История болезни: Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени

Основной: Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени.
Осложнения: --
Сопутствующий диагноз: --

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024

Скачать работу 'Внегоспитальная пневмония нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени':

I. Паспортные данные
1.Фамилия, имя, отчество больного:
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 51 год.
4. Место жительства:
5. Место работы, профессия: не работает
6. Дата и вермя поступления в стационар: 21.03.2012 в 15.40
7. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение: --
8. Кем направлен больной: доставлен бригадой скорой медицинской помощи
9. Диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя пневмония
10. Диагноз при поступлении: Внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность I степени.
II. Основные жалобы пациента
Больной предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39.5 °С, постоянный кашель с трудно отделяемой серозной мокротой.
III. Общие жалобы пациента
Больного беспокоят слабость, недомогание, озноб, снижение трудоспособности, потливость, головная боль.
Опрос по органам и системам
Система органов дыхания:
Одышка: возникает при физической нагрузке, носит смешанный характер.
Кашель: постоянный в течение всего дня со слизистой мокротой, мокрота трудно отделяется в небольшом количестве.
Мокрота: есть, слизистая, трудно отделяется, четверть стакана за сутки, выделение не зависит от положения тела, запах обычный.
IV. История заболевания
Заболевание началось остро 17 марта 2012 г. после переохлаждения, когда у больного поднялась температура до 39,5 ºС и появился сухой кашель. Никаких лекарственных препаратов больной не принимал. Через 2 дня кашель стал влажным с трудно отделяемой мокротой, при этом температура держалась в течение 4-х дней. 21 марта 2012 г. вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в Витебскую центральную городскую клиническую больницу, с диагнозом Внегоспитальная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Пациент не состоял на диспансерном учёте. Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы больной отмечает только ОРВИ.
V. История жизни
Краткие биографические данные Воронов Василий тимофеевич родился в 1960 г. в городе Витебске. Первым ребёнком в семье. Роды были своевременными и проходили без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г. Возраст матери и отца на момент его рождения 19 и 20 лет соответственно. Вскармливался естественно. Физически и психически развивался соответственно возрасту, рахитом не страдал. Говорить начал в 12 месяцев, ходить в 11 месяцев. В школу пошёл с 7 лет. Успеваемость в школе была хорошая. Получил средне-специальное образование. Профессия - строитель.
Трудовой анамнез. Начал работать с 20 лет строителем (Вредные факторы: работа на открытом воздухе, пыль, физическое и психическое напряжение). В настоящее время не работает. Служил в армии.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Питается нерегулярно 3 раза в день. В рационе преобладает рыба и растительная пища. Питается в основном дома. Физкультурой и спортом не занимается. Пребывание на воздухе около 1ч. в сутки.
Вредные привычки Курение, употребление наркотиков отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, ранения. Перенесенные детские инфекции не помнит. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает.
Семейный анамнез: Со стороны отца наследственность не отягощена. У матери Г.Б. Нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.
Наследственность: не отягощена.
Семейный анамнез: Женился вышла в 20 лет. Имеет двух детей.
Аллергологический анамнез: со слов пациента, аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, косметические средства, запахи, пыльцу различных растений, также на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, дорожной пылью, постельными принадлежностями аллергических реакций не отмечал.
Трансфузионный анамнез: переливание крови и введение сывороток не проводились.
VI. Объективное исследование
Общий осмотр
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное; бреда и галлюцинаций нет. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища.
Рост 167 см, масса тела 75 кг.
Определение индекса массы тела (И.М.Т.):
МТ
И.М.Т.= =75/(2.79)=26,9
Рост²
Больной – имеет избыточную массу тела (предожирение).
Система кожных покровов и видимых
слизистых.
Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - бледно-розовые. Патологической пигментации не обнаружено. Кожа эластична, тургор сохранен. Влажность кожи умеренная. При осмотре общие отеки не выявлены. Сыпь, шелушения, рубцы, "сосудистые звездочки" не обнаружены.
Оволосение.
Оволосение выражено умеренно, по мужскому типу. Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Отмечается частичное поседение волос.
Ногти.
Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается.
Подкожно-жировая клетчатка.
Выражена умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча – 2,5 см. Отложение жира равномерное, место наибольшего отложения жира - живот.
Периферические лимфатические узлы.
Затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система.
Степень развития мышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система
При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, искривлений и других нарушений не установлено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.
Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной системы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обнаружены. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи
Голова. округлой формы, нормальной величины, положение прямое, подвижность свободная, мозговая и лицевая части черепа развиты пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно.
Лицо. Выражение спокойное, цвет кожи лица бледно-розовый.
Глаза. глазная щель правильной формы, не сужена, зрачки нормальной величины и формы, реакция зрачков на свет равномерная, быстрая, содружественная. Блеск глаз умеренный, слезотечение отсутствует. Конъюнктива бледно-розового цвета. Экзофтальма и западения глазных век не наблюдается.
Нос. форма правильная, не деформирован. Слизистая носа бледно-розового цвета, умеренной влажности, не гипертрофирована. Выделений из носа нет. Носовое дыхание свободное.
Зев. Слизистая розовая. Гнойных пробок, налётов, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи нет.
Губы. бледно-розовые, влажность нормальная, кайма губ не сглажена, герпетических высыпаний нет, трещин в уголках рта не обнаружено.
Шея. правильной формы, симметричная, без видимых деформаций. Уплотнений, болезненности нет.
Щитовидная железа: область проекции щитовидной железы визуально не изменена.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки.
Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер прямой. Межреберные промежутки прослеживаются. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ассиметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет. Патологического искривления позвоночника нет.
Динамический осмотр грудной клетки.
Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 20 в минуту. Одышка носит смешанный характер.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия легких.
В 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям отмечается притупление перкуторного звука. На остальных симметричных участках грудной клетки, над всей легочной поверхностью определяется ясный легочный звук. Исключение составляет физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области, т.к. рядом находится печень, и во II и III межреберьях слева за счет близкого расположения сердца.
Топографическая перкуссия легких.
Высота стояния верхушки левого легкого спереди 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижние границы легких по всем топографическим линиям в норме.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: СПРАВА СЛЕВА
высота стояния верхушек легких спереди 3 3
высота стояния верхушек легких сзади остистый отросток 7-го шейного позвонка остистый отросток 7-го шейного позвонка
ширина полей Кренига6 см 6 см
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКОГО:
- по окологрудинной линии 5 ребро 4 межреберье- по срединно-ключичной линии 6 ребро 5 межреберье- по передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
- по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
- по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
- по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
- по околопозвоночной линии остистый отросток 11-го грудного позвонка остистый отросток 11-го грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии 5 см 6 см
Подвижность нижнего края легкого, см.
Правое легкое Левое легкое
Топографические линии вдох выдох сумма вдох выдох сумма
Средняя подмышечная линия 2,5 2,5 5 3 3 6
Аускультация легких.
В 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается в области рукоятки грудины и места соединения её с грудиной – спереди, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Шум трения плевры не выслушивается. Выслушивается усиление бронхофонии справа в 4-м и 5-м межреберьях по окологрудинной и среднеключичной линиям.
Система органов кровобращенияОсмотр области сердца.
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Сердечный горб отсутствует. Патологических пульсаций не видно.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 кв. см., нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области верхушки и основания сердца не обнаружен.
Исследование артериального пульса.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса - 65 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.
Перкуссия области сердца и сосудистого пучка.
Границы относительной тупости.
Правая граница - определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием.
Верхняя граница - проходит по нижнему краю III ребра, образована ушком левого предсердия.
Левая граница - определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.
Контуры сердечно-сосудистого пучка.
Правый контур - граница проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в I, II, III межреберье на 3см (образован верхней полой веной), а в IV - на 4см, (образован правым предсердием).
Левый контур - проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в I, II межреберье на 3см (образован дугой аорты и легочной артерией); в III межреберье - на 4см (образован ушком левого предсердия); в IV межреберье - на 6см, в V - на 8см (образован левым желудочком).
Конфигурация сердца нормальная.
Определение размеров сердца.
Поперечник сердца – 12,5см (сумма 2-х перпендикуляров). Первый перпендикуляр - расстояние от крайней точки правой относительной тупости сердца до передней срединной линии - 4см. Второй - расстояние от передней срединной линии до крайней точки левой границы относительной тупости сердца – 8,5 см.
Ширина сосудистого пучка определяется во II -м межреберье - 5,5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая граница - IV межреберье у левого края грудины.
Верхняя граница - IV ребро.
Левая граница - на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком.
Аускультация сердца и сосудов.
Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные. Изменения тонов, добавочных тонов, шумов сердца, экстракардиальных шумов нет. При аускультации сонной, бедренной артерий, яремной вены патологических изменений не выявлено. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артерий не выслушивается.
Правая рука Левая рука
Класическое положение пациента: Систолическое АД 130 120
Диастолическое АД 85 80
Положение пациента стоя: Систолическое АД 125 115
Диастолическое АД 80 75
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта.
Запах изо рта обычный. Ротовая полость санирована. Язык бледно-розового цвета, умеренной влажности, не обложен. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба - бледно-розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Миндалины не увеличены. Лакуны не расширены.
Исследование живота в вертикальном положении.
Общий осмотр.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, расхождение прямых мышц живота, сыпи, стрий не выявлено.
Поверхностная пальпация живота.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц, грыжевых выпячиваний нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Пупочное и паховое кольца без патологии.
Перкуссия живота.
Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом Менделя отрицательный.
Аускультация живота.
В пупочной области, в правом и левом фланках, в правой и левой подвздошных областях выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен.
Исследование живота в горизонтальном положении.
Общий осмотр.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, грыж, расхождение прямых мышц живота не выявлено. Пупок втянут.
Перкуссия живота.
Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Аускультация живота.
В пупочной области, в правом и левом фланках, в правой и левой подвздошных областях выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
При поверхностной пальпации брюшной стенки в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, в пупочной области, в правом и левом фланках, в надлобковой области, в правой и левой подвздошных областях болезненности не выявлено. Симптом «мышечной защиты» и симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом флюктуации отсутствует. Пупочное и паховое кольца без патологии.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана.
Сигмовидная кишка - прощупывается в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 2 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3-5 см. При пальпации безболезненна, не урчит.
Нисходящий отдел толстой кишки. Пальпируется в области левого фланка в виде мягкого цилиндра, подвижного, безболезненного, эластичного тяжа. Не урчит, диаметр около 3 см.
Слепая кишка - пальпируется (в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в среднем на 5см. от кости) в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см. Безболезненная, подвижная.
Восходящий отдел толстой кишки. Пальпируется в области правого фланка в виде мягкого цилиндра, подвижного, безболезненного, эластичного тяжа. Не урчит, диаметр около 3 см.
Терминальный отдел подзвдошной кишки не пальпируется.
Большая кривизна желудка. Методами аффрикции, сукуссии и аускультативной перкуссии большая кривизна желудка определяется на 4 см. выше пупка.
Большая кривизна пальпируется в виде эластичного валика, мягкой консистенции, на 4 см. выше пупка.
Малая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.
Поперечно-ободочная кишка. Пальпируется в пупочной области ниже большой кривизны желудка на 3см, в виде мягкого цилиндра, подвижного, безболезненного, эластичного, не урчащего, диаметром около 4 см.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного и диффузного выбухания не выявлено. Расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.
Перкуссия печени по методу Курлова.
Верхняя граница – на уровне V ребра по правой окологрудинной, среднеключичной и передней подмышечной линиям.
Нижняя граница – по правой передней подмышечной на уровне 11 ребра, по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по окологрудинной линии на 2 см ниже рёберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см. ниже мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.
Высота печеночной тупости
Правой передней подмышечной линии – 9 см
Правой срединно-ключичной линии – 10 см
Правой окологрудинной линии – 11,5 см
Границы...

Похожие материалы:

История болезни: Пневмония с локализацией в средней и нижней доле правого легкого (S 4 - 5). Дыхательная недостаточность I степени

История болезни: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1

История болезни: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого. Средней тяжести. Д. Н. – 1 ст

История болезни: Внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести

История болезни: Бронхоэктатическая болезнь, вторичные мешотчатые бронхоэктазы нижней доли левого легкого, фаза обострения. Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести