История болезни: Внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести

История болезни: Внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести

Клинический диагноз: Внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести

Дата добавления на сайт: 05 марта 2024

Скачать работу 'Внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести':

Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой: профессор Буевич Е.И.
Преподаватель: Котавщикова Е.Ф.
Куратор: Мальцева Е.М., 320 группа
история болезни
Клинический диагноз: Внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести
Г.Барнаул 2006 г.
Паспортные данные:
Фамилия: Гусак
Имя: Олег
Отчество: Петрович
Возраст: 37 полных лет
Место жительства:
Место работы: МУП горэлектротранс, инженер
Дата поступления: 5.03.2007 г.
Дата курации: 13.03.2007 года
DS при поступлении: Внебольничная пневмония в средней доли справа нетяжелого течения
Клинический диагноз: Внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести
1
Жалобы:
На момент поступления в стационар больной предъявлял следующие жалобы: кашель, с трудно отделяемой мокротой, общая слабость, чувство сдавления и боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, головокружение, заложенность носа.
Детализация жалоб:
- Кашель периодический, с трудно отделяемой мокротой, сопровождающийся болевыми ощущениями за грудиной.
- Ощущение общей слабости носит периодический характер, усиливающейся к вечеру, температура тела повышается до 37,5 преимущественно в вечерние часы.
Дополнительно выявленные жалобы:
Со стороны сердечно-сосудистой системы жалоб не предъявляет.
Со стороны ЖКТ жалоб также не предъявляет. Аппетит в норме. Стул регулярный (1 раз/сутки вечером), оформленный.
Со стороны мочеполовой системы жалоб не предъявляет. Мочеиспускание безболезненное, регулярное (3-4 раза/сутки).
Жалоб на эндокринную систему не выявлено. Значительных колебаний веса за последний месяц больным не отмечалось, слабость и повышенная потливость отсутствуют.
Дополнительных жалоб со стороны нервной системы не выявлено.
Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата не предъявляет.
2
Anamnesis morbi:
Больной считает себя больным с 2 марта 2007 года. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Лечился больной самостоятельно. Принимал ринза, грудной сбор, без эффекта. Указанные препараты больной принимал в течение 3-х дней. 5.03. больной обратился к участковому терапевту. После осмотра больному была сделана рентгенография органов грудной клетки. Было обнаружено затемнение в средней доле правого легкого. Больному было дано направление в терапевтическое отделение больницы Шинного завода.
3
Anamnesis vitae:
Гусак Олег Петрович родился 1 июля 1970 г. В городе Барнаул. Является единственным ребёнком в семье. Рос и развивался больной нормально, здоровым ребёнком, по физическому и умственному развитию не отставал от сверстников. Условия проживания в семье были удовлетворительными. В детский сад не ходил, воспитывался дома. В 1977 г. пошёл в школу. Закончил 10 классов в 1987 г. В 1988 г. Пошёл в армию. Служил 2 года на Дальнем Востоке в ракетных войсках. После армии поступил в машиностроительный колледж города Барнаула. В 1992 г. устроился работать в МУП горэлектротранс, инженером. Материально-бытовые условия нормальные. Живёт в благоустроенной 2-х комнатной квартире, не женат, детей не имеет.
В детстве часто болел ОРВИ.
Из перенесённых заболеваний больной отмечает хронический бронхит. Туберкулёз, гепатиты. А, В, С, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён.
До 1994 г. курил по одной пачке в день российского производства с фильтром. Приём наркотиков отрицает.
4
Генеалогическое дерево:

І- мать и отец пробанда
ІІ- пробанд мужчина страдает пневмонией
Заключение: В родословной предрасположенность и тип наследования пневмонии не наблюдается.
5
Status presents communis:
Общее состояние: удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. Поведение больного обычное, эмоции сдержаны, на вопросы отвечает адекватно. Телосложение правильное, нормостенического типа, рост- 168 см., вес-75кг.
При осмотре головы - голова правильной формы, деформаций костей черепа нет. Надбровные дуги и надбровные складки расположены симметрично. Реакция зрачков на свет содружественная, нистагм и экзофтальм отсутствует.
Кожные покровы: нормальной окраски, чистые. Ногти без патологических изменений. При пальпации кожа безболезненна. Температура и влажность на симметричных участках одинаковые. Тургор и эластичность в пределах возрастной нормы. Участков гиперпигментации и депигментации, высыпаний, расчёсов не обнаружено, геморрагий и сосудистых звёздочек на теле не видно. Волосяной покров без особенностей, оволосение по мужскому типу.
Эндокринная система: Щитовидная железа мягкой консистенции, при пальпации безболезненна, обычных размеров при глотании подвижна.
Лимфатические узлы: подчелюстные лимфатические узлы шаровидной формы, размером до 1 см. в диаметре, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, бицепитальные, кубитальные лимфоузлы в области лучезапястного сустава , паховые, подколенные не пальпируются.
Подкожная жировая клетчатка: выражена равномерно. При пальпации однородна, безболезненна. Периферических отёков не наблюдается, патологических уплотнений и эмфиземы не выявлено. Толщина кожной складки ниже угла лопатки 3 см.
Мышечная система: скелетная мускулатура развита умеренно, мышечный тонус нормальный. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.
6
Костно-суставной аппарат: без видимой патологии, кости без деформаций. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Искривлений позвоночника не выявлено. Конфигурация суставов правильная, внешне не изменённая. Движение в суставах осуществляются в полном объёме, безболезненны.
Система органов дыхания: носовое дыхание затруднено. Деформация гортани отсутствует. Речь не изменена. Грудная клетка нормостенического типа, эпигастральный угол около 90 ̊. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, надключичные и подключичные ямки сглажены. Ключицы располагаются на одном уровне, симметрично. Лопатки прилежат к грудной клетке, расположены симметрично. Динамический смотр: дыхание правильное, ритмичное, тип дыхания брюшной, ЧД=18/мин. Обе половины грудной клетки одновременно участвуют в акте дыхания. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участие не принимает. Пальпация по межрёберным промежуткам безболезненна, голосовое дрожание в симметричных участках ощущается с одинаковой силой. Грудная клетка эластична при надавливании. Перкуторно определяется притупление лёгочного звука в подлопаточной области справа. Высота стояния верхушек справа и слева 4 см. над уровнем ключицы. Ширина полей Кренига – по 5 см. Определение нижних границ лёгких:
dexter sinister
Lin parasternalis 5 м/р -
Lin medioclavicularis 6 м/р -
Lin axillaris anterior 7 м/р 7 м/р
Lin axillaris media 8 м/р 8 м/р
Lin axillaris posterior 9 м/р 9 м/р
Lin scapularis 10 м/р 10 м/р
Lin paravertebralis 11 м/р 11 м/р
7
Подвижность нижнего края легкого по передней подмышечной линии справа 3 см, слева – 4 см.
Аускультация: Дыхание везикулярное в подлопаточной области справа ослабленное, также слышны мелкопузырчатые хрипы. При покашливании характер хрипов незначительно изменяется. Шум трения плевры и плевроперикардиальный шум отсутствуют. Парные точки, используемые в перкуссии и аускультации:
1) 2 м/р по Lin medioclavicularis
2) над ключицей по Lin medioclavicularis
3) под ключицами по Lin medioclavicularis
4) 3 м/р по Lin axillaris media
5) 5 м/р по Lin axillaris media
6) над лопатками
7) межлопаточная поверхность на уровне верхнего угла лопатки
8) межлопаточная поверхность на уровне нижнего угла лопатки
9) поверхность, расположенная горизонтально под нижними углами лопатки.
Сердечно-сосудистая система: Визуально область сердца без признаков патологии. Эпигастральной пульсации, пульсации аорты и лёгочного ствола не обнаружено. Сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 1,5-2 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует, систолическое и диастолическое дрожание не выявляется. При исследовании пульса на лучевых артериях на обеих руках не отличается: пульс ритмичен (pulsus regularis), полный (plenus), равномерный (aegularis). ЧП=98 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД=130/80. Прекапиллярный пульс Квинке отсутствует. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: правая-4 м/р по правому краю грудины, левая-5 м/р на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии, верхняя-в 3 м/р по левой среднеключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая-в 4 м/р по левому краю грудины, левая-в 5 м/р на 2 см. кнутри от
8
левой срединно-ключичной линии, верхняя-в 5 м/р по среднеключичной линии. Конфигурация сердца нормальная, размеры поперечной тупости сердца 14 см., длинник 16 см. Треугольник Боткина не изменён. Ширина сосудистого пучка во 2 м/р 6 см. При аускультации тоны ритмичные. Прослушиваются в 4-х основных и 3-х дополнительных точках. Раздвоения и расщепления тонов нет, патологических шумов не выявлено. ЧСС=98 уд/мин., АД=130/80. Поверхностные вены шеи не изменены, визуально пульсация сонных артерий отсутствует. Наблюдается пульсация в ярёмной ямке. Периферические артерии конечностей без нарушений проходимости: пульсация отчётливая, сосудистая стенка эластичная. Точки аускультации сердца:
1) верхушка (1 тон)
2) 2 м/р справа у края грудины (2 тон)
3) 2 м/р слева у края грудины (2 тон)
4) 4 м/р справа у края грудины или 4 м/р по среднеключичной линии (1тон). Дополнительные точки:
1) 3 м/р слева у края грудины, точка Боткина-Эрба (2 тон)
2) 4 м/р у края грудины, точка Наунина (1 тон)
3) точка Левиной в эпигастрии под мечевидным отростком грудины (1 тон).
Система органов пищеварения: при осмотре полости рта - язык влажный, покрытый белым налётом, слизистые дёсен твёрдого и мягкого нёба бледно-розового цвета, без видимых повреждений и кровотечений. Миндалины розового цвета, не увеличены.
Зубная формула:

о о к к к к о о о о
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
о к о о о о
9
К-коронка, О - отсутствует.
Живот обычной конфигурации, округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Ограниченного и диффузного выбухания в правом и левом подреберье нет. Температура и влажность на симметричных участках одинаковы. Тургор и эластичность в пределах возрастной нормы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус брюшной стенки нормальный, грыж и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотного цилиндра толщиной 2 см., безболезненна, легко смещается. Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде плотных тяжей, подвижность ограничена. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см. выше пупка в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2,5 см., безболезненна. Желудок не пальпируется. Край печени выступает на 2 см. из-под правой рёберной дуги, край слегка закруглённый, ровный, плотный с гладкой поверхностью, однородной консистенции, безболезненна, размеры-9∙8∙7. Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры печени по Курлову:
Lin medioclavicularis dextra – 9 см.
Lin media anterior – 8 см.
Lin costalis sinistra – 7см.
При аускультации кишечника слышен шум перистальтики.
Система органов мочевыделения: Болезненность по ходу мочеточников отсутствует. Мочевой пузырь над лобком не выступает, мочеиспускание безболезненное, не нарушено.
Нервная система: поведение больного адекватное, речь правильная, мышление логичное. Больной спокоен, полностью ориентируется во времени и пространстве. Координация не нарушена. Тремор конечностей отсутствует. Болевая, тактильная и температурная чувствительность не нарушена.
10
Предварительный диагноз и его обоснование:
Характер предъявляемых больным жалоб на кашель с трудно отделяемой мокротой, сопровождающийся болевыми ощущениями за грудиной, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система. Слабость, температура указывают на интоксикацию. Острое начало заболевания, острое течение. Объективное исследование больного указывает на наличие симптома очаговой инфильтрации лёгочной ткани.
Объективное исследование: при перкуссии определяется притупление лёгочного звука в подлопаточной области справа, там же аускультативно выявляется ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. На основании вышеперечисленного предварительный диагноз можно сформировать так: внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести.
11
План дополнительных методов исследования:
Лабораторные исследования
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- анализ мокроты
- кровь на ВИЧ
- кровь на сахар
- биохимический анализ крови
- билирубин (прямой, непрямой)
- АЛТ
- АСТ
- сулемовая, тимоловая пробы
2. Инструментальные методы
- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
- ЭКГ
12
Результаты обследования:
1. Общий анализ крови
Hb-143 г/л
СОЭ-8 мм/ч
Лейкоциты-5,6∙109/л
Эритроциты-4,0∙1012/л
Э Б М ПЯ СЯ Л М
0 1 0 4 76 13 7
2. Общий анализ мочи
Цвет - светло-жёлтый
Удельный вес – 1015
Реакция – кислая
Белок – отрицательный
Глюкоза – отрицательный
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты 0-2 в поле зрения
Эпителиальные клетки единичные
3. Анализ крови на ВИЧ – отрицательный
4. Глюкоза – 3,6 ммоль/л
5. На рентгенограмме органов грудной клетки - лёгочный рисунок не изменён, корни структурированы, синусы свободные, тень средостения без изменений.
6. Исследование мокроты
13
Мокрота слизистая, вязкая желтовато-серого цвета. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Лейкоциты 4-6 в поле зрения. Плоский эпителий в незначительном количестве.
7. ЭКГ
Синусовый ритм, ЧСС=98/мин. Проводимость по предсердиям и желудочкам не нарушена. Нормограмма (RII> RI>RIII).
8. Биохимический анализ крови
Общий билирубин - 25,4 ммоль/л
Прямой билирубин – 5,0 ммоль/л
Непрямой билирубин – 20,4 ммоль/л
Мочевина – 5,5 ммоль/л
Креатинин – 0,080
9. Гемостаз
Протромбин 13˝-11˝
Фибриноген 3,0
14
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании результатов дополнительных методов обследования и динамики симптомов основного заболевания в пользу убедительности предварительного диагноза говорит следующее: по результатам общего анализа крови: лейкоциты, СОЭ, эритроциты в норме. Анамнез заболевания указывает на острое начало и острое течение.
На рентгенограмме имеется затемнение средней доли правого лёгкого. Неправильной формы и неоднородное по своей структуре оно является типичным признаком пневмонии.
Таким образом, патологический процесс:
- имеет воспалительный характер
- локализуется в средней доли правого лёгкого
- имеет острое начало и острое течение
- сопровождается очаговой инфильтрацией
- сопровождается слабовыраженной интоксикацией
Клинический диагноз основного заболевания по данным клинико-рентгенологической картины можно сформулировать так: внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести.
15
Литература:
- Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А.Л. Гребенева «Москва» 2002г.
- Руководство по пульмонологии под редакцией профессора Н.В. Плутова 1984г.
- «Диагностика и лечение внутренних болезней» под редакцией Е.В. Гембицкого т.2 1991 г.
- «Пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма» Г.В. Трубников, Барнаул 1996 г.
16

Учебные метериалы

Прочие разделы