История болезни: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, ДН, острое течение скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, ДН, острое течение

История болезни: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, ДН, острое течение

Клинический диагноз:
• Основной: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, ДН, острое течение.
• Сопутствующий: Анемия I степени.

Дата добавления на сайт: 18 мая 2024

Скачать работу 'Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, ДН, острое течение':

Паспортные данные пациента
1. ФИО:
2. Пол – Мужской
3. Возраст – 9 мес
4. Дата и место рождения –
5. Дата поступления в дневной стационар –
6. Домашний адрес:
Жалобы при поступлении
Кашель, насморк, затруднение носового дыхания, подавленное состояние ребенка.
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, роды срочные, родился в срок – 40 недель. Роды проходили без осложнений. Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Масса при рождении – 3260 г. рост – 53 см. К груди приложен на 1 сутки, сосал активно. Находится на естественном вскармливании.
Мама –, 20 лет, здорова. Во время беременности проводила профилактику рахита путем применения водного раствора вит. D. Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает. Питание во время беременности было полноценное, сбалансированное. Отец –, 30 лет. Здоров. Работает в ВЭГУ преподавателем.
Перенесенные заболевания: Находился на стационарном лечении в сельской больнице с 10.11.05 г. по 24.11.05 г. по поводу пневмонии. Выписались с улучшением. Сделаны прививки: БЦЖ – в 3 мес.
Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез: на сахар.
Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в собственном доме со всеми удобствами с родителями (дедушкой и бабушкой). В семье - 5 человек. Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.
IV. Анамнез заболевания
Заболел повторно. До поступления в стационар ГДКБ № проходил лечение с 10.11.05 г. по 24.11.05 г. в сельской больнице. Лечили цефазолином (со слов матери). В связи с улучшением был выписан. На следующий день поднялась температура – 39,6 , кашель, насморк. В связи с этим была вызвана скорая помощь, которая его госпитализировала в ГДКБ, где был поставлен диагноз: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН О ст.
V. Объективный статус
Общее состояние средней тяжести, сознание. Температура 37,0°С, ЧД - 40 в мин. ЧСС – 128 в мин. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа бледновата, без пигментаций, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Инъекция сосудов склер отсутствует. Язык обложен, умеренно беловат. Зев гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Имеется притупление легочного звука слева. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.
VI. Данные осмотра на момент курации
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр недовольное, пониженное настроение. Телосложение правильное. Внешний вид соответствует возрасту.
Аппетит понижен. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела – 8800 г, длина тела – 69 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.
Исследование кожи:
Осмотр: кожа чистая, бледно-розовая, цианоз носогубного треугольника. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Расширения вен не наблюдается (симптом Филатова и Франка отрицательные) Симптом «головы медузы» также отрицательный. Рост волос равномерный, ногти без особенностей.
Пальпация: кожа умеренной влажности, температуры, эластичная. Симптом «щипка» отрицательный.
Отмечается красный дермографизм. Скрытый период длится 12 сек., явный - 2 минут.
Исследование подкожно-жировой клетчатки:
Осмотр: распределена равномерно, степень жироотложения средняя.
При пальпации толщина подкожно-жирового слоя на животе 1,5-2,0 см. , на груди 1 см. ,на спине - 1 см., на внутренней поверхности плеча – 1 см., бедра 1,5 см., на лице 1,5 см. Подкожно-жировой жировой слой мягкий по консистенции, тургор тканей в норме. Отеки отсутствуют.
Исследование периферических лимфоузлов:
Пальпация: затылочные и заушные не пальпируются, подчелюстные – р-р чечевицы, но единичны, подвижные, не спаяны с кожей неподвижные. Подбородочные, надключичные и подключичные не пальпируются, подмышечные величиной с мелкую горошину, единичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Торакальные, локтевые и паховые не пальпируются.
При осмотре лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера небные и язычные миндалины не увеличены, налета нет.
Исследование костной системы:
Осмотр спереди:
Форма головы округлая, положение правильное. Грудная клетка цилиндрическая, без деформаций. Ноги прямые. Эпигастральный угол больше 90º.
Осмотр сзади: Плечи и лопатки расположены симметрично.
Осмотр сбоку:
Голова округлая, держит прямо. Положение правильное, живот несколько выступает вперед
Осмотр стопы:
Нормальная (по Аралову- Аралянцу) - внутренний край стопы пересекает обе линии ( через большой палец и основание второго пальца).
Пальпация головы: кости на ощупь плотные, без патологических бугристостей и выступов.
Пальпация грудной клетки: безболезненное, рахитических четок нет, эпигастральный угол больше 90º
Исследование мышечной системы:
Осмотр: Мышцы развиты средне. Рельеф мышц виден слабо. Одноименные группы мышц симметричны.
Пальпация - тонус и сила мышц на симметричных участках одинаковы. Тонус мышц нормальный. Мышцы упругие, твердые на ощупь. Сила мышц сохранена, ребенок оказывает достаточное сопротивление произвольным движениям исследующего. Болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует.
Оценка физического развития:
Эмпирический способ
Показатели ребенка стандарт % отклонения
Рост 69 см70,5 см2,1 %
Масса 8,8 кг9,2 кг4,3 %
Окр.груди 46 см46,5 см1%
Окр.головы 45,5 см44,5 см2,3%
Заключение:
физическое развитие соответствует возрасту
Оценка нервно-психического развития:
Самостоятельно садится, сидит. Встает, при поддержке шагает. Действует свободно с игрушками в зависимости от их свойств. Говорит отдельные слова – папа, мама, баба, ням-ням. Знает свое имя, откликается. Выполняет по команде взрослого выученные ранее действия. Старается подражать взрослым. Умеет обращаться с ложкой, пить из чашки.
Заключение: нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Исследование органов дыхания:
Осмотр: Форма грудной клетки – цилиндрическая, симметричная. Деформаций не наблюдается (нет «куриной груди»), также нет перипневматической борозды Филатова- Гаррисона.
Дыхание жесткое, носовое дыхание затруднено, из полости носа - слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Зев гиперемированный, миндалины не гипертрофированы. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ритм правильный, равномерный, одинаковый по глубине. Одышки нет. Симптом Филатова и Франка отрицательны.
Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Реберные «четки» отсутствуют. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Шум трения плевры на ощупь не определяется.
При сравнительной перкуссии легких (опосредованная перкуссия) наблюдается притупление легочного звука слева.
Нижния граница Правое легкое Левое легкое
окологрудинная линия 5 межреберье не определяется
среднеключичная линия 6 ребро не определяется
передняя подмышечная 7 межреберье 7 межреберье
средняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
задняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
лопаточная линия 9 ребро 9 ребро
околопозвоночная линия остистый отросток 10 грудного позвонка
Аускультация: жестко дыхание. Прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Крепитации нет. «Шум трения плевры» отсутствует.
Состояние трахеобронхиальных лимфоузлов - при перкуссии - симптом Кораньи де ля Кампа - притупление перкуторного звука на 4 грудном позвонке. Симптом отрицательный. Симптом Филатова отрицательный. При аускультации симптом Смита отрицательный (не отмечается дующих шумов над рукояткой грудины) Симптом Д Эспина усиление проведения звука в области 1-2 грудных позвонков (симптом отрицательный).
Исследование органов кровообращения:
Осмотр: В сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок – локализованный, в 5 межреберье площадью I см2, умеренной силы и амплитуды. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца отсутствует.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца
Правая граница - немного кнутри от правой парастернальной линии.
Левая граница - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница- второе межреберье
Абсолютная тупость сердца
Правая граница - левый край грудины
Левая граница - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница - третье межреберье.
Аускультация: тоны слегка приглушены. Побочных шумов в виде шума трения перикарда нет. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет.
Аускультация сосудов: на сонной и подключичной артериях выслушиваются I и II тоны. На бедренной артерии тоны не выслушиваются.
При пальпации: артерии эластичные, упругие, безболезненные.
Исследование органов пищеварения:
Осмотр: губы розового цвета, умеренно влажные, без изъявлений, трещин. Рот - слизистая оболочка гиперемирована. Язык бледноват, влажный, с белым налетом, сосочки развиты хорошо. Зубы расположены вертикально., зубная формула соответствует возрасту. Десны розового цвета, не кровоточат, язв нет. Миндалины не гипертрофированы. Кожа в области слюнных желез не изменена. Живот правильной округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний и западений нет. Передняя стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали не выражены.
При поверхностной пальпации: — живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации: по методе Образцова-Стражеско большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика но обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа, вяло и редко перистальтирующего. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра, d около 1 см. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Пальпация поджелудочной железы по методу Грота не пальпируется. Точка Мейо-Робсона (болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Точка Дежардена(болевая точка головки поджелудочной железы безболезненна.
Тихая перкуссия: желудка отмечается низкий тимпанический звук, зона желудочного тимпанита не увеличена. Симптом Менделя отрицательный. Шум плеска не определяется.
Аускультация: выслушиваются «шуршащие» звуки в области проекции желудка. Шума трения брюшины нет.
Печень и желчный пузырь
При осмотре видимых выпячивании в области правого подреберья не отмечается.
Пальпация: Край печени закругленный, ровный, выступает за край реберной дуги на 1 см., безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
точка Керра(пузырная точка) безболезненна
точка Боаса безболезненна.
симптом Грекова-Ортнера отрицательный
симптом Георгиевского-Мюсси отрицательный
симптом Мерфи отрицательный
Перкуссия печени:
Границы печени по Курлову
I размер – 7 смII размер – 5 смIII размер – 4 смСелезенка
При осмотре в области селезенки выбухания в левой половине живота не наблюдается и левая половина симметрична в акте дыхания. При перкутировании слышен ясный звук, который переходит в тупой, передняя граница не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя за заднюю подмышечную линию. При аускультации шума трения брюшины в области селезенки нет.
Мочевыделительная система
Выпячиваний над лобком нет, почки не пальпируются, реберно-позвоночная и реберно-поясничные точки безболезненны. Передняя подреберная точка безболезненна. Болевые мочеточниковые точки безболезненные.
Перкуссия мочевого пузыря не дала результатов, т.к. мочевой пузырь был пустой. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.
Эндокринная система
При осмотре шеи видимых изменений нет, при пальпации щитовидная железа не увеличена.
VII. Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая:
данные анамнеза: Заболел повторно. До поступления в стационар ГДКБ № проходил лечение с 10.11.05 г. по 24.11.05 г. в сельской больнице. Лечили цефазолином (со слов матери). В связи с улучшением был выписан. На следующий день поднялась температура – 39,6 , кашель, насморк. В связи с этим была вызвана скорая помощь, которая его госпитализировала в ГДКБ, где был поставлен диагноз: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН О ст.
жалобы при поступлении: Кашель, насморк, затруднение носового дыхания, подавленное состояние ребенка
на основании данных осмотра больного при поступлении: Температура 37,0° С, ЧД - 40 в мин. ЧСС – 128 в мин. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Кожа бледновата, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, умеренно беловат. Зев гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Имеется притупление легочного звука слева. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.
Предварительный диагноз: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, ДН, острое течение
VIII. План обследования больного
ОАК – 25.11.05 г.
ОАМ – 25.11.05 г.
ЭКГ -25.11.05 г.
Рентгенрография ОГК – 25.11.05 г.
Б/Х анализ крови: общ. Белок, билирубин, АЛТ,АСТ – 25.11.05 г.
Кровь на КЛА (маме)
Бак. исследование кала (маме)
Флюорография (маме)
Кровь на RW (маме)
Консультация физиотерапевта 25.11.05 г.
ОАК – 02.12.05 г.
ОАМ – 02.12.05 г.
Рентгенрография ОГК – 02.12.05 г.
IX. Результаты лабораторных, инструментальных
и других исследований
ОАК от 26 ноября 2005 г.
Эритроциты – 3,9*1012/л
Hb- 111 г/л
Цв. показатель – 0,85
Лейкоциты – 5,8*106/л
Эозинофилы – 1%
Нейтрофилы:
- палочкоядерные – 2%
-сегментоядерные – 31%
Лимфоциты – 64%
Моноциты – 2%
СОЭ – 23 мм/ч
Заключение: моноцитопения, увеличение СОЭ
ОАМ от 26 ноября 2005 г.
Количество - 18
Цвет – св/желтый
Реакция – кислая
Уд. Вес – 1012
Прозрачность – мутная
Белок – отр.
Соли: ураты сплошь
Заключение: уронефротический синдром
ЭКГ от 28 ноября 2005 г.
ЧСС – 150 уд/мин
ЭОС в норме
Рентгенограмма от 25.11.05 г.
На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка и повышенной прозрачности плащевых зон легочных полей. Контуры легких нечеткие, неструктурные.
Заключение: двухсторонняя бронхопневмония
Кровь на МКА – отр.
Б/Х анализ крови от 29.11.05 г.
АсАТ – 35,1 ед/л ( N – 0 -82)
АлАТ – 26,4 ед/л (N -0 -56)
Общий белок – 64,0 г/л ( N - 50-89)
Билирубин – 7,00 мкмоль/л (N - 3,4 – 17,1)
Билирубин прямой 0,00 мкмоль/л (N – 0,34)
Заключение: без патологии
ОАМ от 02.12.05 г.
Количество – 30
Цвет – желтый
Реакция – кислая
Уд. Вес – 1012
Прозрачность – N
Белок – отр.
Лейкоциты – 2-1-1 в поле зрения
Соли: оксалаты ++
Заключение: уронефротический синдром
ОАК от 02.12.15 г.
Эритроциты – 4,05*1012/л
Hb- 109 г/л
Цв. показатель – 0,8
Лейкоциты – 10,3*106/л
Эозинофилы – 2%
Нейтрофилы:
- палочкоядерные – 6%
-сегментоядерные – 39%
Лимфоциты – 52%
Моноциты – 1%
СОЭ – 23 мм/ч
Заключение: анемия I ст (Hb)., небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитопения, повышено СОЭ.
Рентгенограмма от 05.12.05 г.
Диффузное усиление легочного рисунка. Правый купол диафрагмы приподнят. Релаксация правого купола диафрагмы.
Заключение: Положительная динамика
X. Обоснование клинического диагноза
Учитывая:
данные анамнеза: Заболел повторно. До поступления в стационар ГДКБ № проходил лечение с 10.11.05 г. по 24.11.05 г. в сельской больнице. Лечили цефазолином (со слов матери). В связи с улучшением был выписан. На следующий день поднялась температура – 39,6 , кашель, насморк. В связи с этим была вызвана скорая помощь, которая его госпитализировала в ГДКБ, где был поставлен диагноз: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН О ст.
жалобы: Кашель, насморк, затруднение носового дыхания, подавленное состояние ребенка
на основании данных объективного исследования: Температура 37,0° С, ЧД - 40 в мин. ЧСС – 128 в мин. Реакция на осмотр: беспокойная. Телосложение правильное. Кожа бледновата, цианоз носогубного треугольника. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык обложен, умеренно беловат. Зев гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание затруднено, отделяемое серозное. Кашель – сухой, малопродуктивный, частый. Одышка отсутствует. Имеется притупление легочного звука слева. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные в подлопаточной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный.
На основании результатов лабораторных, инструментальных и других исследований: ОАМ – уронефротический синдром ОАК – анемия I ст (Hb – 109 г\л)., небольшой лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитопения, повышено СОЭ., Рентгенографии – На ОГК очаговые тени в медиальных зонах легочных полей на фоне диффузного усиления легочного рисунка и повышенной прозрачности плащевых зон легочных полей. Контуры легких нечеткие, неструктурные.
Б/Х анализа крови - без патологии.
Клинический диагноз:
Основной: Внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, ДН, острое течение
Сопутствующий: Анемия I степени.
XI. Дневник
29.11.05 г.
t – 36,3° С ЧД -38 в мин. ЧСС -130 в мин. Жалобы на кашель. Состояние средней тяжести. Сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Дыхание в легких жесткое, хрипы мелкого калибра с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Учебные метериалы

Прочие разделы