История болезни: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс
Заключительный диагноз:
Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.
Дата добавления на сайт: 19 мая 2024
Скачать работу 'Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс':
Официальный анамнез
Ф.И.О: _____
Возраст: 82 года пол: женский
Дата рождения:
Место работы: пенсионер
Домашний адрес: _____
Дата поступления в клинику:
Кем направлен:
Диагноз направившего учреждения: Левосторонний пневмоторакс.
Диагноз при поступлении: Левосторонний пневмоторакс.
Клинический диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.
Заключительный диагноз: Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмоторакс.
Жалобы больного
Основные:
Одышка смешанного характера, возникающая при физической нагрузке (подъёме на 1-2 этажа) и при принятии горизонтального положения (чаще в 3-4 часа ночи).
Сухой приступообразный кашель.
Постоянные тянущие боли умеренной интенсивности, локализованные в левой половине грудной клетки, не иррадиирущие.
Дополнительные:
Снижение зрения
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больной с 10 апреля 2011г, когда появились приступы одышки, ноющие боли и приступообразный сухой кашель. Появление данных жалоб с какими-либо конкретными причинами не связывает. По этому поводу обратилась к участковому врачу, которым было назначено лечение препаратами Леволет, Бромгексин и глюконат кальция (в\м №10). Применение данных препаратов облегчения не принесло, одышка и кашель продолжали беспокоить и постепенно усиливались. 17 апреля на фоне ранее существующих жалоб появились приступы удушья, больная повторно обратилась к терапевту по месту жительства, которым были назначены инъекции эуфиллина (2,4 % - 10 мл в\в № 10) и ингаляции препарата Беротек при приступах удушья.
При данном лечении в течении 20 дней положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось, хотя Беротек купировал приступы одышки (приступы 3-4 раза в сутки).
11.05.11 была проведено ФЛГ: левое легкое поджато к корню, тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки. В верхнем поле левого легкого выявлен округлый очаг с четкими контурами.
12.05.11 проведено КТ: признаки инфильтративно-очагового туберкулёза лёгких. Спонтанный пнгевмоторакс слева. В связи с этим была назначена консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.
16.05.11была направлена участковым терапевтом в больницу №39 для госпитализации в хирургическое отделение с диагнозом левосторонний пневмоторакс, но в связи с отсутствием специалиста была переведина в хирургическую больницу №7.
В условиях стационара 16.05.11 проведено дренирование левой плевральной полости и лечение с использованием препаратов: Sol. Analgini 50% - 2,0 в\м; Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml и Sol. Euphyllini 2,4% - 5,0 в\в капельно; Sol. Magnii sulphatis 25% - 3,0 в\в; Sol. Strophantini 0,025% - 0,3; Беротек в ингаляциях при приступах одышки.
На фоне провадимого лечения состояние пациентки улучшилось: приступы одышки стали реже и менее выражены, приступы кашля сохраняются, боли в левой половине грудной клетки стали слабее.
Анамнез жизни
Трудовой анамнез. Пенсионер с 1991г
Бытовые условия удовлетворительные, питания регулярное, достаточное.
Привычные интоксикации отрицает.
Перенесенные заболевания
1974 г – аппендэктомия1976 г – операция по поводу фибромы матки
1976 г – хронический некалькулёзный холецистит, хронический панкреатит.
1980г – поставлен диагноз ИБС: стенокардия
1982 г – поставлен диагноз хронический бронхит,
1999г – поставлен диагноз бронхиальная астма.
2006 г – проведена операция по поводу пупочной грыжи
2007 г – сердечная недостаточность 2 степени
Простудными заболеваниями страдает редко.
Венерические заболевания, туберкулёз, гепатит отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез спокоен
Гемотрансфузии: проводилось переливание цитратной крови в 1974 г и 1976 г, переносила данные манипуляции хорошо, осложнений не было.
За последние пол года за пределы Нижегородской области не выезжала, желудочно-кишечных расстройств не отмечала, в контакте с инфекционными больными не была.
Заключение по анамнезу жизни: выявлены следующие не благоприятные факторы:
С 1982 г страдает хроническим бронхитом, с 1999 - поставлен диагноз бронхиальная астма
Объективное исследование больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Настроение позитивное.
Положение больного вынужденное, обусловлено наличием дренажа в плевральной полости.
Выражение лица спокойное.
Телосложение правильное.
Рост 167 смВес 68 кгПоходка ровная.
Физиологические отправления в норме.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые.
Влажность кожных покровов в норме, тургор снижен.
Степень развития подкожной клетчатки умеренная, ровномерная.
Периферические лимфатические узлы не увеличены
Система дыхания
Дыхание через нос свободное.
грудная клетка нормостеническая.
Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена. Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.
Дыхание глубокое, тип – смешанный. Число дыханий 23 в мин, ритмичное.
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка резистентна.
Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.
Результаты топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких
Топографические линии Справа Слева
Спереди выше ключицы на 4см 4 см
Сзади по отношению к остистому отростку VI шейного позвонка На 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Вывод: в пределах нормы
Ширина перешейка полей КренигаПерешеек поля КренигаСправа Слева
Ширина 6 см 6см
Вывод: в пределах нормы
Нижняя граница легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная линия V межреберье -
Среднеключичная линия VI межреберье -
Передняя подмышечная линия VII межреберье -
Средняя подмышечная линия VIII межреберье -
Задняя подмышечная линия IX межреберье -
Лопаточная линия X межреберье -
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка -
Вывод: Расширение границы правого легкого
Подвижность легочного края
Справа Слева
Средняя подмышечная линия 5 см -
Вывод: снижена подвижность правого легкого
Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. Над всей поверхностью правого легкого, выслушиваются свистящие хрипы над всей поверхностью лёгкого. Слева дыхание ослаблено, в верхних областях – свистящие хрипы.
Вывод: При обследовании дыхательной системы выявлены следующие патологические изменения:
Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.
Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.
Дыхание глубокое, тахипноэ.
Грудная клетка резистентна.
Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.
При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.
Расширение границы правого легкого
снижена подвижность правого легкого
Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.
Система кровообращения
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный, низкий, средней силы и резистентности.
Границы относительной тупости сердца
Граница Норма Больной
Правая 4ое межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины 4ое межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины
Левая 5ое межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии 5ое межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии
Верхняя 3-е ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии 3-е ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Границы Норма Больной
Правая Левый край грудины 4ое межреберьеЛевый край грудины 4ое межреберьеЛевая 1-2 см кнутри от относительной сердечной тупости. 1,5 см кнутри от относительной сердечной тупости.
Верхняя IV ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии IV ребро на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Сосудистый пучок
Границы Норма Больной
Правая Правый край грудины Правый край грудины
Левая Левый край грудины Левый край грудины
Ширина 5-6 см5 смАускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются.
ЧСС 76 уд/мин
Пульс на лучевых артериях 76 уд/мин. Ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление (по методу Короткова):
Систолическое – 130 мм рт стДиастолическое - 80 мм рт стВывод: при исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.
Желудочно-кишечный тракт
Живот мягкий, без болезненный во всех отделах, доступен глубокой пальпации, обычной формы, симметричен.
Физиологические отправления в норме
Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Глубокая пальпация живота по Образцову-Стражеско:
Пальпируемая кишка Результаты пальпации
Сигмовидная Определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 3 см, смещаемого, не урчащего
Слепая Определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого, урчащего при пальпации.
Поперечная ободочная пальпируется на 1,5 см выше пупка
Вывод: патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Геппато-лиенальная система
Печень не пальпируется, не выходит из под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову 9-8-7.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в пузырной точке нет, френикус симптом отрицателен.
Селезенка не пальпируется. Размер поперечника - 6 см. Длинник селезенки – 8,5 см.
Вывод: патологических изменений со стороны геппато-лиенальной системы не выявлено.
Система мочеотделения
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Вывод: патологических изменений со стороны системы мочеотделения не выявлено.
Вывод по результатам объективного обследования:
При исследовании дыхательной системы выявлено:
- Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.
- Наблюдается выпячивание над и подключичных пространств.
- Дыхание глубокое, тахипноэ- Грудная клетка резистентна.
- Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.
- При сравнительной перкуссии легких отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, в нижних областях левого лёгкого– притупление.
- Расширение границы правого легкого
- снижена подвижность правого легкого
- Аускультативно: дыхание везикулярное ослабленое, в нижней области левого лёгкого дыхание не выслушивается. В верхних областях левого лёгкого и над всей поверхностью правого лёгкого выслушиваются свистящие хрипы.
При исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено расширение левой границы сердца.
Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови от 17.05.11
Показатели Результаты Норма Ед. изм.
Гемоглобин 145 120-160 г/л
Эритроциты 4,6*1012 3,9-4,7*1012 /л
Цветовой показатель 0,94 0,85-1,1 /л
СОЭ 17 2-15 мм/ч
Лейкоциты 5,6*109 4,0-10,8*109 /л
Палочкоядерные36 1-6 %
Сегментоядерные 60 47-72 %
Эозинофилы 1 0,5-5 %
Лимфоциты 2 19-37 %
Моноциты 1 3-11 %
Вывод: сдвиг лейкацитарной формулы влево, повышение СОЭ. (не специфические признаки, возможно воспалительного процесса)
Компьютерная томография от 12.05.11
форма грудной клетки правильная, внутренние контуры грудной стенки ровные и четкие во всех отделах. Признаков скопления жидкости в плевральной полости нет. Лёгочные поля ассиметричные. Левое лёгкое поджато к корню. Слева парокостально определяется значительное скопление воздуха. В 10 сегменте слева определяется патологическая зона треугольной формы, связанная с нижнедолевым бронхом. Во 2 сегменте слева субплеврально определяется очан размером 3 мм. Множественные кальцинаты в стенках бронхов с обеих сторон. Новообразований в переднем и заднем средостенье не определяется. Просвет трахеи и главных бронхов не изменён. Лимфоузлы паравазальной, паратрахеальной, бифуркационной и бронхопульмональной групп не увеличены. Релаксация диафрагмы слева. Плевральные кардио-диафрагмальные утолщения слева.
Заключение: КТ признаки инфильтративно-очагового туберкулёза лёгких. Спонтанный пневмоторакс слева.
Анализ плевральной жидкости от 20.05.11
Цвет соломенно-желтый, прозрачность не полная. Реакция Ривольта – положительно. Белок 3,3г\л. КУМ- не обнаружено, патогенная микрофлора в значительном количестве.
Цитоз: лейкоциты 10-15 в поле зрения; с\я 10%; эозинофилы 60%, лимфоциты 30%; атипичные клетки не обнаружены.
Вывод: данная жидкость – транссудат т.к. Белок менее 30 г\л, лейкоциты менее 15 в поле зрения; наличие преимущественно эозинофильного цитоза может говорить об аллергической настроенности данного процесса. (Больная страдает бронхиальной астмой)
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции от 19.05.11
легкие воздушные, в плевральных полостях газа не отмечается, в медиальном синусе слева - затемнение с косой границей.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГидропневмотораксНа основании жалоб:
Одышка смешенного характера, возникающая при физической нагрузке (подъёме на 1-2 этажа) и при принятии горизонтального положения (чаще в 3-4 часа ночи). – в первом случае за счет увеличения потребности организма в кислороде и не способности поджатого лёгкого её обеспечить, во втором – за счёт наличия у больной сопутствующих хронических заболеваний (сердечная недостаточность и бронхиальная астма) совокупности с поджатием лёгкого.
Сухой приступообразный кашель.
Постоянные тянущие боли умеренной интенсивности, локализованные в левой половине грудной клетки, не иррадиирующие.
На основании анамнестических данных:
Может назвать день когда появились первые признаки (быстрое развитие симптомов)
лечение препаратами Леволет, Бромгексин улучшения не принесло (исключает наличие пневмонии)
При проведении инъекций эуфиллина и ингаляции Беротека положительной динамики в состоянии пациентки не наблюдалось (исключает обострение бронхиальной астмы)
В анамнезе наличие признаков свидетельствующих о пневмотораксе: ФЛГ от 11.05.11: левое легкое поджато к корню, тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки.
КТ от 12.05.11: Лёгочные поля ассиметричные. Левое лёгкое поджато к корню. Слева парокостально - значительное скопление воздуха. В 10 сегменте слева определяется патологическая зона треугольной формы, связанная с нижнедолевым бронхом.
На основании данных анамнеза жизни:
страдает хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью 2 степени– что могло послужить причиной развития эмфиземы лёгких, перерастяжения легочной ткани, что затем при наличии кашля могло привести к развитию спонтанного пневмоторакса, каторый затем перешел в гидропневмоторакс за счёт появления серозного выпота.
На основании данных объективного обследования:
Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, подвижность её снижена.
Голосовое дрожание в левой половине грудной клетки: в верхних отделах ослаблено, в нижних - не проводится.
В нижних областях левого лёгкого притупление перкуторного звука. Нижние границы левого лёгкого перкуторно не определяются
Признаки дыхательной недостаточности: дыхание глубокое, тахипноэПризнаки эмфиземы лёгких: наблюдается выпячивание над и подключичных пространств, грудная клетка резистентна, расширение границы правого легкого и снижение его подвижности, при перкуссии легких - лёгочный звук с коробочным оттенком над всеми областями правого легкого и над верхними областями левого лёгкого, аускультативно дыхание ослаблено. Эмфизема как причинный фактор развития пневмоторокса.
На основании данных инструментальных и лабораторных методов обследования:
Рентгенография органов грудной клетки от 19.05.11: в медиальном синусе слева - затемнение с косой границей.
Спонтанный
Отсутствие элемента травмы грудной клетки
Жалобы на ноющие боли
Динамика симптомов: приступообразный сухой кашель, одышка, её усиление вплоть до приступов удушья.(наростание дыхательной недостаточности)
Наличие в анамнезе хронического бронхита, бронхиальной астмы
Выявленные при осмотре признаки эмфиземы лёгкого
Ограниченный
Жалобы выражены умеренно, одышка проявляется лишь при определённых условиях.
11.05.11 ФЛГ: тень коллабированной нижней доли лёгкого с чёткими границами, отсутствие лёгочного рисунка в нижнем поле левой половине грудной клетки.
КТ от 12.05.11: плевральные кардио-диафрагмальные утолщения слева.
Не специфический
консультация фтизиатра, от 13.05.11: Явных признаков очагово-инфильтративных изменений в легких нет. Данных за туберкулёз легких в настоящее время нет.
Вторичный
Наличие в анамнезе хронического бронхита, бронхиальной астмы, пневмоторокса.
Выявленные при осмотре признаки эмфиземы лёгкого
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Левосторонний ограниченный не специфический спонтанный вторичный гидропневмотораксДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями,со схожей клинической картиной.
экссудативный плеврит. При гнойно-гнилостных плевритах вследствие разложения экссудата происходит скопление жидкости в плевральной полости (гидропневмоторакс). В большинстве случаев развивается как вторичное заболевание при осложнениях пневмоний, септицемии, некоторых инфекций и других болезней, . болезнь, как правило, протекает остро. Основными симптомами являются общее угнетение, слабость, отсутствие аппетита, снижение подвижности и работоспособности. Температура повышается до38-39° С. Дыхательные движения частые и напряженные, смешанная одышка и абдоминальное дыхание. Для одностороннего плеврита характерным симптомом является...