История болезни: ХОБЛ, обструктивный бронхит, эмфизема
Клинический диагноз:
ХОБЛ, обструктивный бронхит, эмфизема.
Дата добавления на сайт: 22 июля 2024
Ф.И.О.:
Возраст: 63 год
Профессия:
Адрес: г. Москва
Дата поступления:
Жалобы: одышка (затруднение выдоха), усталость, учащённое сердцебиение
Anamnesis morbi: С октября 2007 года наблюдается одышка, усталость. Проходил обследование и курс лечения в 61 ГКБ. Проводимая терапия оказалась неэффективной. В клинике им Е.М. Тареева наблюдается в течение 1 года с марта 2007. На данный момент плановая госпитализация. Одышка III степени, тахикардия, усталость. Текущее лечение (атровент, дародил+кислород) малоэффективно.
Anamnesis vitae:
Трудовая деятельность: 27 лет работал в армии в ракетных войсках
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
Питание полноценное, регулярное.
Вредные привычки: Курил 46 лет (до 1997г.). Употребление алкоголя эпизодическое.
Перенесенные заболевания: Переболел корью, свинкой, ветрянкой. В 1959г. тонзилэктомия, в 1965г. аппендэктомия, в 1990 и 1991гг. удаления правой и левой паховых грыж соответственно. В 1997г. папиллома мочевого пузыря, оперирован. В 2001г. повторная операция по поводу папилломы мочевого пузыря. В 2004г. обнаружены камни в левом мочеточнике, оперирован. В 2006г. – камни в левом мочеточнике, при повторном исследовании камней не нашли. Была проведена цистоскопия, в результате которой потеря сознания, обнаружение блокады левой ножки Гиса, был установлен кардиостимулятор. Также выявлена ИБС, парадоксальная форма мерцательной аритмии.
Наследственность и семейный анамнез: наследственной предрасположенности не выявлено.
Аллергологический анамнез: аллергий нет.
Status praesens:
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное; Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение гиперстеничное, рост 179 см., вес 84 кг, ИМТ – 26.2. Температура тела 36.6. Кожные покровы чистые, сухие с нормальным тургором и эластичностью. Затылочные, околоушные лифатические узлы не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, округлой формы, размером до см, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, область их расположения безболезненна. Над- и подключичные, грудные и локтевые узлы не пальпируются. Подмышечные и паховые узлы округлой формы, размером до см, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, с окружающими тканями не спаянные. Мышечный тонус не ослаблен. Кости не изменены. При осмотре двигательного аппарата подкожно расположенные подагрические торусы на локтевых и голеностопных суставах.
Система органов дыхания.
Жалобы: одышка.
Осмотр:
Дыхание затруднено. Одышка 3 степени (в покое). Субъективно затруднён выдох. Обоняние сохранено; гортань – жалоб нет.
Голос тихий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено.
Форма грудной клетки коническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричные.
Над- и подключичные пространства не выбухают, одинаково симметричные. Дыхание по брюшному типу. Частота дыхательных движений 28 в мин.
Пальпация:
Места болезненности не определяются. Резистентность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание ослаблено во всех отделах.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия:
перкуторный звук коробочный.
Нижние границы легких:
| По линиям | Справа | Слева |
| срединно-ключичной | 6 межреберье | - |
| Передней подмышечной | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Средней подмышечной | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Задней подмышечной | 9 межреберье | 9 межреберье |
| лопаточной | 10 межреберье | 10 межреберье |
Аускультация:
ослабленное везикулярное, равномерное. Хрипы, крепитация и шум трения плевры отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система.
Жалобы: отрицает
Артериальное давление: 120-80
Осмотр области сердца и периферических сосудов. Пульсация сонных артерий и шейных вен отсутствует. Изменений грудной клетки в области сердца нет.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок определяется на уровне 5 межреберья. Сердечный толчок не определяются. Патологическая пульсация не выявлена.
Перкуссия сердца.
Перкуссия сердца затруднена в связи с имплантацией кардиостимулятора.
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены. Шумов нет.
частота сердечных сокращений 98 ударов/мин.
Исследование сосудов, свойства пульса: Пульс на лучевых артериях синхронный, хорошего наполнения, ненапряженный, частота 98/мин.
Исследование системы пищеварения.
Жалобы жалоб нет.
Кишечная деятельность жалоб нет.
Осмотр полости рта: Язык нормальной величины и формы, белесоватой окраски, влажный, с налетом. Сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Осмотр живота. Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены. Кожные покровы не изменены. Патологической перистальтики не наблюдается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При дыхании и натуживании ограниченные выпячивания стенки живота отсутствуют.
Перкуссия живота: тимпанит различной степени выраженности. Свободная жидкость в полости живота методами перкуссии и флюктуации не определяется.
Пальпация живота.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжи и расхождения прямых мышц живота не определяются.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова- Стражеско- Василенко.
Сигмовидная кишка прощупывается в левой паховой области в виде цилиндра длиной 20 см, диаметром 2 см безболезненного, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, неурчащая, подвижная в пределах 3 см. Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра, толщиной около 4 см, урчащая.
Пальпация желудка и определение его нижней границы:
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 6 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Поздний шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) отсутствует.
Аускультация живота:
выслушиваются нормальные перистальтические шумы.
Исследование печени:
Определение размеров печени по Курлову: 15-9-8.
Пальпация печени: край печени острый, мягкий, с ровной гладкой поверхностью, безболезненный.
Исследование системы мочевыделения.
Жалобы – отрицает.
При осмотре области почек патологических изменений не наблюдается.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Система органов кроветворения.
Жалоб нет.
Лимфатические узлы не пальпируются. Изменений языка и слизистых, характерных для заболеваний крови, нет. Живот не увеличен.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки: длинник 6 см.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена.
Исследование нервно-психической сферы.
На момент осмотра больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено.
Обмороков, головокружений нет. Сон нормальный. Продолжительность сна 7– 8 часов.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности нет.
Предварительный диагноз:
Хроническая обструктивная болезнь лёгких, эмфизематозный вариант, обструктивный бронхит.
Для уточнения диагноза целесообразно проведение дополнительных исследований:
Рентгенография грудной клетки, КТ;
Исследование функции внешнего дыхания – спирометрия, пневмотахометрию, пикфлоуметрия;
Общий анализ крови и мочи;
Лабораторная диагностика:
Биохимический анализ крови:
Норма
| АЛТ | 93 ед/л | 10-40 ед/л |
| АСТ | 55 ед/л | 10-40 ед/л |
| Г-Гт | 199 ед/л | 11-61 ед/л |
| Холестерин | 194 мг/дл | 150-250 мг/дл |
| Креатинин | 1.983 мг/дл | 0,7-1,4 мг/дл |
| Азот мочевины | 12,6 ммоль/л | 3.2 ммоль/л |
| Триглицериды | 91 мг/дл | 50-150 мг/дл |
| ЛПОНП-хс | 18,2 мг% | < 30% |
Форменные элементы крови – норма
СОЭ – удовлетворительная
Проба Нечипоренко:
Эритроциты 250 норма – до 1000/мл
Лейкоциты 250 норма - до 2000/мл
Цилиндры 20 норма – нет
Цвет – жёлтый
ρ=1020
рН=5
Лабораторное исследование мочи:
Сут. диурез 2300 мл
фильтрация 57 мл/мин норма 80-120
реабсорбция 97,2 мл/мин норма 98-99
экскр.мочевины 29,5 мг/сут норма – 15,2-34,8 мг/сут
экскр.моч.к-ты 4,44 ммоль/сут норма 1.48-4,43 ммоль/сут
экскр фосфора 41,49 ммоль/сут норма 12.9-42 ммоль/сут
экскр. Na 8,13 г/сут норма 3-6 г/сут
Исследование функции внешнего дыхания:
ЖЁЛ 1,96(43,5%) норма 4500 мл
ФЖЁЛ 1,6(36,9%) норма 4,33
ОФВ1 0,68(20,1%) норма 3,38
ИТ 34,6% норма 70%
Резко выраженные вентиляционные нарушения смешанного типа. Наличие генерализованной эмфизематозной обструкции.
РОвыд 0,02(1,71%) норма 1,16
Емк. Вдоха 1,75(52,3%) норма 3,34
ДО ≈ 1л
РО вдох ≈ 0,75 л
Резкое снижение ЖЁЛ обусловлено значительным снижением РОвдох и РОвыд.
Рентгеноскопия:
Кашлевая проба выявила полный пролапс задней стенки трахеи.
Компьютерная томография:
Свежих очагов и инфильтратов не выявлено. В верхних долях кальцинат 6 мм. В верхних и средней долях выявлена внутридольковая и парасептальная эмфизема. Саблевидная деформация трахеи на всём протяжении. Плевродиафрагмальные спайки. Форма и размер сердца в норме. КТ картина – ХОБЛ с признаками бронхообструкции.
Клинический диагноз:
ХОБЛ, обструктивный бронхит, эмфизема.
Обоснование:
по результатам исследования внешнего дыхания – снижение ЖЁЛ, ОФВ1 и индекса Тифно;
большой стаж курения;
данные КТ - утолщение бронхов, сетчатый характер рисунок, двустороннее увеличение прозрачности;
Лечение: Эуфиллин, формотерол, продолжение терапии атровентом, дародил+кислород.
Прогноз: возможно стабилизация состояния.
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
Медико-профилактический факультет
Кафедра терапии и профессиональных болезней
История болезни
Кураторы:
Преподаватель:
Москва 2008