История болезни: Вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Педиатрия >> Вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу

История болезни: Вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу

 Окончательный (основной): Вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу
 Сопутствующие заболевания: Оксалурия, пролапс митрального клапана,на фоне дисфункции подклапанных структур, дополнительная хорда левого желудочка, малая мозговая дисфункция с задержкой психоречевого развития, синдром гипервозбудимости, низкое физическое развитие

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024

Скачать работу 'Вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу':

Общие сведения
Фамилия, имя ребенка: ____________
Возраст: 4 года 4 месяца
Дата рождения: 03. 09.98г.
Домашний адрес: ____________________. В настоящее время воспитывается в доме ребенка.
Место рождения ребенка: ______________
Время поступления в клинику: 17.02.03г.
Диагноз:
При направлении: вторичный хронический пиелонефрит
Предварительный: вторичный хронический пиелонефрит, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу
Окончательный (основной): вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу
Сопутствующие заболевания: оксалурия, пролапс митрального клапана,на фоне дисфункции подклапанных структур, дополнительная хорда левого желудочка, малая мозговая дисфункция с задержкой психоречевого развития, синдром гипервозбудимости, низкое физическое развитие
Осложнения: отсутствуют
Анамнез настоящего заболевания
Жалобы при поступлении и на момент курации отсутствуют.
Лобачёва Н.В. заболела в 2000г, когда наблюдались неоднократные изменения в анализе мочи: лейкоцитурия, уратурия. С этого времени состоит на диспансерном учёте у нефролога.
В 2001г. находилась на обследовании в ДРБ №2 с предварительным диагнозом: дизметаболическая нефропатия типа уратурия, инфекция мочевыводящих путей. После проведённого обследования был выставлен следующий диагноз: вторичный острый пиелонефрит, активная фаза, на фоне врождённой аномалии развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, двухсторонний, 2 ст.; нарушение функции почек – 0. Проведено консервативное лечение, больная получала в течение 7-и дней гентамицин, нитроксолин-5 дней, а также фурагин, бисептол, витамины В6,В2, липоевую кислоту, УФО носоглотки, ингаляции с фурацилином. После проведенного курса состояние больной улучшилось. За период с 2000 по 2001гг. сохранялась ремиссия.
В мае 2001г. консультирована главным детским нефрологом, диагноз подтверждён. Рекомендовано продолжить лечение. В июне 2001г. проведен II-й курс консервативной терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса; проводилась следующая терапия: бисептол (по 1 таблетке 2 раза в день); нитроксалин (0,5 таблетки 3 раза в день); фурагин (по 0,5 таблетки на ночь); физиолечение: УФО носоглотки, ингаляции с фурациллином. По результатам проведенного УЗИ: уплотнение чашечно-лоханочной системы в обеих почках.
В декабре 2001г. вновь обследовалась в ДРБ №2. При ультразвуковом исследовании (от 13.12.01г.) почек выявлено уплотнение чашечно-лоханочной системы в обеих почках. Проводилась контрольная цистография (от 18.12.01г.), по результатам которой мочевой пузырь округлой формы, контуры ровные, данных за ПМР не выявлено. Урография не показана. Выставлен диагноз: вторичный хронический пиелонефрит, стадия обострения, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу; сопутствующий диагноз: пролапс митрального клапана, на фоне дисфункции подклапанных структур, дополнительная хорда левого желудочка, малая мозговая дисфункция с задержкой психоречевого развития, синдром гипервозбудимости, низкое физическое развитие. Получала следующее лечение: гентамицин (7 дней), фурагин (14 дней), арбофен (4 дня); физиолечение: УФО носоглотки, ингаляции с фурациллином. Выписана в удовлетворительном состоянии (сведения о том, чем проявлялось улучшение состояния в амбулаторной карте отсутствуют). Рекомендована повторная госпитализация в декабре 2002г. для проведения контрольной цистографии и комплексного обследования.
В настоящее время поступила в ДРБ №2 14.02.03г. в плановом порядке для проведения обследования и профилактического лечения.
Анамнез жизни
1. Антенатальный период: состояние здоровья матери во время беременности удовлетворительное, токсикозов в 1-й и 2-й половинах беременности не наблюдалось. Беременность у матери протекала на фоне анемии, сведений о проводившемся лечении нет. Осложнений и других заболеваний не было. Условия жизни, труда, питание во время беременности также установить не удалось. По данным медицинской карты (Большеберезниковский Дом ребёнка) мать девочки родилась в 1965 году, проживает в с. Лямбирь, замужем, лишена родительских прав, ведет аморальный образ жизни, злоупотребляет алкогольными напитками. Ребенок от 5-ой беременности, 4-х родов. Роды своевременные в затылочном предлежании (срок беременности 39-40 недель), без осложнений. Продолжительность родов - 10 часов, роды самопроизвольные, послед отошел самостоятельно через 15 минут после рождения ребенка.
2. Характеристика новорожденного: Ребенок родился доношенным. Масса тела при рождении 3560 гр., длина тела 50 см. Девочка закричала сразу же, крик умеренно громкий. К груди приложена на первые сутки, сосала активно. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Пуповинный отросток отпал на 4-е сутки. Заживление пупочной ранки происходило без осложнений. Покраснения, мокнутия, гнойных выделений не отмечалось. Состояние кожных покровов удовлетворительное, сыпи, опрелости, гнойничковых элементов не наблюдалось, желтухи не было. Выписана из роддома на 5-е сутки.
3. Вид вскармливания: первые восемь месяцев находилась на естественном вскармливании, т.е. получала материнское молоко. Режим кормления не соблюдался. Прикорм был введён в 5 мес., получала овощное пюре, 5% манную кашу, 5% гречневую кашу, картофельное пюре, яичный желток. Введение в рацион соков (вначале яблочного, затем морковного) - с 4-х месяцев. Профилактика рахита проводилась витамином D2 0,0625% (масляный раствор по 1 капле (1000 МЕ) через день) в возрасте 1 года (с октября 1999г. по апрель 2000г.) и 2-х лет (с октября 2000г. по апрель 2001г.). В настоящее время питание соответствует столу № 15.
4. Нервно-психологическое развитие ребенка: головку стала держать с 2-х месяцев. К концу первого месяца фиксирует глазами яркие предметы, улыбается. С 7 недель реагирует на звук поворотом головы в сторону звукового раздражителя. В 3 мес. начала узнавать мать, удерживать в руках игрушки, гулить. В 4 мес. переворачивается со спины на живот, сидит без поддержки с 6-ти месяцев, ползает – с 7 месяцев, первые зубы появились в 7 мес. В 11 месяцев – мелкая моторика развита недостаточно, общая моторика: встает, держась за перила манежа, сидит самостоятельно. Речевая коммуникация – 10 мес., понимание речи на уровне 11 мес. 1 год 5 мес. - речевая коммуникация на уровне 1,2 мес., игра на уровне 1 года. Самостоятельно играет мало. Мелкая моторика развита недостаточно. В 2 года – речь на уровне 1 год 6 мес., игра на уровне – 1 год 2 мес., понимание речи на уровне 1 год 9 мес., действия по инструкции взрослого старается выполнить. В психическом плане – уравновешена. В 3 года 3 мес. – речь состоит из простых фраз, смягченная с отсутствием звуков –л, -р, -ж, -ш; сенсорное развитие – знает большой, маленький, цвета путает. Игра на уровне 2 года 9 мес., самостоятельности в игре нет. Эмоциональное состояние неустойчивое. Засыпание быстрое, сон глубокий, продолжительность сна соответствует возрасту. Неусидчива, невнимательна, быстро утомляется, любит одиночество. Психическое состояние – неуравновешенное, обидчива, плаксива. Мелкая моторика развита недостаточно, пальцы рук плохо координированы.
Заключение по оценке нервно-психического развития ребенка: задержка речевого развития с синдромом гипервозбудимости; уровень нервно-психического развития соответствует 2-м годам 6-ти месяцам.
5. Перенесенные заболевания: по данным медицинской карты в 4-6 мес. возрасте девочка перенесла острый бронхит, в связи с чем в течение 2-х недель пребывала на лечении в стационаре. Состояние улучшилось, осложнений не отмечалось. Заболевания на первом году жизни: дважды ОРЗ, анемия легкой степени смешанной этиологии, крапивница, вульвовагинит. На втором году жизни: назофарингит, ветряная оспа, острый брохит, глистная инвазия. На третьем году жизни: острый пиелонефрит. На четвертом году жизни – острый катаральный отит слева, ОРЗ, фарингит, ОРВИ, энтеробиоз. По поводу пролапса митрального клапана на фоне дисфункции подклапанных структур, дополнительной хорды левого желудочка наблюдается кардиологом детской республиканской больнице №2 г. Саранска. По поводу малой мозговой дисфункции с задержкой психоречевого развития, синдрома гипервозбудимости, низкого физического развития наблюдается у невропатолога.
Профилактические прививки (по данным амбулаторной медицинской карты): в родильном доме сделана прививка против туберкулеза – БЦЖ – 6.10.98г. (рубчик – 3 мм.). Реакция Манту проводилась соответственно календарному плану профилактических прививок (выявлялась различная степень гиперемии).
АКДС – вакцинации: 5.01.99г., 12.02.99г., 15.03.99г.
ревакцинации: 15.03.00г.
Полиомиелит – вакцинация: 5.01.99г., 12.02.99г., 15.03.99г.
ревакцинация: 15.03.00г. 6.07.01г.
Гепатит В – вакцинация: 13.09.99г.,1.11.99г.,18.04.00г.
Паротит - вакцинация: 3.12.99г. ревакцинация: 15.03.00г.
Корь - вакцинация: 1.11.99г.
Краснуха - вакцинация: 5.03.02г.
Менингококковая вакцина: 10.06.02г.
Парагрипп - вакцинация: 12.09.02г.; 28.10.02г.
В 2001 – 2002 году проводилась профилактика глистных инвазий, ОРЗ, гриппа, энтеробиоза. Ответная реакция на введение указанных вакцин отрицательная.
Отмечаются аллергические реакции в виде крапивницы на фумарат железа, применявшийся при лечении анемии (степень тяжести, распространенность и локализация не уточнены), аллергии на другие лекарственные препараты, пищевые продукты и прочие вещества не отмечается. Сведений о проводимых гемотрансфузиях нет.
6.Семейный анамнез: мама - Лобачёва Татьяна Ивановна 1965г.р, лишена родительских прав, злоупотребляет алкогольными напитками, ведёт аморальный образ жизни; папа - Лобачёв Виктор Алексеевич 1948г.р, осуждён. Ближние родственники: сёстры-Нина (1987г.р.), Анастасия (1988г.р.), Александра (1992г.р.). Сведений о состоянии здоровья родственников, наличии хронических, инфекционных, профессиональных, наследственных заболеваний нет.
7.Бытовые условия и уход: сведения о материально-бытовых условиях семьи отсутствуют, с 8 месяцев находится на воспитании в Доме ребёнка, с этого времени режим дня соответствует правилам этого учреждения. Контакта с инфекционными больными за последние 3 недели не было.
Данные объективного исследования
Общий осмотр
Статус на день курации: общее состояние ребенка удовлетворительное, температура тела (по данным температурного листа) 36,5 С0.
Нервная система: сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, положение в постели активное, поведение отличается повышенной двигательной активностью.
Оценка физического развития:
масса тела – 13 кг
должная масса тела ребенка в 4 года составляет 19 – 2 = 17 кг.
Рост – 94 см
должный рост ребенка в 4 года составляет 130 – 8 * 4 = 98 см.
Окружность грудной клетки – 54 см
должная окружность грудной клетки ребенка в 4 года: 63 - 1,5 * 6 = 54 см..
Окружность головы – 51 см
должная окружность головы ребенка в 4 года – 49 см.
Заключение: дефицит массы тела составляет 4 кг, масса тела соответствует возрасту 2-х лет; отставание в росте на 4 см, рост соответствует возрасту 3,5 лет; окружность грудной клетки соответствует возрастной норме; окружность головы превышает норму на 2 см.
Окружность плеча – 14 см,
окружность предплечья – 12 см,
окружность бедра – 25 см,
окружность голени – 20 см.
Индекс Чулицкой: 3*14 + 25 + 20 - 94 = - 7; в норме индекс равен 20 – 25.
Заключение: снижение индекса подтверждает недостаточность питания ребенка и дефицит массы тела.
Индекс Бругш: 54*100/94 = 57,5; возрастная норма – 63 – 65.
Заключение: снижение индекса свидетельствует о дисгармоничном развитии ребенка.
Индекс Эрисмана: 54 – 94/2 = 7; возрастная норма составляет от+6 до +9.
Заключение: величина индекса соответствует норме.
По центильным таблицам масса тела находится в 1-м интервале, что соответствует области «очень низких величин физического развития»; величина роста во 2-м интервале - область «низких величин физического развития»; величины окружности головы и грудной клетки находятся в 4-м интервале - область «средних величин физического развития». Сумма центильных интервалов равна 7, т.е. ребенок относится к микросоматическому типу физического развития.
Физическое развитие ребенка дисгармоничное, так как разность номеров интервалов равна 3.
Общее заключение: физическое развитие ребенка ниже среднего, дисгармоничное, микросоматический тип.
Состояние кожных покровов: чистые, бледные, умеренной влажности, эластичность сохранена. На коже подбородка имеются проявления атопического дерматита в виде небольших папуллезных образований красного цвета (причина неизвестна). Рубцов, пигментации, депигментации, кровоизлияний нет, трофических язв. Ногти миндалевидной формы, прозрачные.
Подкожно-жировая клетчатка: отмечается нарушение питания. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области середины грудины 4 мм, на спине в области нижнего угла лопатки – 6 мм, на животе около пупка – 7 мм. Пастозности и отеков не отмечается. Тургор тканей сохранен, умеренный.
Состояние лимфатических узлов: у ребенка пальпируются подчелюстные и занижнечелюстные лимфатические узлы округлой формы (3 – 4 мм), мягкой, однородной консистенции, поверхность гладкая, подвижны по отношению друг к другу и к подлежащим тканям, при пальпации безболезненны. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются. Рубцов над лимфатическими узлами нет.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно. Мышечный тонус нормальный.
Костная система: форма головы округлая, крупная, деформации черепа не отмечается. Швы и роднички заращены. Количество постоянных зубов 14. Деформация, искривление костей отсутствует, болезненности при пальпации, поколачивании позвонков, грудины, ребер не обнаружено.
Суставы: конфигурация суставов не изменена, активные и пассивные движения в полном объеме. Болезненности при пальпации суставов, а также при совершении активных и пассивных движений в них не определяется. Хруста, флуктуации, отечности в области суставов не отмечается.
Система дыхания.
Грудная клетка воронкообразной формы, асимметричная, над- и подключичные пространства без западений и выпячиваний, симметричны, лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки. Эпигастральный угол более 900. Гаррисонова борозда отсутствует.
Дыхание носовое. Тип дыхания – брюшной, частота дыхательных движений 20 в минуту, соотношение длительности вдоха и выдоха не изменено, дыхание глубокое, ритмичное, обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхании, вспомогательные мышцы участия в дыхании не принимают. Одышки нет.
При пальпации грудная клетка безболезненная податливая, ригидность и эластичность сохранены. Межреберные промежутки сглажены, в месте перехода костной части ребра в хрящевую определяются утолщения плотной консистенции («реберные четки»). Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки; равномерное.
Сравнительная перкуссия. Над поверхностью легких определяется легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание на симметричных участках легких с обеих сторон. Побочных дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры) не выявлено.
Система кровообращения
При осмотре области сердца «сердечный горб» отсутствует, верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации в области сердца, надчревной области, над аортой и легочным стволом не определяется. Положительный венный пульс не наблюдается.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, характеризуется умеренной силой, умеренной резистентностью, ширина около 1 см, высокий. При пальпации области сердца сердечный толчок отсутствует. Дрожание в области сердца (симптом "кошачьего мурлыкания") не определяются.
При перкуссии определены следующие границы относительной сердечной тупости: правая граница - правая парастернальная линия 4 межреберье, левая граница - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье, верхняя граница - второе межреберье по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, громкие. Шумы, акценты, раздвоение сердечных тонов не выслушиваются. Ритм сердечных сокращений правильный, 92 ударов в минуту. Шум трения перикарда не определяется. На сонных, бедренных артериях и на яремных венах патологических шумов не обнаружено.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, среднего напряжения, средний по величине, симметричный, частота пульса - 92 удара в мин. Отношение частоты дыхания к частоте пульса равно 0,21 (20/92). Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы бледно-розового цвета, умеренной влажности, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Запах изо рта отсутствует. Слизистая оболочка ротовой полости чистая, блестящая, интенсивно розовой окраски; кровоизлияний, язвочек, энантемы нет. Язык розовый, влажный, сосочки не изменены, отпечатков зубов на краях языка нет. Увеличение языка, язв на его поверхности не определяется. Десны розового цвета, плотные; набухлости, разрыхленности, язвочек и кровоточивости нет. Слизистая зева блестящая, красной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены, не выступают за края небных дужек. Мягкое и твёрдое нёбо бледно-розовой окраски. Изъязвлений, налётов на слизистой зева не обнаружено.
Живот не вздут, округлой формы, симметричен. Передняя брюшная стенка не изменена. Видимая перистальтика, расширение вен, выпячивания, западения стенки живота отсутствуют. Брюшная стенка принимает участие в акт дыхания.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного или ограниченного) не определяется. Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует. При перкуссии над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук. При аускультация живота кишечная перистальтика умеренная. Шум трения брюшины отсутствует.
Область печени и желчного пузыря визуально не изменена. При пальпации нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см по правой среднеключичной линии, безболезненный, острый, мягкоэластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, френикус-симптом отрицательны.
Селезенка визуально не увеличена, не пальпируется. При перкуссии размеры селезенки: длина – 8 см, ширина - 4 см.
Мочеполовые органы (Status localis)
При осморте поясничной области, надлобковая зона особенностей не выявлено. Припухлости, гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области (симптома Пастернацкого) вызывает беспокойство больной; результат одинаков с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторно определяется притупление звука над лобком.
По словам медицинской сестры: мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча мутная, желтого цвета. Дизурия не наблюдалась. Суточный диурез – 350 - 400 мл.
Половые органы развиты по женскому типу соответственно возрасту (молочные железы не выдаются над поверхностью грудной клетки, отсутствуют волосы на лобке и в подмышечных впадинах).
Предварительный диагноз
Основной диагноз: Вторичный хронический пиелонефрит, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу.
Сопутствующий диагноз: Пролапс...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу

Скачать работу 'Вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия, реконвалесцент по пузырно-мочеточниковому рефлюксу':

Похожие материалы: