История болезни: Конниотуберкулез: пневмокониоз 1 ст. от воздействия смешанной пыли (2pqs), узелковая форма. ДН 0 (SpO2 – 97%). Большие посттуберкулезные изменения

Клинический диагноз: Конниотуберкулез: пневмокониоз 1 ст. от воздействия смешанной пыли (2pqs), узелковая форма. ДН 0 (SpO2 – 97%). Большие посттуберкулезные изменения в виде интенсивных очагов после излеченного туберкулеза легких (Профессиональное заболевание первично).

Сопутствующие заболевания: Первичный коксартроз двусторонний слева 2-3 ст. Тотально замещен эндопротезом правый тазобедренный сустав.

Дата добавления на сайт: 18 июля 2024

Скачать работу 'Конниотуберкулез: пневмокониоз 1 ст. от воздействия смешанной пыли (2pqs), узелковая форма. ДН 0 (SpO2 – 97%). Большие посттуберкулезные изменения':

ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Лычев В.Г.
Преподаватель: к.м.н., ассистент Налетова Н.П.
Куратор: ст. 520 группы Чернышева И.С.
Клиническая история болезни
Пациент Д.
Клинический диагноз: Конниотуберкулез: пневмокониоз 1 ст. от воздействия смешанной пыли (2pqs), узелковая форма. ДН 0 (SpO2 – 97%). Большие посттуберкулезные изменения в виде интенсивных очагов после излеченного туберкулеза легких (Профессиональное заболевание первично).
Сопутствующие заболевания: Первичный коксартроз двусторонний слева 2-3 ст. Тотально замещен эндопротезом правый тазобедренный сустав.
Барнаул 2014
Жалобы
На периодические давящие боли в грудной клетке с обеих сторон, проходящие самостоятельно, на кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты преимущественно в утренние часы и при выходе на улицу, на одышку при подъеме по лестнице на второй этаж.
ПрофмаршрутПрофессия: подземный проходчик
Общий трудовой стаж: 44 года
Стаж работы в условиях воздействия вредного фактора: 15 лет.
Санитарно-гигиеническая характеристика:
Пыль – 6,0 мг/м3 ПДК – 2 мг/м3 (превышение ПДК в 3 раза)
Пыль кремнесодержащая – 1,5-5,9 мг/м3 ПДК – 4,0 мг/м3 (превышение ПДК в 1,5 раз)
Вывод: имеется контакт с таким неблагоприятным фактором, как пыль, превышающим ПДК в 3 раза, что могло привести к развитию заболевания.
Anamnesis morbiВ течение последних 5 лет больного беспокоит периодический кашель с отхождением слизистой мокроты в небольшом количестве преимущественно в утренние часы после пробуждения, в течение последних 1,5 лет появилась одышка при быстром подъеме по лестнице и периодические боли в грудной клетки с обеих сторон. Но больной по этому поводу никуда не обращался. В ноябре 2013 года проходил флюорографию грудной клетке, на которой были отмечены множественные очаговые тени по всем легочным полям, в связи с чем был направлен на консультацию к профпатологу для обследования с соответствующими документами. В настоящее время госпитализирован в КПЦ для обследования, лечения, решения экспертных вопросов.
Anamnesis vitaeРодился в Волгоградской области, рос и развивался нормально, перенес. Медицинских противопоказаний для занятий физической культурой не имел.
Образование: средне-специальное.
Служба в армии: 1966-1969 гг.
Семейное положение: женат, семья 2 человека.
Метериально-бытовые условия считает хорошие.
Вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает, туберкулез в 2007 году, снят с учета.
Сопутствующие заболевания: первичный коксартроз двусторонний: слева 2-3 ст, тотально замещен эндопротезом правый тазобедренный сустав.
Операции: 1973г, 1993г. по поводу кишечной непроходимости, 2012г. – эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
Гемотрансфузии: 1973 по поводу кишечной непроходимости, реакции не отмечалось
Травмы: 2006 год — перелом ребра справа
Аллергические реакции и лекарственную непереносимость отрицает.Вредные привычки: не курит (с 19 лет периодически курил), злоупотребление алкоголем отрицает.
Наследственные образования: отрицает
Status presens communisОбщее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица нормальное. Поведение адекватное, на вопросы отвечает, охотно идет на контакт. Телосложение нормостеническое. Рост 169 см., вес — 87 кг. ИМТ: 31 кг/м2.
Кожные покровы. Окраска нормальная, очаги пигментации/депигментации отсутствуют. Рубцов и высыпаний не обнаружено. Влажность и эластичность кожи в пределах нормы. Видимые слизистые без изменений.
Периферические лимфатические узлы. Основные поверхностные группы лимфоузлов (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Форма грудной клетки: нормальная, нормостеническая. Грудной отдел позвоночника: нормального состояния. Положение ключиц симметричное. Подвижность грудной клетки при глубоком вдохе сохранена. Пальпация: резистентность в пределах нормы, болезненности не выявлено.
Органы дыхания. ЧДД - 16, ритм правильный, тип: брюшной. Нарушений носового дыхания, изменений формы носа не выявлено. Отклонения хода гортани от срединной линии нет. Голос нормальный.
Органы кровообращения. Осмотр и пальпация. В области сердца выбуханий, видимой пульсации не выявлено. Верхушечный толчок медиальнее левой СКЛ на 1 см, не разлитой, нормальной силы. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца не выявлено. Аускультация. Звучность тонов ослаблена во всех точках аускультации, соотношение тонов нормальное. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов. Видимая пульсация артерий шеи и головы не выявляется. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях: 75 в мин, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Патологический пульс Квинке отсутствует. Артериальное давление D 125/80 мм.рт.ст., S 125/80 мм.рт.ст..
Органы пищеварения. Полость рта: язык нормальной влажности, цвет не изменен. Живот: увеличен в объеме, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения. Отека поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localisГрудная клетка нормостенического типа, правильной формы, межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки выражены. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Участия вспомогательной мускулатуры в дыхании нет. Носовое дыхание не затруднено. Дыхание смешанного типа. ЧДД 18 в мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание в норме.
Перкуссия:
1) сравнительная: ясный легочный звук над всеми легочными полями
2) топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная5 м/рНе определяется
Среднеключичная 6 м/рНе определяется
Передняя подмышечная 7 м/р7 м/рСредняя помышечная8 м/р8 м/рЗадняя подмышечная 9 м/р9 м/рЛопаточная 10 м/р10 м/рОколопозвоночная Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое
Среднеключичная 4 -
Среднеаксилярная4 3
Лопаточная 4 4
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяется.
Предварительный диагноз
Жалобы больного на периодические давящие боли в грудной клетке, кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, на одышку и данных анамнеза заболевания: наличие множественных очагов затемнения при исследовании в ноябре 2013 года, позволяют предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.
На основании данных профмаршрута и санитарно-гигиенических характеристик: работа в течение 15 лет в контакте со смешанной пылью, превышающей ПДК в 3 раза, можно предположить, что у больного профессиональное заболевание. Так как раннее данное заболевание не выявлялось, то заболевание первичное.
На основании анамнеза жизни сопутствующие заболевания: первичный коксартроз двусторонний слева 2-3 ст. Тотально замещен эндопротезом правый тазобедренный сустав.
На основании вышеперечисленного, можно выставить предположительный диагноз: диссеминированный процесс в легких, неуточненного генеза.
План дополнительных методов исследования
I Общеклинические методы:
ОАК
БАК,
ОАМ,
Эксперсс-метод на сифилис, ИФА на Гепатиты В, С,
ЭКГ)
II Функциональные методы:
Анализ мокроты №3 (АК, ВК, морфология).
R-графия органов грудной клетки
БодиплетизмографияВидеобронхоскопия с цитологическим исследованием промывных вод бронха
Результаты дополнительных методов исследования
1) ОАК 27.02.14
лейкоциты 6,4* 10 /л
СОЭ 11 мм/ч
Б-2 Э-2 П-1 С-56 Л-30 М-9
Hb 127 г/л
Заключение: без патологии
2) биохимический анализ крови 27.02.14
Глюкоза 5,49 ммоль/л, триглицериды 0,95 ммоль/л, холестерин 5,39 ммоль/л.
Заключение: высокий уровень холестерина
3) ОАМ 27.02.14
Реакция кислая, удельный вес 1018, мутная, белок отр, сахар отр., лейкоциты 0-1, эритроциты 1-2, эпителий плоский 1-2
Заключение: без патологии.
4) Эспресс-метод на сифилис отр., Аt к гепатитам В, С отр.,
5) ЭКГ: Заключение: ритм синусовый, ЧСС 67 уд. в мин, ЭОС расположена горизонтально.
6) Анализ мокроты 27.02.14: Цвет: бесцветная, характер: слизистая, консистенция: жидкая, примеси слюны
7) Рентгенография ОГК: Легочные поля сниженной пневмотизации, преимущественно в верхних отделах. Легочной рисунок деформирован за счет интерстициального компонента, мелкоячеистого характера с множественными мелкоочаговыми тенями диаметром до 1,5-3 мм, преимущественно в средних и нижних отделах с обеих сторон. В верхней доле обоих легких плотные очаговые тени, максимальным размером до 9 мм. Корни легких расширены, бесструктурные. Синусы свободные. Средостение расположено по срединной линии.
Заключение: силикотуберкулез. Rg-данные за пневмокониоз 1-2 ст, узелковая форма (2pqs). TBC легких в стадии уплотнения.
8) Бодиплетизмография: Заключение: нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Обструктивные нарушения легкой степени (ОФВ1 в пределах нормы, ОФВ1/ФЖЕЛ 71% от долж.):
- ограничение скорости воздушного потока в средне-дистальном отделе
Снижение резервного объема выдоха до 72% от долж. (избыточный вес). Статические легочные объемы в пределах нормы.
VC (ЖЕЛ) в пределах возрастной нормы.
Положительной реакции на беротек (400 мкг) не получено
9) Видеобронхоскопия: Хронический диффузный двухсторонний бронхит 1 степени воспаления с явлениями атрофии слизистой и хрящевой деформацией трахеобронхиального дерева.
Цитологическое исследование промывных вод бронхов:
Фон препарата – слизь
Количество лейкоцитов – до 20
Состав лейкоцитов – нейтрофилы
Количество альвеолярных макрофагов – большое количество
Характеристика цилиндрического эпителия – в дистрофии
Наличие клеток с признаками атипии – не обнаружены
Наличие кислотоустойчивой флоры – отрицательно
Микроскопия: макрофаги большое количество, лейкоциты - 5-10, микрофлора не обнаружена
Культуральное исследование: роста бактериальной этиологически – значимой флоры нет, грибы рода кандида не обнаружены
Клинический диагноз
На основании данных профмаршрута, СГХ и рентгенологических данных: легочной рисунок деформирован за счет интерстициального компонента, мелкоячеистого характера с множественными мелкоочаговыми тенями с двух сторон, можно сделать вывод, что у данного больного пневмокониоз 1 ст.. Так как больной был в контакте с высокофиброгенной и слабофиброгенной пылью, то можно сказать, что заболевание возникло от воздействия смешанной пыли. На основании рентгенологических данных: мелкоочаговые тени диаметром до 1,5-3 мм, можно говорить о том, что это 2pqs. Так как преимущественно преобладают формы p и s, то это будет узелковая форма. Так как на основании сатурации кислорода: SpO2 – 97%, то ДН - 0. Также на основании данных анамнеза жизни (перенесенный туберкулез в 2008 году) и рентгенологических данных: в верхней доле обоих легких плотные очаговые тени, максимальным размером до 9 мм, можно сказать, что у больного конниотуберкулез и большие посттуберкулезные изменения в виде интенсивных очагов после излеченного туберкулеза легких. На основании профмаршрута и СГХ можем сделать вывод, что это профессиональное заболевание. Так как это заболевание раннее не было выявлено, то это заболевание первично.
На основании анамнеза жизни сопутствующие заболевания: первичный коксартроз двусторонний слева 2-3 ст. Тотально замещен эндопротезом правый тазобедренный сустав.
На основании вышеперечисленного, окончательный диагноз будет звучать: Конниотуберкулез: пневмокониоз 1 ст. от воздействия смешанной пыли (2pqs), узелковая форма. ДН 0 (SpO2 – 97%). Большие посттуберкулезные изменения в виде интенсивных очагов после излеченного туберкулеза легких (Профессиональное заболевание первично).
Дифференциальный диагноз
Диффузный фиброзирующий альвеолит, как и пневмокониоз, по рентгенологическим признакам характеризуется интерстициальными изменениями и диссеминированными узелковыми тканями, которые расположены преимущественно в средних и нижних отделах легких. Однако в отличие от пневмокониоза интерстициальный процесс в легких при диффузном фиброзирующем альвеолите имеет мелкосетчатый вид. Поэтому при дифференциальной диагностике важно учитывать их клиническую картину В противоположность пневмокониозу диффузный фиброзирующий альвеолит может иметь не только постепенное, но и острое начало. Ранним признаком его является быстровозникающая прогрессирующая одышка, которая нередко предшествует развитию рентгенологических изменений в легких. Больных беспокоят чувство стеснения в груди и небольшой кашель, появляется цианоз, наблюдается симптом «барабанных пальцев», чего нет у данного больного. В легких при диффузном фиброзирующем альвеолите прослушиваются умеренные влажные хрипы, иногда отмечается кровохарканье. Может быть умеренная эозинофилия, повышается СОЭ. При выраженной гипоксии обнаруживается полицитемия. Такие изменения у данного больного не выявлены, следовательно диффузный фиброзирующий альвеолит отвергается.
Медиастинально-легочную форму саркоидоза не всегда легко дифференцировать от пневмокониоза, так как клиническая картина этой формы саркоидоза может быть весьма скудной, а по рентгенологическим признакам нередко напоминает пневмокониоз. Различают три стадии саркоидоза. Стадия I характеризуется поражением внутригрудных лимфатических узлов; II стадия сопровождается поражением легких в в идее: а) интерстициальных изменений; б) мелкоочаговых изменений; в) средне- и крупноочаговых изменений; г) конгломерирующих изменений (без фиброза). Для III стадии характерно появление конгломерирующих изменений, которые сочетаются с фиброзом, и массивного очагового или диффузного фиброза легких. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет наличие у больных внелегочных признаков, встречающихся при саркоидозе: поражение наружных и внутрибрюшных лимфатических узлов, кожи, опорно- двигательного аппарата (кости, суставы, скелетные мышцы, сухожилия и их влагалищы), глаз, нервной системы, сердца, печени, селезенки, почек, желудочно-кишечного тракта и др. При саркоидозе чаще, чем при пневмокониозах, отмечаются ухидшение общего состояния, боли в суставах. Заболевание может начаться остро, с появлением лихорадки, арталгий, узловой эритемы с последующим развитием медиастинальной лимфаденопатии, чего нет у данного больного. В крови при саркоидозе обнаруживаются лейкопения и моноцитоз, отсутствуют чувствительность к туберкулину. По рентгенологическим признакам для медиастинально-ллегочной формы саркоидоза весьма характерно значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, имеющих полициклические контуры. Этот признак, по существу, может быть основным для дифференциальной диагностики саркоидоза I стадии. В то же время при пневмокониозе I стадии корни легких обычно умеренно расширены, они приобретают «обрубленный вид». Кроме того, при пневмокониозе всегда обнаруживаются интерстициальные изменения в легких. В отличие от саркоидоза при пневмокониозе значительно чаще выявляются петрификаты в корнях легких и присоединяется туберкулезная инфекция.
Из дифференциальной диагностики можно сделать вывод, что у данного больного пневмокониоз.
Лечение
Ангиовит 1 таб. утром
Аскорбиновая кислота 5% - 2,0 мл в/м №10
Пентоксифиллин 5,0 на 200,0 мл. физ.р-ра в/в кап. №5
Атровент 2 вд * 2 р. в день
Пантокрин по 1 таб.за 30 минут до еды 2 раза в день
Физиотерапия: КВЧ-терапия, магнитотерапияМассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный, так как нет угрожающих жизни нарушений.
Рекомендации больному: достаточный сон, диета с обязательным содержанием незаменимых аминокислот, ненасыщенных жиров, ежедневная умеренная физическая активность

Похожие материалы:

История болезни: Пневмокониоз 1 ст. от воздействия смешанной пыли, узелковая форма (2р). Хронический простой бронхит, фаза ремиссии. ДН 0. Профессиональное заболевание, повторно

История болезни: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст

История болезни: Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести, обострение, ДН IIст. Хронический бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст