Текст работы

История болезни
Клинический диагноз: Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких

Жалобы
На боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель с небольшим количеством мокроты.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 7 февраля 2013 года, когда впервые появились данные жалобы. По скорой помощи был доставлен в калачеевскую ЦРБ, где был поставлен диагноз «спонтанный правосторонний пневмоторакс» и проведено дренирование плевральной полости по Бюлау. После проведённого лечения самочувствие улучшилось. Спустя 3 недели жалобы возобновились, было проведено повторное дренирование. Спустя некоторое время жалобы вновь возобновились, вследствие чего больной был направлен в ВОКОБ №1 для дообследования и дальнейшего лечения.
Anamnesis vitae
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и у родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает: ХОБЛ
Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не было.
Status praesens communis
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное, астеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Сыпи, расчесов, шелушения не обнаружено. Питание больного не нарушено. Величина кожной складки на уровне 8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями равна 1,5 см. Опухолевидных образований, подкожной эмфиземы, отеков нет.
Сердечнососудистая система
Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка мягкая. АД - 110/70 мм рт. ст.
При осмотре левой половины грудной клетки видимой патологии (сердечный горб, сердечный толчок) не выявлено.
Границы относительной сердечной тупости:
В пределах нормы
Границы абсолютной сердечной тупости:
В пределах нормы
При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 72 в минуту. Добавочных тонов, шумов не выслушивается.
Система органов дыхания
Дыхание ритмичное с ЧД 20 в минуту, глубина дыхания умеренная. Дыхание через нос, свободное. При осмотре грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.
Перкуссия:
) Сравнительная перкуссия. По всем полям ясный легочный звук.
) Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади - уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое - 6 см, правое - 5 см.
атеросклероз диагноз заболевание лечение
Нижние границы легких

Линия	Правое	Левое
Парастернальная	6 межреберье	-
Среднеключичная	7 ребро	-
Передняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Средняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная	10 ребро	10 ребро
Лопаточная	11 ребро	11 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI гр. позвонка	Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижнего края легких

Линия	Слева	Справа
	вниз	вверх	вниз	вверх
Среднеключичная	-	-	2 см	2 см
Средняя подмышечная	3 см	2 см	4 см	3 см
Лопаточная	3 см	2 см	3 см	3 см

Аускультация легких: По всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: Слизистая оболочка чистая, розовая. Все зубы санированы, вставных зубов нет, десны не кровоточат. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Запах изо рта естественный. Осмотр живота: Живот овальный, симметричный. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии в 1971 году длиной 10 см. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:
Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной около 3 см. Смещается в стороны на 2-3 см.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, упругого, урчащего, расширяющегося к низу цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в области на 1-2 см выше пупка в виде плотноватого цилиндра диаметром 2-3 см, неурчащего.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
Желудок: положение нижней границы желудка - на 3 см выше пупка.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия: Тимпанический звук по всем областям.
Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не определяется.
Печень, желчные пути, селезенка
Осмотр: Асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не определяется.
Перкуссия:

Границы абсолютной печеночной тупости

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Левая парастернальная	-	На 1 см ниже края реберной дуги
Передняя срединная	-	Граница между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка
Правая парастернальная	6-е межреберье	На 2 см ниже правой реберной дуги
Правая среднеключичная	Верхний край VII ребра	На 1 см ниже края реберной дуги
Пр. пер. подмышечная	7-е межреберье	Нижний край X ребра

Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см
Размер тупости селезенки по Образцову: 7 х 5 см
Пальпация: Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Тремора рук и век нет. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм отрицательные. Питание больного не нарушено.
Status localis: Нижние конечности имеют трофические нарушения в виде: сухости кожи, редкого роста волос, гиперкератоза стоп. Нижние конечности бледные, пальпаторно гипотермия голеней и стоп. Пульсация артерий: справа - определяется только на ОБА, слева - на ОБА и ПкА. При аускультации над магистральными, экстракраниальными артериями и аортой шумов нет.
План и результаты дополнительного обследования

1.ОАК

Нв	149,5 г/л,
эритроциты	4.35*10 г./л,
Гематокрит
цветной показатель	1,04
Лейкоциты	4.9*10 г./л
Эозинофилы
Базофилы
Палочкоядерные нейтрофилы	2%,
Сегментоядерные	50%,
Моноциты	8%,
Лимфоциты	40%,
СОЭ	19 мм/ч.

.ОАМ

Цветсветло-желтый
Прозрачность	Полная
Относительная плотность	1009
Реакция	Кислая
Сахар	Отрицательно
Белок	Отрицательно
Лейкоциты	1-2 в поле зрения.
Эритроциты	0-1 в поле зрения

.Биохимический анализ крови

Глюкоза4,9 ммоль/л
Амилаза	59
АЧТВ	78
Тромбиновое время	30
РФМК	3
МНО	2,05
Билирубин общий связанный свободный	6 1 4
Мочевина	3,2
АСАТ АЛАТ	7 6

.Кровь на RW (-) отриц.
.ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. ЧСС 78 уд/мин.
.ЭхоКГ Заключение: Нарушение локальной сократимости ЛЖ, ремоделирование ЛЖ, высокая вероятность тромбообразования в ЛЖ, умеренная митральная недостаточность.
.УЗДС брахиоцефальных артерий. Заключение: УЗ-признаки склеротических изменений стенок, стеноз левой ВСА 75% в обл. бифуркации, стеноз правой ВСА 55% в обл. бифуркации, патологический угловой изгиб правой ВСА и S-образная деформация левой ВСА.
.УЗДГ БЦА. Заключение: Эхо признаки атеросклероза ОСА и ВСА справа, стеноз соответственно 65-75% и стеноз ОСА и ВСА слева 80-70%. Признаки углообразной извитости правой и левой ВСА с умеренным градиентом ЛСК. Признаки неровного хода ПА в сегментах С4, С5, С6.
Консультация кардиолога: ИБС, стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (1996 г., 1998 г., 2009 г.) НI.
Окончательный диагноз: Атеросклероз. Стеноз ВСА слева (75%) и справа (55%). Патологическая извитость обеих ВСА. Постэмболическая окклюзия правой ПБА и артерии левой голени, ст. ишемии III. ИБС, стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (1996 г., 1998 г., 2009 г.) НI.
Лечение
Режим: палатный. Диета: стол №1.
Лист назначений:
1.Sol. Pentoxyphyllini 2% - 5ml. NaCl 0,9% - 200 ml
.Kardiomagnyli 75 mg внутрь
.Nitrosorbidi 1 таб. Сублингвально. При болях в сердце.
Хирургическое лечение: Тромбэктомия правой ПБА, подколенной артерии и артерий правой голени.
4.Cefatoximi 1,0 3 р/день в/м
5.Sol. Glucosae 10% - 200 ml
Sol. Insulini 6 ЕД
Sol. KCl 5% - 10 ml
Sol. MgSO4 25% - 5 ml