История болезни: Анкилозирующий спондилит, центральная форма в сочетании перефирической хроническое течение, IV стадия, активность II ст., ФН II

Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, центральная форма в сочетании перефирической хроническое течение, IV стадия, активность II ст., ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3.

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Анкилозирующий спондилит, центральная форма в сочетании перефирической хроническое течение, IV стадия, активность II ст., ФН II':

Паспортная часть
ФИО: ______________
Пол: мужской
Дата рождения: 14.04.1954 г.
Адрес: ______________
Работа: инвалид 2 группа.
Поступил: 21.10.2013 г в 09. 00
Диагноз при направлении: Анкилозирующий спондилит, центральная форма в сочетании перефирической хроническое течение, IV стадия, активность II ст.,ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3.
Диагноз предварительный: Анкилозирующий спондилит, центральная форма в сочетании перефирической хроническое течение, IV стадия, активность II ст.,ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3.
Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, центральная форма в сочетании перефирической хроническое течение, IV стадия, активность II ст.,ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3.

ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении: На боли в по ходу позвоночника, в грудной клетке, правом плечевом суставе,на боль в костях, на ограничение объема движений в позвоночнике, и выраженную слабость.
На момент курации: жалобы на ограничение объема движений в позвоночнике.
Расспрос по системам органов:
Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Одышку, кашель, отделение мокроты не отмечает.
Сердечнососудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. АД 150/ 90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Опорно-двигательная система
Жалобы на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений и скованность в позвоночнике. Больной принимает «позу просителя», анкилоз в шейном и грудном отделах позвоночника.
Эндокринная система
Вес: 72 кг, рост: 176 см. Развитие по мужскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух в норме, зрение в норме. Головной боли, головокружений нет.
Психический статус.
Быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
Лихорадка
Температура тела в норме (36,6)
ANAMNESIS MORBI
Больным себя считает около 30 лет, когда впервые появились боли в крестцово-поясничном отделе позвоночника. Обратился в поликлинику по месту жительства, где после обследования был выставлен диагноз болезнь Бехтерева. Лечился неоднократно как амбулаторно, так и стационарно. Последнее ухудшение состояния отмечает 1 месяца назад. Принимает сульфасалазин, НПВС, мидокалм. Обратился в поликлинику в связи с усилением болей в позвоночнике. После обследования направлен на лечение в ревматологическое отделение ВОКБ 18.10.13г.
ANAMNESIS VITAE
Родился первым ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Женат, имеет двоих детей. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Была операция по поводу феохромоцитомы в 2004 году. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет умеренно, курит. Пациент отмечает появления аллергии на свежую типографскую краску. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
STATUS PRAESENS
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Выражение лица спокойное. Рост - 176см. Масса – 72 кг. Телосложение по нормостеническому типу. Температура тела 36,8. Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные, эластичные. Тургор сохранен. Ногти обычной формы без трофических изменений. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки на животе - 2 см. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, паховые, подколенные не пальпируются. Щитовидная железа: пальпируется перешеек, доли не увеличенны, патологических образований нет.
Кожно-мышечно-суставная система.
Мышцы развиты умеренно, отмечается атрофия прямых мышц спины. Тонус нормальный. Конфигурация позвоночника изменена, ярко выраженный кифоз. Путем пальпации определяется болезненность в области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудинореберных сочленений, в грудном отделе позвоночника, а также в местах прикрепления сухожилий. При постукивании отмечается болезненность в области грудины, грудном отделе позвоночника. Тазобедренный сустав сгибание 400, разгибание1400, отведение-5 0-резко болезненно. Пациент принимает «позу просителя», анкилоз в шейном и грудном отделах позвоночника. Объемы движений в позвоночнике ограничены. Слабость мышц, быстрая утомляемость. Скованность по ходу позвоночника и в правом плечевом суставе, в суставе проходит через 4-6 часов после пробуждения. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон. Межреберные промежутки сужены, ход рёбер - косой.
Органы кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов. Выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб) нет. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации нет. Пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует. Пальпация области сердца и сосудов.
При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, средней высоты, площадь около 1,5 см, резистентный. Сердечный горб, сердечный толчок, зоны гиперестезии, с-м ''кошачьего мурлыканья'' не определяются.
Пульс – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 100 ударов в мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, артериальная стенка упругая. Дефицита пульса нет.
Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. ритмичный.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьеНа 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберьеВерхний край 3 ребра слева на уровне окологрудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье – 4 см, слева в 5 межреберье – 9,5 см, в целом 13,5 см
Граница абсолютной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
Левый край грудины на уровне IV межреберьяВ V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии Нижний край 4 ребра слева по окологрудинной линии
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка 5,5 см
Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца: ритмичный, тоны сердца приглушены, изменения тонов нет, наличие добавочных тонов отсутствует, шумы сердца отсутствуют.
Аускультация крупных сосудов: при аускультации сонной и бедренной артерии, яремной вены шум отсутствует.
Измерение артериального давления: 150/90 мм.рт.ст. на правой руке, 145/85 мм.рт.ст. на левой руке.
Система органов дыхания
Грудная клетка кифосколиотической формы, тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное. Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Грудная клетка при пальпации болезненна, не эластична. Ограничение экскурсии грудной клетки. ЧД – 18раз/мин. Голосовое дрожание приглушено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
Линии правое легкое левое легкое
l. parasternalisV межреберье
l. mediaclavicularis нижний край
VI ребра
l. axilaris ventralisнижний край
VII ребра нижний край VII ребра
l. axilaris media нижний край
VIII ребра нижний край VIII ребра
l. axilaris dorsalisнижний край
IX ребра нижний край IX ребра
l. scapularis нижний край
X ребра нижний край
X ребра
l. paravertebralisна уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек легких спереди справа 3 см., слева – 4 см., сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 3,5 см., слева – 4 см.
Активная подвижность нижних краев легких:
Линии правое легкое (см.) левое легкое (см.)
l. mediaclavicularis 4,5 l. axilaris media 8 7
l. scapularis 5 5
Аускультация легких
Везикулярное дыхание на симметричных участках не изменено. Бронхиальное дыхание не выслушивается. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.
Органы пищеварения
Слизистая рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Аппетит не снижен. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. Пальпация живота поверхностная
живот мягкий, безболезненный, локальные объемные образования, диастазы и грыжевые ворота не определяются.
Перкуссия живота
по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам над кишечником определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Аускультация эпигастральной области
После проглатывания жидкости появляется первый шум - сразу же после проглатывания и второй шум - спустя 8 секунд после первого.
Исследование живота в горизонтальном положении
Общий осмотр
В положении пациента лежа живот уплощен в околопупочной области, пупок втянут. Местных выпячиваний нет.
Перкуссия живота
по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам над кишечником определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости, метеоризм не определяется.
Аускультация живота
Количество перистальтических движений 4 в минуту над тонким (точка Поргеса) и толстым кишечником (левая подвздошная точка и правая подвздошная точка).
Поверхностная ориентировочная пальпация
Болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное, опухолевидные образования и грыжи отсутствуют. Зон гиперестезии нет.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана
При глубокой скользящей пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра шириной 3 см, безболезненного, не урчащего, с гладкой поверхностью, смещаемого в пределах 4 см; слепая кишка в форме гладкого цилиндра, шириной 3-4 см, умеренно напряженная, при надавливании безболезненная, урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, шириной 3 см, с гладкой поверхностью, безболезненного, не урчащего, легко перемещающегося вверх и вниз. Большая кривизна желудка определяется в виде валика, лежащего на 3 см выше пупка, безболезненна. Нисходящий отдел поперечно-ободочной, восходящий отдел поперечно-ободочной кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, пилорический отдел желудка не удалось пропальпировать.
Перкуссия печени
Верхняя граница печени по l. parasternalis dextra – верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра, по l. axillaries ventralis –VII ребро.
Нижняя граница печени: по l. axillaries ventralis – по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край реберной дуги, по l. parasternalis dextra – на 1,5 см ниже реберной дуги, по l. medianus – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister – по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra 10 см; вертикальный по l. mediana 8 см; косой - 7 см.
Пальпация печени
При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки
При перкуссии поперечник - 5 см., длинник - 8 см.
Пальпация селезенки
Не пальпируется
Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Стул ежедневный, нормальной консистенции, 1-2 день.
Органы мочеотделения
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное; цвет мочи соломенно-желтый. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков почечного происхождения не отмечается. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Эндокринная система
Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются.
Нервная система
Сознание ясное. Сон спокойный, нормальной длительности (8-9часов). Чувствительность кожи, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. Глаза - глаукома, катаракта. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют.
План обследования:
1.ОАК
2.ОАМ
3.БАК (глюкоза, мочевина, о.белок, о.билирубин, пр.билирубин , СРП, мочевина, холестерин).
4.Коагулограмма (ЦИК, РФ, СРБ)
5.Иммунологический анализ (циркулирующие иммунные комплексы).
6.Rtg-крестцово-подвздошных сочленений, шейно-грудного отдела позвоночника.
7.ЭКГ.
8. Глюкоза крови.
Результаты лабораторно- инструментальных методов обследования:

ОАК:
Показатели 22.10.2013 норма
Эритроциты 3,86 *10/л 4,0 - 5,0*10 /л
Гемоглобин 130г/л 130 - 160г/л
Цветной показатель 0,9 0,85 - 1,05
Лейкоциты 7,3*10/л 4,0-9,0 /л
Палочкоядерн. 2% 2 - 4%
Сегментоядерные. 45% 40 - 70%
Лимфоциты 37% 19-37%
Моноциты 3% 2 - 8%
Базофилы 1% 0-1%
Эозинофилы 3% 1-5%
Тромбоциты 298*10/л 180 - 320*10 /л
СОЭ 60мм/ч 1 -15мм/ч
Заключение: повышена СОЭ(60 мм/ч)..
ОАМ:
Показатели 22.10.13 норма
Цвет светло-желтая светло-желтая
Плотность 1020 1004 - 1024
клетки эпителия 1-3 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з
Реакция кислая нейтр-слабокислая
Белок Отсутствуют до 0,033%
Заключение: в пределах нормы.
Биохимический анализ крови:
22.10.13г.
общий белок 76г/л норма: 65-85г/л
глюкоза 5,4 норма: 3,7-6,1ммоль/л
мочевина 6,4 норма: 3,8-7,3мкмоль/л
общий билирубин 15,6 норма: 8,5-20,5мкмоль/л
прямой билирубин 2,3 норма 2,1-5,1мкмоль/л
АлАТ 20Е/л норма: 8-56Е/л
АсАт 40Е/л норма: 5-40Е/л
СРП 30 мг/л норма:0-5 мг/л
Холестерин 3,4 ммоль/л норма:2,99 – 5,3 ммоль/л
Заключение СРП(30 мг/л) положительный.
Коагулограмма 22.10.13 г
АЧТВ 27,0 норма 23-35
Фибриноген А 6,5 г/л норма: 2-4 г/л
Заключение: повышен фибриноген АИммунологические анализ:22.10.13 г.
ЦИК в сыворотке крови 126 Ед. норма: 30-90 Ед.
Заключение: Повышено содержание ЦИК в сыворотке крови.
Rtg суставов 22.10.13 г

Заключение:Rtg картина анкилозирующего спондилита шейного и грудного отдела позвоночника. Коленных суставов
ЭКГ 22.10.13г.:
Синусовая тахикардия 100 в минут , ЭОС влево, неполная блокада ЛНПГ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Обоснование диагноза:
На основании:
жалоб пациента на боли по ходу позвоночника, в грудной клетке, правом плечевом суставе, на боль в костях, на ограничение объема движений в позвоночнике, и выраженную слабость. На момент курации: жалобы на ограничение объема движений в позвоночнике на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике.
анамнеза заболевания (считает себя больным 10 лет, последнее ухудшение 1 месяца назад).
данных объективного обследования (Мышцы развиты умеренно, отмечается атрофия прямых мышц спины. Конфигурация позвоночника изменена, ярко выраженный кифоз. Путем пальпации определяется болезненность в области крестцово-подвздошных, грудиноключичных и грудинореберных сочленений, в грудном отделе позвоночника, а также в местах прикрепления сухожилий. При постукивании отмечается болезненность в области грудины, грудном отделе позвоночника. Тазобедренный сустав сгибание 400, разгибание1400, отведение-5 0-резко болезненно. Пациент принимает «позу просителя», анкилоз в шейном и грудном отделах позвоночника. Объемы движений в позвоночнике ограничены. Слабость мышц, быстрая утомляемость. Скованность по ходу позвоночника и в правом плечевом суставе, в суставе проходит через 4-6 часов после пробуждения.
лабораторно-инструментальных (повышенная СОЭ - 60мм/ч, наличие СРП (30мг/л), ЦИК (126Ед), в крови, Rtg картина анкилозирующего спондилита шейного и грудного отдела позвоночника. Можно поставить диагноз: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, IV стадия, активность III ст.,ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3.
Дифференциальная диагностика:
симптом Ревматоидный артрит болезнь Бехтерева Подагра
температура Повышенная в период обострения В пределах нормы Высокая при остром течении
Выраженность суставных болей Значительная Ноющие боли Интенсивная боль
Характер поражения суставов Симметричное поражение преимущественно мелких суставов Поражение преимущественно суставов позвоночника Более частое поражение одного сустава
Воспалительные изменения в суставах Стойкие - присутствуют
Нарушение функции суставов Выражено, прогрессирует с развитием болезни Прогрессируют с развитием заболевания Прогрессируют с развитием заболевания
Поражение сердца Непостоянно Типично Отсутствует
СОЭ Ускоренная Ускоренная ускорена
гипергаммаглобулинемияВыражена умеренно выражено присутствует
С-реактивный белок Определяется во всех стадиях болезни Определяется во всех стадиях болезни Не определяется
Ревматоидный фактор Повышены у большинства больных - -
Лечение и его обоснование
Режим Палатный
Стол Б
Медикаментозная терапия:
1.Диклофенак - 2,0 в/м 2.Амоксифарм – 100мл в/в капельно 3. Милдрокард- 5,0 в/в
4. Найсулид – 0,2г 2 раза в день
5. Омепразол 20 мг 2 раза в день до завтрака
6.Физиолечение: Э/форез, ультрафонофорез с гидрокортизоном, массаж позвоночника.

Дневники наблюдения
22.10.13г. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли по ходу позвоночника, в правом суставе, на ограничение объема движений в позвоночнике. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 140/90 мм.рт.ст.; пульс- 76 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме. Лечение продолжить.
23.10.13г. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли по ходу позвоночника, в правом суставе, на ограничение объема движений в позвоночнике. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 140/90 мм.рт.ст.; пульс- 76 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме. Лечение продолжить.
28.10.13г. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли по ходу позвоночника, в правом суставе, жалобы на ограничение объема движений в позвоночнике, но пациент отмечает снижение болей. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 120/80 мм.рт.ст.; пульс- 82 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме. Лечение продолжить.
Пациент настаивает на ЭЭГ для МРЭК. Рекомендована консультация невролога.
Эпикриз
Пациент ____________ 1954 года рождения, был госпитализирован в...

Похожие материалы:

История болезни: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, IV стадия, активность III ст., ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3

История болезни: Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), периферическая форма, двухсторонний сакроилеит IV ст. по Дейлу, прогрессирующие течение, активность II. НФС 2

История болезни: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст

История болезни: Ревматоидный полиартрит, висцеро-суставная форма. Серопозитивный вариант. Активность III степени. Рентгенологическая стадия – III. ФН - II

История болезни: Ревматоидный полиартрит, дебют, висцеро-суставная форма. Серопозитивный вариант. Активность III степени. Рентгенологическая стадия –III. ФН – II