История болезни: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение

История болезни: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение.
ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ДН 1.

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение':

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
СТОМОТОЛОГИЧЕСКОГО И
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
Зав. кафедрой, профессор А.В.
Молчанов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНАЯ: В.Н.В.,20 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение.
ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ДН 1
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Хронический гастрит тип В, фаза ремиссии. Хронический цистит, вне обострения.
КУРАТОР: ст. Бондаренко Н.Н.,435 гр.
СРОК КУРАЦИИ: 5.09.12-12.09.12
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Денисова Елена АнатольевнаОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЕ:
В.Н.В.
20 лет (8.11.91)
не работает
домашний адрес-г. Барнаул
дата поступления в клинику: 3.09.12.
дата выписки из стационара: 12.09.12.
дата начала курации: 05.09.12
дата окончания курации: 12.09.12
ЖАЛОБЫ
ОСНОВНЫЕ:
частый сухой, приступообразный кашель, со скудно отделяемой мокротой. Преимущественно мокрота возникает после сильных приступов кашля, слизисто - гнойного характера, возникает независимо от времени суток и положения больной, вязкой консистенции, без запаха, малого количества, один раз в сутки. Одышка смешанного характера, возникающая периодически при умеренной ходьбе, продолжительностью до 3-5 минут, облегчающаяся покоем.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: повышение температуры тела до 38 С, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, головные боли, давящего характера, в лобной области в течении дня, снижение аппетита.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 26.09.12, после переохлаждения. Больную стали беспокоить: резкий подъем температуры до 38 С, затрудненное дыхание через нос, насморк. В больницу не обращалась, лечилась дома травяными грудными сборами, улучшение состояния не наблюдала. Через 3-4 дня состояние ухудшилось: появился периодический сухой кашель, возникающий преимущественно в утренние и вечерние время суток, без мокроты, кашель ни чем не купировала, травяные сборы состояния не облегчали. Самочувствие продолжалось ухудшаться: кашель стал более интенсивный, частый (в течении всего дня), приступообразный, сухой, появилась одышка при умеренной ходьбе, продолжительность от 3 до 5 минут, облегчающаяся покоем, чувство нехватки воздуха. 3. 09.12. вызвала скорую помощь и была доставлена в городскую больницу № 3 в терапевтическое отделение. Были проведены следующие исследования: ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, рентгенография придаточных пазух носа (в связи с сохранением заложенности носа), клинический анализ крови, биохимический анализ крови общий анализ крови, общий анализ мочи. Был выставлен диагноз: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение ДН I и назначено лечение: этиотропная антибактериальная терапия (азитромицин + цефотаксим), симптоматическая (бромгексин), дезинтоксикационная (раствор глюкозы, аскорбиновая кислота). За время нахождения в стационаре общее состояние улучшилось: прекратился кашель, исчезли мокрота, одышка, головная боль, заложенность носа, улучшилось общее самочувствие, появился аппетит, температура снизилась до 36,4 С.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Общебиографические сведения: Родилась в Мурманске в 1991 году, в 1994 году переехала в г. Барнаул.
Социальный анамнез: Полная семья, второй по счету ребенок, есть сестра старшая на 7 лет. Хорошая материальная обеспеченность. Питание полноценное.
Детство: В школу пошла в 8 лет. В начальных классах училась хорошо. Физкультурой занималась, но с ограничениями из-за болезни позвоночника (назвать затрудняется). в старших классах появились трудности которые связывает с плохим отношением одноклассников. В 2010 году, не закончив 10 класс, ушла в училище. Получила среднее специальное образование — секретарь.
Профессиональный анамнез: Работать начала с 18 лет по таким специальностям как: оператор, официант, продавец.
Работа была ночная и дневная, отсутствие вредных веществ и сквозняков, с использованием выходных дней. В настоящее время не работает.
Бытовой анамнез: Проживает с родителями (мама, папа) в частном доме, хорошие санитарно-гигиенические условия. Регулярное полноценное питание с учетом и соблюдением диеты (стол №3) из-за наличия гастрита типа В и деформации желчного пузыря.
Акушерско-гинекологический: Менструация началась в 13 лет, регулярная, длительностью 6-7 дней, болезненная. Половую жизнь ведет с 18 лет, беременности не было.
Страховой анамнез: Отсутствие листка по нетрудоспособности в связи с отсутствием постоянной роботы.
Перенесенные заболевания: В детстве (затрудняется указать конкретный возраст) перенесла ветрянку; имеется хронический гастрит тип В; деформация желчного пузыря; проводили аппендэктомию, стоит на учете у невролога с диагнозом ВСД.
Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфицированными больными и высоко лихорадящими отсутствовал.
Трансфузионный анамнез: Трансфузий не проводилось.
Аллергический анамнез: Имеется аллергия на шерсть животных, которая проявляется заложенностью носа, насморком, чиханием.
Хроническая интоксикация: Курит с 15 лет по 3-4 сигареты в день, алкоголь, наркотики не употребляет.
Семейная родословная
97536026670000
Легенда:
I 1-3,6,8,9,13-15 - умерли в преклонном возрасте.
I 4,5,7,10,11,12 — по словам пробанда не больны.
II 1-4 — по словам пробанда не больны.
II 5 – мать пробанда страдает хроническим бронхитом.
II 6 — отец пробанда страдает язвой желудка.
II 7 — погибла в молодости.
III 1— по словам пробанда не больна.
III 2 — пробанд страдает пневмонией.
Заключение: наследственной предрасположенности к заболеванию не выявлено.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: удовлетворительное
сознание: ясное
положение больного: активное
телосложение: пропорциональное
походка: легкая
осанка: прямая
рост — 173 см
масса тела - 60 кг
ИМТ — 20,8
температура тела — 36,7
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Кожные покровы
телесного цвета, эластичность сохранена, умеренной влажности, сыпи: эритема, розеола, папула, пустула, волдырь, петехии, экхимозы, «сосудистые звездочки», ангиомы, рубцы не обнаруживается.
Ногти
овальной формы, не ломкие.
Подкожная клетчатка
умеренное развитие подкожно-жирового слоя, отеков не выявлено.
Лимфатические узлы
затылочное, шейные, над — и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные не пальпируются.
Подчелюстные правые и левые около 1см, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающей клетчаткой, изъязвлений и свищей нет.
Подкожные вены
малозаметные, наличие воспалений нет.
Голова
овальной формы, нормоцефалия, прямое положение головы, симптом Мюссе отрицательный.
Шея
ровная, щитовидная железа величиной 2-3 см, овальной формы, равномерной консистенции (эластичная), безболезненная.
Лицо
лицо живое, глазная щель не изменена, веки, глазное яблоко, склеры белые, зрачки округлой формы, реакция на свет содружественная, сохранена.
Нос
прямой, кожа в области носа не изменена.
Губы
симметричные углы рта, бледно-розового цвета, высыпаний и трещин не обнаружено.
Полость рта
не приятного запаха из полости рта нет, слизистая чистая без особенностей.
Десна
бледно-розовые.
Зубы 609601905000Язык
бледно-розовый, величина не изменена, влажный, обложенный беловатым налетом, в центре, сосочки умеренно выражены; трещин, прикусов, язвочек не обнаружено .
Миндалины
правильной формы, розового цвета, без патологических изменений.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
осмотр
суставная конфигурация без патологических изменений, величина окружности суставов:
коленные - левый 36 см, правый 35 см; голеностопные - по 25см; локтевые - левый 23см, правый 22,5 см; лучезапястные по 15,5 см. Окраска кожи над суставами не изменена. Умеренная степень развития мышечной системы.
Поверхностная пальпация
температура кожи над поверхностью сустава не изменена, движения (активные и пассивные), безболезненные, в полном объёме, симметричные, отсутствие суставного треска при движении.
Симптомы: сжатия кисти в кулак — пациент сжимает пальцы кисти в кулак и быстро разжимает их, Томайера — 15 см, Шобера — 4 см, Форестье — пациент прикасается к стене головой, туловищем, лопатками и пятками, подбородок — грудина - свободно дотрагивается подбородком до грудины, Отта — 3 см, «фабере» - отведение возможно практически до касания коленом (правым и левым) кушетки, Кушелевского — отрицательный (при надавливании а подздошные кости болезненность не возникает).
Глубокая пальпация
безболезненная, без наличия выпота в полости сустава, отсутствие «суставных мышей», нормотония.
Перкуссия
безболезненная.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
осмотр грудной клетки
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, тип дыхания грудной, частота дыхательных движений 21 в минуту, глубина дыхательных движений умеренная, экскурсия грудной клетки 3 см.
Пальпация грудной клетки
грудная клетка эластична, безболезненная, голосовое дрожание отсутствует.
Сравнительная перкуссия легких
притупление перкуторного звука в правой подлопаточной области .
Топографическая перкуссия
Верхние границы легких Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек 3см 3см
Ширина полей Кренига 4см 4см
Нижние границы легких
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое
парастернальная 4 межреберье среднеключичная 6 межреберье -
Переднеаксиллярная 7 межреберье 7 межреберье
Среднеаксиллярная 8 межреберье 9 межреберье
Заднеаксиллырная 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная 10 межреберье 10 межреберье
Паравертебральная Остистые отростки 11 грудного позвонка Остистые отростки 11 грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое
Среднеключичная 1,5см 4см
Среднеаксиллярнае 3см 5см
Лопаточная 4см 7см
Аускультация легких
ослабление везикулярного дыхания, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в правой подлопаточной области, бронхофония не изменена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и сосудов
дефигурации не выявлено, пульсации в области верхушечного толчка , сердечного толчка, во II межреберье и IV межреберье слева от грудины нет. Пульсации во внесердечной области нет.
Пальпация области сердца и сосудов
верхушечный толчок локализуется в V межреберье на расстоянии 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, слабый, площадью 2см. Отсутствие систолического и диастолического дрожания на верхушке сердца, во II межреберье справа от грудины, во II межреберье слева от грудины, у основания мечевидного отростка
Пульс синхронный на обеих руках, 80 удара в минуту, ритмичный, дефицит пульса нет (частота сердечных сокращений — 80 ударов в минуту, пульс — 80 удара в минуту ), твердый, полный, малый, средней скорости.
Перкуссия
Границы Относительная Абсолютная
Правая В IV межреберье на 1,5 см выступая за пределы правого края грудины Вдоль левого края грудины
Левая На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии В V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя В III межреберье по левой около грудинной линии В IV межреберье по левой парастернальной линии
длинник-16 см, поперечник 14 см.
сосудистый пучок 4 см.
конфигурация сердечного притупления: нормальная.
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны сердца приглушены, тембр не изменен, частота 80 удара в минуту (норокардия), ритм правильный, количество тонов не изменено.
Внутрисердечные(систолический, пресистолический, диастолический), внесердечные(шум трения перикарда) и сосудистые(шум «волчка», двойной шум Виноградова-Дюрозье, симптом Сиротинина-Куковерова, плацентарный, над брюшной аортой и очечными сосудами) шумы не выслушиваются.
АД на правой руке 110/70 мм рт ст, на левой руке 115/70 мм рт ст, на правой ноге 120/80 мм рт ст, на левой ноге 120/ 80 мм рт ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр живота
большой круглой формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, отсутствие перистальтических и антиперистальтических движений, подкожных венозных анастомозов нет. Окружность живота на уровне пупка 68 см.
Пальпация живота
поверхностная ориентировочная пальпация животабезболезненная, брюшная стенка мягкая, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный, отсутствие опухолевых образований и грыжевых отверстий.
Глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову:
сигмовидная кишка
безболезненная, поверхность гладкая, размеры 1,5 см, мягкая, подвижная, урчания нет.
Слепая кишка
безболезненная, поверхность гладкая, размеры 1,5 см, мягкая, подвижная, урчания нет.
Восходящий отдел толстой кишки
безболезненная, поверхность гладкая, размеры 2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.
Поперечно — ободочная кишка
не пальпируется.
Нисходящий отдел толстой кишки
безболезненная, поверхность гладкая, размеры 2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.
Печень
передненижний край острый, ровный; поверхность гладкая.
Желчный пузырь
не пальпируется.
Селезенка
не пальпируется.
Перкуссия живота
звук тимпанический, симптом Менделя отрицательный, симптом флюктуации отрицательный, границы печени по Курлову: 9,8,7 см. Селезенка: поперечник 6 см, длинник 8 см.
Аускультация живота
перистальтика умеренная, шум трения брюшины не выслушивается, патологические шумы не выслушиваются.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр
кожа в поясничной области не изменена, выпячивания над лобком нет.
Пальпация
почки, мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. В надлобковой области тимпанический звук.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на:
частый сухой, приступообразный кашель, со скудно отделяемой мокротой, которая преимущественно возникает после сильных приступов кашля, слизисто-гнойного характера, возникает независимо от времени суток и положения больной, вязкой консистенции, без запаха, малого количества, один раз в сутки; одышку смешанного характера, возникающую периодически после умеренной ходьбы, продолжительностью до 3-5 минут, облегчающаяся покоем,
можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.
На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить синдромы:
1. Синдром инфильтрации легочной ткани:
на основании жалоб больной на : частый сухой, приступообразный кашель, со скудно отделяемой мокротой, которая преимущественно возникает после сильных приступов кашля, слизисто-гнойного характера, возникает независимо от времени суток и положения больной, вязкой консистенции, без запаха, малого количества, один раз в сутки; одышку смешанного характера, возникающую периодически при умеренной ходьбе, продолжительностью до 3-5 минут, облегчающаяся покоем.
На основании данных объективного исследования: притупление перкуторного звука в правой подлопаточной области; выслушивается ослабление везикулярного дыхания и мелкопузырчатые хрипы в правой подлопаточной области.
Поскольку процесс инфильтрации легочной ткани у пациентки сопровождается лихорадкой (t 38 С) и интоксикацией, можно предположить, что она воспалительная.
2. Синдром раздражения бронхов
На основании жалоб: частый сухой, приступообразный кашель, со скудно отделяемой мокротой
Объективно: мелкопузырчатые хрипы в правой подлопаточной области.
3. Синдром интоксикации:
На основании жалоб: на повышение температуры тела, головные боли, слабость, недомогание, снижение аппетита
Объективно: t 38 С, тахипноэ (ЧДД 21 в мин)
4. синдром дыхательной недостаточности:
На основании жалоб: одышка смешанного характера, возникающая при умеренной ходьбе, продолжительностью до 3-5 минут, облегчающаяся покоем.
Объективно: тахипноэ (ЧДД 21 в мин)
На основании выделенных синдромов (с. инфильтрации, с. раздражения бронхов, с. интоксикации, с. дыхательной недостаточности), данных анамнеза о внезапном начале заболевания, малой продолжительностью и факторов риска (переохлаждение, курение), можно предположить, что у пациентки имеется острое воспалительное заболевание с инфильтрацией лёгочной ткани, т.е. пневмония.
Так как пневмония развилась вне больничного учреждения, и не проводилось гемодиализа, а так же у больной имеются факторы риска (переохлаждение, курение), значит пневмония внебольничная.
Физикальные симптомы (притупление перкуторного звука, снижение активной подвижности нижнего легочного края — по среднеключичной линии на 1,5 см, среднеаксилярной на 2 см, лопаточной на 3 см; ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые хрипы) локализуются в правой подлопаточной области, что предполагает поражение нижний доли правого легкого.
Пневмония типичная — так как отсутствуют условия для аспирации: коматозные состояния, наркомания, хронический алкоголизм, челюстно-лицевая травма, инфицирование ротовой полости, заболевания пищевода и нет признаков иммунодефицитных состояний.
Неуточненной этиологии, так как необходимо провести верификацию возбудителя.
Поскольку у пациентки нет острой дыхательной недостаточности (ЧДД 30 и более), гипотензии САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст, двух — или много долевого поражения, нарушения сознания, то пневмония имеет нетяжелое течение (ЧДД 21 в мин, АД 110/70 мм рт ст).
Дыхательная недостаточность I – появление одышки при умеренной физической нагрузке. ЧДД 21 в мин.
Предварительный диагноз: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого, неуточненной этиологии, нетяжелое течение. ДН I
Цель госпитализации: эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани, профилактика осложнений пневмонии.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ:
Бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва с количественной оценкой содержания микроорганизмов и определение чувствительности к антибиотикам.
Микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Грамму (ориентировочно позволяет определить принадлежность возбудителей к грамположительным или грамотрицательным микроорганизмам).
Серологическое исследование: выявление специфических антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; анэозинофилия; увеличение СОЭ).
Общий анализ мочи.
Показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок.
Общий и цитологический анализ мокроты; исследование на КУБ.

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение

Скачать работу 'Внебольничная типичная пневмония в нижней доле правого легкого (S7), неуточненной этиологии, нетяжелое течение':

Похожие материалы: