История болезни: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст

История болезни: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст

Клинический диагноз:
Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст.

Дата добавления на сайт: 11 мая 2024

Скачать работу 'Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст':

Паспортная часть:
Ф. И. О.:
Дата рождения, возраст: 53 года
Профессия:
Отделение:
Жалобы:
На отечность лица, туловища, ног, вялость, недомогание, болезненность мелких суставов кисти и стоп, коленных суставов. Утром после сна отмечает скованность движений в суставах, боль в спине, пояснице непродолжительную, интенсивного характера, одышку.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 1998 года, когда впервые стала появляться боль в области мелких суставов кистей и стоп. Через 1 год появилась болезненность и в коленных суставах, утренняя скованность. В этот период больная была госпитализирована в кардиологическое отделение больницы в г. Ровеньки, где был установлен диагноз: ревматоидный артрит. 1,5 года назад во время очередного обострения была направлена в ревматологическое отделение ЛОКБ. 3 месяца назад появились отеки на ногах, усилились боли в суставах. После обращения в районную поликлинику г. Ровеньки, была направлена в ЛОКБ, где была госпитализирована в ревматологическое отделение.
Лекарственный анамнез:
Аспирин, бисептол, алое, кардиомагнил, актовегин, нитропруссид натрия, кавинтон, лисобакт, АЦЦ, амброксол, диклофенак, парацетамол, никотиновая кислота, метотрексат, цефтриаксон, сульфалазин, купренил.
Побочное действие оказывает никотиновая кислота в виде аллергической реакции сыпь и зуд кожи.
Плохая переносимость метотрексата, побочное действие со стороны ЦНС: головная боль, со стороны ЖКТ: тошнота, другие: выпадение волос.
Клинический диагноз:
Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст.
Этиопатологические механизмы ревматоидного артрита:
Этиология
Причины, приводящие к развитию ревматоидного артрита, неизвестны.
В настоящее время обсуждаются следующие возможные этиологические факторы:
Генетические факторы. У больных ревматоидным артритом установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием ревматоидного артрита и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1 DR4, DRW4, DW4, DW14. Наличие этих антигенов, кодирующих иммунный ответ организма, может видоизменять клеточный и гуморальный иммунный ответ на различные инфекционные агенты и способствовать развитию ревматоидного артрита. Семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматоидного артрита доказывается повышенной частотой заболевания среди родственников больных; особенно монозиготных близнецов.
Инфекционные агенты. Выявлено несколько инфекционных агентов, претендующих на роль этиологического фактора ревматоидного артрита. Это вирус Эпштейн-Барра, ретровирусы (в том числе Т-лимфотропный вирус типа I человека), вирусы краснухи, герпеса, парвовирус B19, цитомегаловирус, микоплазма и др. Наибольшее внимание исследователи уделяют вирусу Эпштейн-Барра.
Имеются следующие доказательства роли этого вируса в развитии ревматоидного артрита:
повышенные титры антител к вирусу Эпштейн-Барра выявляются у 80% больных;
В-лимфоциты больных ревматоидным артритом в большей мере инфицированы вирусом Эпштейн-Барра, чем В-лимфоциты здоровых людей; вирус может индуцировать синтез ревматоидного фактора; выявлено антигенное сходство между компонентами вируса и уастком бета-цепи молекул HLA DW4, DW14, DR.
В последние годы обсуждается роль микобактерий в развитии ревматоидного артрита. Микобактерии экспрессируют стрессорные белки, которые способны вызвать артрит у подопытных животных. У больных ревматоидным артритом увеличены титры антител к стрессорным белкам микобактерий. Более вероятно, что экспрессия стрессорных белков является неспецифической реакцией («острофазовым ответом») на различные инфекционные агенты, отражающей воспалительный процесс.
Факторами риска ревматоидного артрита являются:
женский пол;
возраст 45 лет и старше;
наследственная предрасположенность;
наличие вышеназванных HLA-антигенов;
сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы).
Патогенез
В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована Т-лимфоцитами CD4+ (хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов CD4+ (хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA-системы-DR представляют гипотетический антиген Т-лимфоцитам-хелперам, что приводит к их активации. Активированные Т-лимфоциты-хелперы стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки. Плазматические клетки синовии продуцируют измененный агрегированный IgG. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных ревматоидным артритом. Доказано существование также и других типов РФ - IgG и IgA. При определении в крови больных ревматоидным артритом классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте ревматоидного артрита.
Ревматоидный фактор может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1:64), при системной красной волчанке, хроническом аутоиммунном гепатите, синдроме Шегрена, гемобластозах, опухолях.
В ряде случаев у больных ревматоидным артритом выявляются и другие аутоантитела (к ДНК, ядрам клеток, форменным элементам крови и др.). У больных ревматоидным артритом, имеющих HLA DR4, выявлен локальный синтез антител к коллагену II типа, при этом в синовиальной жидкости значительно увеличено содержание продуктов деградации коллагена. Не исключено, что локальный синтез антител к коллагену направлен против продуктов деградации хряща.
Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Развитие иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушениям в системе микроциркуляции. Повреждение иммунными комплексами тканей сустава ведет к дальнейшему аутоантителообразованию и хронизации воспалительного процесса. Поражения соединительной ткани и других органов и систем (системные проявления ревматоидного артрита) связаны с развитием иммунокомплексного васкулита.
В патогенезе ревматоидного артрита огромную роль играют цитокины - низкомолекулярные белковые клеточные регуляторы, являющиеся медиаторами роста и дифференцировки гемопоэтических, лимфоидных и мезенхимальных клеток, иммунных реакций и воспаления. Они вырабатываются преимущественно клетками иммунной системы, костного мозга, фибробластами, тромбоцитами, моноцитами, макрофагами. К цитокинам относятся колониестимулирующие факторы, интерлейкины, интерфероны, факторы роста. В синовиальной жидкости и тканях суставов при ревматоидном артрите содержатся в избытке цитокины интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (ФНО-альфа), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерлейкин-6. Эти цитокины образуются клетками, выстилающими синовиальную оболочку, а также макрофагами и фибробластами, расположенными под ней (Wenblatt, Gravallese, 1997), и обладают способностью значительно стимулировать воспалительный процесс за счет следующих механизмов:
усиление синтеза провоспалительных простагландинов;
экспрессия нескольких классов адгезивных молекул на клетках синовиальной оболочки (селектины, интегрины, молекулы адгезии сосудистых клеток, молекулы 1 и 2 межклеточной адгезии), что способствует привлечению в синовиальную оболочку лимфоцитов, моноцитов, макрофагов;
индукция ферментов, участвующих в разрушении хряща и кости при ревматоидном артрите, - металлопротеиназ (коллагеназы, стомелизины, желатиназы);
гиперэкспрессия молекул II класса главного комплекса гистосовместимости на мембранах различных клеток, что способствует развитию аутоиммунного процесса;
дегрануляция нейтрофилов с резким усилением перекисного окисления липидов под влиянием гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора; усиление миграции в полость сустава лейкоцитов с последующим фагоцитозом иммунных комплексов;
усиление новообразования сосудов в синовиальной оболочке, что способствует проникновению лейкоцитов и обеспечению энергией очага воспаления.
Кроме того, интерлейкин-1-бета и фактор некроза опухолей резко индуцируют синтез интерлейкина-6, который, влияя на гепатоциты, вызывает гиперпродукцию острофазовых белков (С-реактивного, фибриногена и др.), участвует в развитии околосуставного остеопороза, способствует дифференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки и синтезу ревматоидного фактора.
Большое значение в патогенезе ревматоидного артрита имеют также эндотелиальные клетки. Они выполняют многочисленные функции, регулируют процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов, сосудистый тонус, синтезируют цитокины (интерлейкины-1, 6, 8, тромбоцитарный фактор роста и др.), регулируют иммуновоспалительные реакции, участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления.
Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус - грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставный хрящ исчезает, происходит замена его грануляционной тканью и развивается анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам, контрактурам. В настоящее время существует точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита, а на поздних стадиях большее значение имеют неиммунные механизмы (т.е. способность паннуса к росту, инвазии и разрушению суставного хряща).
Лекарственная терапия:
Базисные препараты:
салазо-сульфаниламидные препараты- назначают для устранения воспалительных процессов и инфекционного агента и коррекции иммунной системы. ( сульфасалазин)
Д-пенициламин (Купренил) - их назначают в результате того, что выявлена аутоиммунная природа ревматоидного артрита, увеличение антител, появление ревматоидного фактора и антинуклеарного фактора. Они уменьшают рост коллагена, удаляют ревматоидный фактор, тормозят обмен веществ в мезенхиме.
Глюкокортикоиды:- (преднизолон, триамциналон) назначают из-за нарушений при ревматоидном артрите в адаптационной системе организма гипофиз-надпочечники. Механизм уменьшает проницаемость капилляров (антиэкссудативный эффект), стабилизирует мембраны лизосом и предупреждает деструктивные процессы, антипролиферативное действие, снижение синтеза коллагена.
НПВС:- (аспирин,нимесил, индометацин, бутадион, сургам, ибупрофен) для снижения воспалительного процесса. Механизм: 1) Влияние на медиаторные процессы воспаления. 2) Взаимодействие с клеточными мембранами. 3) Влияют на обмен коллагеновых белков и обмен НК. 4) Стимуляция секреции эндогенных глюкокортикоидов.
Иммунностимуляторы:- (левомицин, тималин) назначают, так как при ревматоидном артрите предполагается качественная и количественная неполноценность T-супрессоров.
Локальная терапия:- для восстановления функции пораженных суставов (мази меди, метациовая, ибупрофеновая, феналган и др.)
Обоснование назначения сульфасалазина.

Сульфасалазин – сульфаниламидный препарат, представляет собой конъюгат 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина, обладающих соответственно противовоспалительной и антимикробной активностями, и является первым “базисным” противоревматическим препаратом, который специально разрабатывался для лечения ревматоидного артрита (РА).
   Сульфасалазин используется в клинической практике более 50 лет. Идея его создания принадлежит одному из основоположников ревматологии в Европе Nanna Svartz, которая еще в 1938 г. на основании гипотезы об инфекционной природе РА предложила синтезировать противоревматический препарат с двойной активностью: антимикробной (сульфапиридин) и противовоспалительной (5-аминосалициловая кислота). Первые клинические испытания сульфасалазина свидетельствовали о несомненной эффективности препарата, отрицательные результаты, полученные группой авторитетных исследователей из Шотландии, на долгие годы приостановили использование сульфасалазина в ревматологической практике. Этому в определенной степени способствовали неоправдавшиеся надежды на возможность решить проблему лечения РА с помощью глюкокортикоидных препаратов. Лишь 1980 г. вновь было проведено несколько контролируемых исследований, в которых установлена высокая эффективность и удовлетворительная переносимость сульфасалазина, по крайней мере не уступающая другим “базисным” противоревматическим препаратам. Это значительно стимулировало применение сульфасалазина в ревматологии.
Сульфасалазин - противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиревматическое, бактериостатическое кишечное средство. Способен избирательно накапливаться в соединительной ткани стенки кишечника. Активен в отношении гуморального и клеточного иммунитета. Применяется для лечения неспецифического язвенного колита, язвенного проктита, болезни Крона, ревматоидного артрита (в т.ч. ювенильного ревматоидного артрита).
Фармакологические свойства
Сульфасалазин (салазосульфапиридин) - противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиревматическое, бактериостатическое кишечное средство. Препарат для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника и для длительного лечения ревматоидного артрита.
Сульфасалазин оказывает эффекты, вызванные, по-видимому, двумя активными веществами: 5-аминосалициловой кислотой и Сульфапиридином, связанных азо-связью. 5-аминосалициловая кислота (5-АСК, месалазин) - противовоспалительное средство, угнетающее циклооксигеназу и подавляющее синтез простагландинов.
Сульфапиридин - антибиотик группы сульфаниламидов, который действует как конкурентный антагонист парааминобензойной кислоты (ПАБК), прекращающий синтез фолатов в клетках микроорганизмов и обусловливающий антибактериальную активность. Оказывает бактериостатическое действие в отношении диплококков, стрептококков, гонококков, кишечной палочки.
In vitro Сульфасалазин ингибирует моноциты и блокирует трансформацию лимфоцитов. Активен как в отношении гуморального, так и клеточного иммунитета. При ревматоидном артрите сульфасалазина достигает эффекта в течении 1-2 месяцев и быстро исчезает после отмены препарата.ревматологии. Исходя из его фармакодинамических свойств, можно считать этот препарат целесообразным для применения в ревматологии.
Механизм действия
Механизм противоревматической активности сульфасалазина до конца не ясен. Дискутируется вопрос о том, какой из компонентов сульфасалазина (5-АСА или сульфапиридин) или только цельная молекула определяет эффективность препарата при “ревматическом” воспалении. Полагают, что в отличие от воспалительных заболеваний кишечника, при которых противовоспалительную активность проявляет в первую очередь 5-АСА, при ревматических болезнях более важное значение имеет сульфапиридин. В ряде клинических и экспериментальных исследований были продемонстрированы многочисленные системные и локальные противовоспалительные и иммунные эффекты препарата. Наиболее важным молекулярным механизмом, определяющим “иммунные” эффекты сульфасалазина, является ингибиция фактора транскрипции NF-kB. Этот белок играет фундаментальную роль в регуляции синтеза многих цитокинов, принимающих участие в развитии иммунного ответа и воспаления. Многие наиболее эффективные противоревматические препараты (глюкокортикоиды,
метотрексат, лефлюномид) в определенной степени реализуют свою противовоспалительную активность за счет ингибиции NF-kB. Интересно, что этот эффект проявляет только интактная молекула сульфасалазина, но не его составляющие – 5-АСА и сульфапиридин. Другой интересный механизм действия сульфасалазина связан с ингибицией синтеза основного медиатора воспаления при ревматических заболеваниях – фактора некроза опухоли (ФНО-альфа), посредством индукции апоптоза макрофагов. Как видно, сульфасалазин индуцирует апоптоз за счет капсаза-3 и 8 – зависимого расщепления U1-70K белка. Это приводит к ингибиции активации NF-kB, регулирующего синтез ФНО-альфа и ряда антиапоптозных белков. Кроме того, совсем недавно было показано, что сульфасалазин в терапевтических концентрациях ингибирует хемотаксис и пролиферацию эндотелиальных клеток и экспрессию рICAM-1, ИЛ-8 и моноцитарного хемотактического фактора.
Сульфасалазин (салазосульфапиридин) - противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиревматическое, бактериостатическое кишечное средство. Препарат для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний кишечника и для длительного лечения ревматоидного артрита.
Сульфасалазин оказывает эффекты, вызванные, по-видимому, двумя активными веществами: 5-аминосалициловой кислотой и Сульфапиридином, связанных азо-связью. 5-аминосалициловая кислота (5-АСК, месалазин) - противовоспалительное средство, угнетающее циклооксигеназу и подавляющее синтез простагландинов.
Сульфапиридин - антибиотик группы сульфаниламидов, который действует как конкурентный антагонист парааминобензойной кислоты (ПАБК), прекращающий синтез фолатов в клетках микроорганизмов и обусловливающий антибактериальную активность. Оказывает бактериостатическое действие в отношении диплококков, стрептококков, гонококков, кишечной палочки.
In vitro Сульфасалазин ингибирует моноциты и блокирует трансформацию лимфоцитов. Активен как в отношении гуморального, так и клеточного иммунитета.
Фармакокинетика
   Сульфасалазин не растворяется в воде и поэтому практически не всасывается в желудке и тонкой кишке. Большая часть (90%) препарата достигает толстой кишки, где под влиянием кишечных бактерий (азоредуктаз) происходит его расщепление на исходные составляющие: 5-аминосалициловую кислоту и сульфапиридин. Сульфасалазин обладает очень высокой способностью...

Учебные метериалы

Прочие разделы