История болезни: Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких
Клинический диагноз:
Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких.
Дата добавления на сайт: 12 января 2025
История болезни
Клинический диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких
Жалобы
На боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель с небольшим количеством мокроты.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 7 февраля 2013 года, когда впервые появились данные жалобы. По скорой помощи был доставлен в калачеевскую ЦРБ, где был поставлен диагноз «спонтанный правосторонний пневмоторакс» и проведено дренирование плевральной полости по Бюлау. После проведённого лечения самочувствие улучшилось. Спустя 3 недели жалобы возобновились, было проведено повторное дренирование. Спустя некоторое время жалобы вновь возобновились, вследствие чего больной был направлен в ВОКОБ №1 для дообследования и дальнейшего лечения.
Anamnesis vitae
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и у родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает: ХОБЛ
Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не было.
Status praesens communis
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное, астеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Сыпи, расчесов, шелушения не обнаружено. Питание больного не нарушено. Величина кожной складки на уровне 8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями равна 1,5 см. Опухолевидных образований, подкожной эмфиземы, отеков нет.
Сердечнососудистая система
Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка мягкая. АД - 110/70 мм рт. ст.
При осмотре левой половины грудной клетки видимой патологии (сердечный горб, сердечный толчок) не выявлено.
Границы относительной сердечной тупости:
В пределах нормы
Границы абсолютной сердечной тупости:
В пределах нормы
При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 72 в минуту. Добавочных тонов, шумов не выслушивается.
Система органов дыхания
Дыхание ритмичное с ЧД 20 в минуту, глубина дыхания умеренная. Дыхание через нос, свободное. При осмотре грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.
Перкуссия:
) Сравнительная перкуссия. По всем полям ясный легочный звук.
) Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади - уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое - 6 см, правое - 5 см.
атеросклероз диагноз заболевание лечение
Нижние границы легких
| Линия | Правое | Левое |
| Парастернальная | 6 межреберье | - |
| Среднеключичная | 7 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Средняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Задняя подмышечная | 10 ребро | 10 ребро |
| Лопаточная | 11 ребро | 11 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI гр. позвонка | Остистый отросток XI гр. позвонка |
Подвижность нижнего края легких
| Линия | Слева | Справа | ||
| вниз | вверх | вниз | вверх | |
| Среднеключичная | - | - | 2 см | 2 см |
| Средняя подмышечная | 3 см | 2 см | 4 см | 3 см |
| Лопаточная | 3 см | 2 см | 3 см | 3 см |
Аускультация легких: По всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: Слизистая оболочка чистая, розовая. Все зубы санированы, вставных зубов нет, десны не кровоточат. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Запах изо рта естественный. Осмотр живота: Живот овальный, симметричный. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии в 1971 году длиной 10 см. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:
Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной около 3 см. Смещается в стороны на 2-3 см.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, упругого, урчащего, расширяющегося к низу цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в области на 1-2 см выше пупка в виде плотноватого цилиндра диаметром 2-3 см, неурчащего.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
Желудок: положение нижней границы желудка - на 3 см выше пупка.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия: Тимпанический звук по всем областям.
Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не определяется.
Печень, желчные пути, селезенка
Осмотр: Асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не определяется.
Перкуссия:
Границы абсолютной печеночной тупости
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
| Левая парастернальная | - | На 1 см ниже края реберной дуги |
| Передняя срединная | - | Граница между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка |
| Правая парастернальная | 6-е межреберье | На 2 см ниже правой реберной дуги |
| Правая среднеключичная | Верхний край VII ребра | На 1 см ниже края реберной дуги |
| Пр. пер. подмышечная | 7-е межреберье | Нижний край X ребра |
Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см
Размер тупости селезенки по Образцову: 7 х 5 см
Пальпация: Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Тремора рук и век нет. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм отрицательные. Питание больного не нарушено.
Status localis: Нижние конечности имеют трофические нарушения в виде: сухости кожи, редкого роста волос, гиперкератоза стоп. Нижние конечности бледные, пальпаторно гипотермия голеней и стоп. Пульсация артерий: справа - определяется только на ОБА, слева - на ОБА и ПкА. При аускультации над магистральными, экстракраниальными артериями и аортой шумов нет.
План и результаты дополнительного обследования
1.ОАК
| Нв | 149,5 г/л, |
| эритроциты | 4.35*10 г./л, |
| Гематокрит | |
| цветной показатель | 1,04 |
| Лейкоциты | 4.9*10 г./л |
| Эозинофилы | |
| Базофилы | |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 2%, |
| Сегментоядерные | 50%, |
| Моноциты | 8%, |
| Лимфоциты | 40%, |
| СОЭ | 19 мм/ч. |
.ОАМ
| Цветсветло-желтый | |
| Прозрачность | Полная |
| Относительная плотность | 1009 |
| Реакция | Кислая |
| Сахар | Отрицательно |
| Белок | Отрицательно |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения. |
| Эритроциты | 0-1 в поле зрения |
.Биохимический анализ крови
| Глюкоза4,9 ммоль/л | |
| Амилаза | 59 |
| АЧТВ | 78 |
| Тромбиновое время | 30 |
| РФМК | 3 |
| МНО | 2,05 |
| Билирубин общий связанный свободный | 6 1 4 |
| Мочевина | 3,2 |
| АСАТ АЛАТ | 7 6 |
.Кровь на RW (-) отриц.
.ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. ЧСС 78 уд/мин.
.ЭхоКГ Заключение: Нарушение локальной сократимости ЛЖ, ремоделирование ЛЖ, высокая вероятность тромбообразования в ЛЖ, умеренная митральная недостаточность.
.УЗДС брахиоцефальных артерий. Заключение: УЗ-признаки склеротических изменений стенок, стеноз левой ВСА 75% в обл. бифуркации, стеноз правой ВСА 55% в обл. бифуркации, патологический угловой изгиб правой ВСА и S-образная деформация левой ВСА.
.УЗДГ БЦА. Заключение: Эхо признаки атеросклероза ОСА и ВСА справа, стеноз соответственно 65-75% и стеноз ОСА и ВСА слева 80-70%. Признаки углообразной извитости правой и левой ВСА с умеренным градиентом ЛСК. Признаки неровного хода ПА в сегментах С4, С5, С6.
Консультация кардиолога: ИБС, стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (1996 г., 1998 г., 2009 г.) НI.
Окончательный диагноз: Атеросклероз. Стеноз ВСА слева (75%) и справа (55%). Патологическая извитость обеих ВСА. Постэмболическая окклюзия правой ПБА и артерии левой голени, ст. ишемии III. ИБС, стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (1996 г., 1998 г., 2009 г.) НI.
Лечение
Режим: палатный. Диета: стол №1.
Лист назначений:
1.Sol. Pentoxyphyllini 2% - 5ml. NaCl 0,9% - 200 ml
.Kardiomagnyli 75 mg внутрь
.Nitrosorbidi 1 таб. Сублингвально. При болях в сердце.
Хирургическое лечение: Тромбэктомия правой ПБА, подколенной артерии и артерий правой голени.
4.Cefatoximi 1,0 3 р/день в/м
5.Sol. Glucosae 10% - 200 ml
Sol. Insulini 6 ЕД
Sol. KCl 5% - 10 ml
Sol. MgSO4 25% - 5 ml