг в первый час70 мл/кг за следующие 5 часовСтарше 12 месяцев30 мл/кг за первые 30 минут70 мл/кг за следующие 2,5 часа
Наблюдение за ребенком во время регидратационной терапии при необходимости проведения скорой регидратации в условиях отсутствия лабораторного контроля инфузионной терапии:
Состояние ребенка проверяется каждые 15–30 минут до восстановления наполнения пульса на лучевой артерии. Если состояние ребенка не улучшается – увеличивается скорость введения растворов. После этого каждый час оценивается состояние ребенка путем проверки состояния складки кожи на животе, уровень сознания, возможность пить. После того как введен весь объем растворов – опять оценивается состояние ребенка:
– если признаки тяжелого обезвоживания сохраняются, то повторяется в/в введение жидкости по отмеченной выше схеме.
– если состояние ребенка улучшается, но остаются признаки умеренного эксикоза – переходят на оральное введение глюкозо-солевых растворов как отмечено в таблице 2. Если ребенок на грудном выкармливании, то рекомендовано продолжать кормление.
– если признаков обезвоживания нет, то детям на грудном выкармливании увеличивают длительность времени одного кормления. Одновременно при наличии диареи для поддерживающей регидратации детям в возрасте до 2 лет дают 50–100 мл, детям старше 2 лет 100–200 мл или 10 мл/кг массы тела раствора для оральной регидратации дополнительно (до 1/3 рассчитанного объему раствора для оральной регидратации), возможно использование фруктовых или овощных отваров без сахара после каждого опорожнения. Детей на искусственном выкармливании ведут по этой же схеме, но в кормлении применяют низколактозные смеси. При отсутствии признаков обезвоживания при ОКИ ребенку, который находится только на грудном вскармливании кормления не прекращают, увеличивается длительность одного кормления и кратность кормлений. Если ребенок находится на смешанном вскармливании, то в добавление к грудному молоку дается раствор для оральной регидратации. Ребенку на искусственном вскармливании дается раствор для оральной регидратации и низколактозные смеси.
У детей с тяжелой гипотрофией и эксикозом имеет место дефицит калия и магния и увеличение содержимого внутриклеточного натрия, который может вызывать на фоне обезвоживания отеки. Эти отеки нельзя лечить мочегонными препаратами. Суточная потребность у таких детей в калии и магнии увеличена до 3–4 ммоль калия и 04–0,6 ммоль магния.
Наблюдение за детьми с тяжелой гипотрофией и эксикозом во время проведения регидратационной терапии проводится каждые 30 минут первые 2 часа, а затем каждый час в следующие 4–10 часов. При появлении признаков гипергидратации (прогрессирующее увеличение частоты пульса на 15 ударов в минуту, частоты дыхания на 5 в минуту) регидратацию прекращают и оценивают состояние ребенка через час.
При проведении парентеральной регидратации у таких детей, а также у детей с пневмонией, токсичной энцефалопатией, скорость введения жидкости не должна превышать 15 мл/кг/час. При этих состояниях суточный прирост массы тела в первые 3 суток не должен превышать 1–3%. При отсутствии эксикоза и развитии инфекционно-токсического шока (ИТШ) проводятся реанимационные мероприятия в соответствии с протоколом лечения ИТШ.

Похожие материалы:


Реферат: Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА

Курсовая работа: Песочная терапия как средство коррекции межличностных отношений у детей младшего школьного возраста со сложной структурой дефекта

Комментарии:

Вы не можете оставлять комментарии. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.