История болезни: Острое полиморфное расстройство без симптомов шизофрении скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Психиатрия >> Острое полиморфное расстройство без симптомов шизофрении

История болезни: Острое полиморфное расстройство без симптомов шизофрении

Клинический диагноз: Острое полиморфное расстройство без симптомов шизофрении.

Дата добавления на сайт: 13 марта 2024

Скачать работу 'Острое полиморфное расстройство без симптомов шизофрении':

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.: ______________
Возраст: 18 лет
Домашний адрес: ____________
Место работы: студентка.
Образование: ______________
Дата поступления в стационар: 16.11.12
Клинический диагноз: Острое полиморфное расстройство без симптомов шизофрении.
ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА
16.12.12 была доставлена по направлению из ___________, в связи с неадекватностью поведения, в последние 2 дня не спит, отказывается от еды, не отвечает на обращенную к ней речь, повторяет слова «каюсь», бесцельно бродит по комнате.
Объективно: Кожа обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимых патологий. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Молочные железы мягкие, без патологических образований. В легких дыхание везикулярное, ЧД 20 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 77 в мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области послеоперационного рубца (операция по удалению кисты правой почки). Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в сутки. Мочится достаточно.
Неврологический статус: обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодация и конвергенция в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Речь внятная, в замедленном темпе.
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ
На момент поступления: жалоб не предъявляет.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения нормостенический, повышенного питания. Рост 146, вес 48 кг. Кожа обычной окраски. Температура 36,6С. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимых патологий. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Молочные железы мягкие, без патологических образований. В легких дыхание везикулярное, ЧД 20 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 77 в мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области послеоперационного рубца (операция по удалению кисты правой почки). Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в сутки. Мочится достаточно.
ЦНС: патологических рефлексов, менингеальных симптомов нет.
Психический статус:
На беседу пришла в сопровождении санитарки. В кабинет вошла не уверенно, не доступна продуктивному контакту. На вопросы не откликается. Повторяет слова «каюсь». Речь тихая, внятная. Жесты и мимика умеренные. Бестолкова, нелепа, беспечна. Способность планирования и прогнозирования своих действий снижена.
Фон настроения неустойчив, эмоции амбивалентны, не адекватны ситуации.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ
А. Самочувствие больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Б. Субъективный анамнез.
1. Семейный анамнез. Мать больна шизофренией, отец болен хроническим алкоголизмом.
2. Анамнез жизни: родилась 2 ребенком в семье. К моменту рождения обследуемой возраст родителей: мать 25 лет, отец – 27 год. На момент беременности матери заболеваний, тяжелых психических травм не было. Психически и физически развивалась соответственно возрасту. Первые признаки полового созревания появились в 13 лет. Начало первых менструаций в 13 лет.
В школу пошла с 7 лет, окончила 9 классов. В интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. После окончания школы поступила в колледж.
Перенесенные заболевания: Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез, болезнь Боткина отрицает. ЧМТ в июле и октябре 2012года. Аллергоанамнез не отягощен. Вредные привычки (курение, употребление алкогольных напитков, наркотические вещества) отрицает.
Анамнез болезни: ухудшение в психо-эмоциональной сфере начались три года назад когда рассталась со своим молодым человеком, началась депрессия, сонливость, апатия к окружающим. После полученной ЧМТ в октябре была направлена в неврологию больницы города Орша. Откуда была переведена в Оршанский ПНД. Состояние ухудшилось за 2 дня до госпитализации. 16.11.12 была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу. На момент курации проходит стационарное лечение в ВОКЦПиН.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 36,6 С
Частота дыхательных движений: 19 в мин
Телосложение: нормостеническое, рост 146 см, вес 48 кг.
Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная. Подкожная жировая клетчатка развита обычно, распределена равномерно. Лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система: сила мышц, их тонус, тургор тканей снижены.
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.
Щитовидная железа: не пальпируется.
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. АД -120/90 мм. рт.ст. ЧСС 77 уд. мин.
Органы пищеварения: язык слегка обложен белым налетом.
Миндалины: не выходят за края небных дужек, без гиперемии. Живот правильной формы. При поверхностной пальпации болезненность отсутствует. Глубокую пальпацию провести не удалось. Перкуторно границы печени не изменены. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются Стул 1 раз в сутки, оформленный.
Мочеиспускание достаточное, безболезненное.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Зрачки не расширены, равномерные. Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон. Нистагма не обнаружено. Реакция на конвергенцию и аккомодацию в норме. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный.
Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц в норме.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено.
Сухожильные и периостальные рефлексы в норме, одинаковы с обеих сторон. Менингеальных симптомов не выявлено. В позе Ромберга больная устойчива. Координационные пробы (пальце-носовую и пальце-пальцевую) выполняет свободно. Речь тихая, внятная. Дизартрии нет. Слух в норме.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Внешний вид.
Больная на беседу пришла самостоятельно. На просьбу побеседовать отреагировала положительно. На месте сидит спокойно, периодически оглядывается по сторонам, следит за отметками в тетради. На вопросы отвечает не сразу, по существу, простыми предложениями. Голос тихий. Речь внятная. Словарный запас достаточный. Больная внешне опрятна, волосы подстрижены, чистые. Контакту доступна. Взгляда в глаза не избегает.
Сознание и его расстройства.
Сознание ясное. Контакту доступна. Полностью ориентирована в пространстве и собственной личности. Мышление не фрагментарное. Стремление к установлению доверительных отношений имеются. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики на момент осмотра не выявлено. Суицидальных тенденций не обнаружено. Критики к болезни нет. Синдромы выключения (кома, сопор, оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция), сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) не обнаружены. Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни отрицает. Эпизоды амнезий больная отрицает.
Заключение: расстройств сознания не выявлено.
Восприятие.
В сфере восприятия у больной расстройств не отмечается. На вопросы: «Видите ли вы в этой комнате кого – нибудь кроме нас? Слышите ли вы голоса, звуки в голове или вне ее?», больная отвечала отрицательно. Сложных зрительных галлюцинаций, в виде несуществующих предметов, явлений, существ – нет (на белом листке бумаги, ничего не видит). Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.
Заключение: расстройства восприятия не выявлено.
Внимание.
Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке. Внимание активное, устойчивое, однако отличается достаточно легкой переключаемостью. Дает четкий счет по Крепелину. В целом интервалы между числами равны по времени, за исключением 1-2 эпизодов запоздания ответа; 2-3 ошибки, которые исправила сама сразу же. Даёт чёткое, правильное толкование пословиц и поговорок. При перечислении названий месяцев в обратном порядке не ошибалась. Объём внимания достаточный.
Заключение: снижение внимания.
Память.
Больная оценивает свою память как «среднюю», хуже развита память на даты, числа. События своего детства и юности помнит плохо. Базовые знания сохранены: больная с паузой называет имя матери, дату рождения, при этом количество лет указать может. Тест на запоминание слов: после первого предъявления больная воспроизвела 5 слов из 10, что ниже нормальных показателей (6-7 слов).
Заключение: память снижена.
Мышление.
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею не совсем последовательны. Больная акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах. Отвечает на вопросы, используя одинаковые ответы. Мысли больной слегка заторможены, успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, но не в тягость. Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Как выяснилось из беседы, больная хочет продолжить учиться, и поступить в высшее учебное заведение, специальность ей не важна.
Заключение: расстройства мышления не выявлено. Наващивая идея учиться.
Интеллект.
Запас знаний, полученных во время обучения в школе сохранен. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы. Словарный запас достаточный. Предлагаемые пословицы объясняет правильно.
Заключение: уровень интеллекта соответствует полученному образованию.
Эмоции.
Эмоциональный мир пациентки достаточно беден. Однако, больная отмечает, что все эти проявления эмоции протекают в рамках «разумности», эмоциональные реакции не вызывают смущения или изумления у окружающих. Эмоциональное состояние не подвержено значительным резким колебаниям, но некоторые события в жизни способны изменить полюс настроения в один момент.
Появление суицидальных мыслей в течение жизни вообще и за последний период, в частности пациентка категорически отрицает.
Во время беседы её настроение устойчиво. В процессе общения обращает внимание бедность мимической окраски речи больной, жестикуляции нет.
Заключение: отмечена некоторая неустойчивость эмоциональной активности, гипомимия, ослабленная жестикуляция.
Двигательно-волевая сфера.
Во время беседы больная не ограничена в движениях. Поза больной естественная. Уровень влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений. Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы. Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Больная считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые зависят от неё.
Заключение: нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено.
Поведение
При наблюдении за больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в палате, не охотно общается с другими больными и мед.персоналом. Свою болезнь не отрицает. На приглашение к беседе с куратором больная неохотно соглашается. Лечение принимает.
Заключение: адекватна, лечение принимает.
План обследования
Общий анализ мочи
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Осмотр терапевта
Осмотр невролога
Экг
Rtg органов грудной полости
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови.
Эритроциты:4.67*10*12/л
Лейкоциты: 10.2*10*9/л
- палочкоядерные: 6%
- сегментоядерные: 74%
-лимфоциты:20%
-моноциты:7%
- эозинофилы: 1%
Гемоглобин: 146г/л
СОЭ: 6 мм/ч
Цветной показатель 0.95
Вывод: отклонения от нормы нет.
Общий анализ мочи.
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1020
Реакция: кислая
Белок: нет
Эпителий плоский: 3 в поле зрения
Лейкоциты: нет
Эритроциты: нет
Сахар: нет
Слизь: нет
Вывод: отклонения от нормы нет.
Биохимический анализ крови.
Общий белок - 69 г / л
Мочевина 5.6 ммоль / л
Билирубин общий 10.6 мкмоль / л
Глюкоза – 4.8 ммоль / л
АлАТ – 26 МЕ
АсАТ – 39 МЕ
Креатинин – 0.052 ммоль/л
Холестерин – 4.1 ммоль/л
ЛДГ – 420 МЕ
КФК – 32ЕД/л
Вывод: показатели в норме.
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 80 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
Рентгенограмма органов грудной клетки: лёгкие, сердце, аорта без видимой патологии.
О. невролога
Жалоб нет. Объективно: D=S. Носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Менингиальных симптомов нет.
Заключение: на момент осмотра очаговой симптоматики со стороны ЦНС не выявлено.
План лечения.
Стол Б
Для седации и снятия эмоционального напряжения Sol. Diazepami 0,5%-2,0
в/мышечно в 10.00 и 22.00
Для купирования психопатологических расстройств Sol. Haloperidoli 0,5%-1,0
в/венно капельно на 150, 0 мл физ.ра-ра
Tab. Triftazini 0, 01 в 9.00 и 14.00
Tab. Clozapini 0,05 в 22.00
Tab. Cyclodoli 0,002 2 раза в сутки в 10.00 и в 22.00
Симптоматическая терапия.
Дневники врачебных наблюдений.
11.12.12. Жалобы на мышечную слабость, дрожь в руках, расплывчатое изображение окружающих предметов «как туман какой-то перед глазами».
Контакт поддерживает по существу, в месте и времени, собственной личности ориентирована полностью. Спокойна, улыбчива. Утверждает, что теперь все хорошо, что теперь «это я и я в своем теле». Неохотно вспоминает острый период болезни, переживания, якобы плохо помнит, что с ней происходило. В планах реально.
Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 72 ударов в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий – 16 раз в минуту. Язык влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный, стул 1 раз в сутки. Диурез в норме. Температура 36.7°С.
Сон, аппетит хорошие. Физиологические отправления в норме.
Назначения: Трифтазин 0,01 утром и в обед. Клозапин 0,05 одна таблетка на ночь. Циклодол 0,002 по одной таблетке утром и вечером.
12.12.12. Жалоб не предъявляет. Заторможена. На вопросы отвечает после долгой паузы. Знает, что находится на лечении во 2-ом отделении псих. больницы. На большинство вопросов отвечает «не помню», «не знаю». Затрудняется сообщить сведения о себе, говорит, что учится в проф. училище. Учится нравится, строит планы на будущее.
Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 72 ударов в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий – 16 раз в минуту. Язык влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный, стул 1 раз в сутки. Диурез в норме. Температура 36.7°С.
Сон, аппетит хорошие. Физиологические отправления в норме.
Назначения: дозу Трифтазина уменьшить до 0, 01 в сутки, клозапина до 25 мг на ночь.
Диагноз и его обоснование.
На основании данных анамнеза:
16.12.12 была доставлена по направлению из Оршанского ПНД, в связи с неадекватностью поведения, в последние 2 дня не спит, отказывается от еды, не отвечает на обращенную к ней речь, повторяет слова «каюсь», бесцельно бродит по комнате.
Семейный анамнез. Мать больна шизофренией, отец болен хроническим алкоголизмом. Анамнез болезни: ухудшение в психо-эмоциональной сфере начались три года назад когда рассталась со своим молодым человеком, началась депрессия, сонливость, апатия к окружающим. После полученной ЧМТ в октябре была направлена в неврологию больницы города Орша. Откуда была переведена в _________. Состояние ухудшилось за 2 дня до госпитализации. 16.11.12 была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу. На момент курации проходит стационарное лечение в ___________.
Психического статуса: в сознании, продуктивный контакт затруднен, на вопросы отвечает после паузы. Ориентирована в собственной личности, месте нахождения, времени. Эмоционально уплощена. К состоянию не критична. Суицидальных мыслей не высказывает.
Можно выставить диагноз: Острое полиморфное расстройство без симптомов шизофрении.
Дифференциальный диагноз.
Следует дифференцировать с манифестацией шизофрении, шизоаффективного расстройства, психотическими расстройствами при зависимости от психоактивных веществ, органическими шизофреноподобными расстройствами. От клиники шизофрении и шизоаффективного расстройства данный психоз могут дифференцировать лишь последующие динамические наблюдения, поскольку транзиторный психоз является лишь эпизодом. Психозы при зависимости от психоактивных веществ обычно протекают с измененным сознанием, то есть клиникой делирия, в психозе преобладают зрительные галлюцинации. Психоз отмечается после отмены психоактивного вещества, при злоупотреблении алкоголя он чаще приурочен к вечернему времени. Удается выявить интоксикационный анамнез. Органические шизофреноподобные расстройства включают также симптомы экзогенного круга (амнестический, количественных расстройств сознания, астенический), органика уточняется в результате дополнительных методов исследования. Логически, вся диагностика этой группы выглядит таким образом: 1 месяц - уверенная диагностика, до 3 месяцев - спорная диагностика, более 3 до 6 месяцев - пересмотр диагноза, обычно на шизофрению, органическое расстройство или шизоаффективное расстройство.
Эпикриз.
Ф.И.О. ____________, 03.05. 1994 г.р
Дата поступления: 16.11.12
Дата выписки:
Диагноз: Острое полиморфное расстройство без симптомов шизофрении.
16.12.12 была доставлена по направлению из ___________, в связи с неадекватно-стью поведения, в последние 2 дня не спит, отказывается от еды, не отвечает на обра-щенную к ней речь, повторяет слова «каюсь», бесцельно бродит по комнате.
Семейный анамнез. Мать больна шизофренией, отец болен хроническим алкоголизмом.
Анамнез жизни: родилась 2 ребенком в семье. К моменту рождения обследуемой воз-раст родителей: мать 25 лет, отец – 27 год. На момент беременности матери заболева-ний, тяжелых психических травм не было. Психически и физически...

Учебные метериалы

Прочие разделы