История болезни: Ревматоидный артрит, 3 – Rg стадия, гормонозависимая форма. Кушиноид. активность I-II стадии, НФС II степени

Основной клинический диагноз – Ревматоидный артрит, 3 – Rg стадия, гормонозависимая форма. Кушиноид. активность I-II стадии, НФС II степени.
Сопутствующий диагноз – Гипертоническая болезнь II стадии.

Дата добавления на сайт: 15 марта 2024

Скачать работу 'Ревматоидный артрит, 3 – Rg стадия, гормонозависимая форма. Кушиноид. активность I-II стадии, НФС II степени':

Паспортная часть:
Фамилия: __________
Имя: __________
Отчество: ____________
Возраст: 59 лет
Домашний адрес: ________________________
Дата поступления в клинику: 11 ноября 1999г.
Жалобы на момент курации:
Больная жалуется на постоянные боли в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп, в пястнофаланговых, плюснофаланговых, в лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах с двух сторон; Жалобы на болезненность при прикосновении к грудино-ключичному, акромиально-ключичному, грудино-рёберному сочленениям; на ограничение движений, изменения формы в суставах конечностей, утреннюю скованность в течение 2х часов, чувство сердцебиения.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с сентября 1972 года, когда появились сильные боли в левом плечевом суставе. Обратилась к хирургу, был выставлен диагноз - миозит. Было проведено лечение в течение 15 дней: ФИЗО, таблетки бутадиона. Осенью в октябре появились боли в правом колене; к врачу не обращалась. Зимой 1972 года появилась боль и припухлость пальцев стоп, за врачебной помощью не обращалась. Весной 1973 года появилась боль в суставах кистей и припухлость, выставлен диагноз – инфекционный полиартрит; лечилась в стационаре. В 1975 году находилась в санатории, где проведено лечение: массаж, нафталановые ванны, лечебная физкультура. После чего отмечает значительное улучшение в течение 3х месяцев. Осенью 1975 года появились вновь боли в плечевом, локтевом, коленном суставах и суставах кистей. Через год проводилось лечение в Евпатории, но эффекта не было. В 1983 году был выставлен диагноз – ревматоидный артрит с поражением сердца. До 1983 года в санатории 4 раза проводилось лечение – радоновые ванны. До 1993 года два раза в год (осенью и весной) лечилась в стационаре. После 1993 года в больнице не лежала, проводила лечение дома “Гербалайфом”.
Anamnesis vitae:
Родилась в 1935 году в Ивановской области. До 5 лет были хорошие жилищно-бытовые условия, во время войны условия жизни были плохие; в школе училась с 9 лет, закончила 5 классов. В 16 лет начала работать. С 17 лет проживает в Тюмени, работала в строительной организации штукатуром 30 лет. Менструации с 17 лет, было 4 беременности: 1 роды, 1 аборт, 2 выкидыша. Часто болеет ОРЗ. В семье туберкулёза, сифилиса не было. Злоупотребление спиртными напитками, курение отрицает. Наследственных заболеваний в семье отрицает. В данный момент проживает с мужем в однокомнатной квартире, материально-бытовые условия хорошие. Отмечает аллергические реакции на пенициллин и ортофен.
Status praesens:
На момент курации состояние больной по заболеванию средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное из-за ограничения движения в суставах, выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные, влажные, на стопах и голенях трофические нарушения. Ногти искривлены, слоятся, немного утолщены, жёлтого цвета; видимые слизистые бледные. Подкожная клетчатка умеренно развита, неравномерна больше в области верхнего плечевого пояса, отёки на ногах и руках. Лимфатические узлы не увеличены. Отмечается выраженная атрофия мышц рук и ног, больше вблизи поражённых суставов; сила мышц снижена.
Суставы кистей: пальцы кисти отклонены в ульнарную сторону вследствие подвывихов в пястно-фаланговых суставах с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибании в дистальном межфаланговых. Окружность правых пястно-фаланговых суставов равна - 21 мм, а левых – 20,5 см. Суставы кисти немного гиперимированы, отёчны; при пальпации суставы болезненны, температура повышена, отёчность периартикулярной ткани, положительный симптом бокового сжатия. Движение в кисти болезненно и ограничено. Амплитуда пронации и супинации в правой руке полностью сохранена, а в левой руке пронация 60 , супинация 60, с трудом производит неполное сжатие в кулак левой и правой кисти. Мышечная сила – 3 балла.
Лучезапястный сустав: резкая деформация правого и левого сустава. Окружность левого – 17 см, правого – 16,5 см. Цвет кожи над суставами не изменен, атрофия мышц разгибателей предплечья больше выраженная в области этих суставов. При пальпации болезненность, отёчность периартикулярной ткани, температура кожи над суставом не изменена. Движения в лучезапястных суставах ограничены. Угол сгибания в правом - 45, левом - 20, угол разгибания в правом -10, левом - 15. Отклонение правого в локтевую сторону - 15, левого - 10, отклонение в лучевую сторону правого - 5, левого 10.
Локтевой сустав: Деформация правого и левого локтевых суставов, цвет кожи над суставом не изменён, окружность левого – 42,4 см, правого 25 см, ревматоидные узлы на правом и левом суставе, мышцы прилежащие к суставу атрофичны. При пальпации – резкая болезненность в суставах, отёчность суставов, крепитации и хруста не выявлено. Движения в суставах болезненны, ограничены. Амплитуда сгибания в правом 30, левом 20, амплитуда разгибания в правом 170 и левом 170. Мышечная сила группы сгибателей и разгибателей плеча и предплечья на правой и левой руках – 4 балла.
Плечевой сустав: Деформация правого и левого сустава, левое плечо выше правого, цвет кожи над суставами не изменён; при пальпации отмечается резкая болезненность, отёчность, больше с левой стороны. Окружность правого 42 см, левого 44 см. Истинный угол сгибания в правом и левом 85, угол сгибания с участием лопатки правый 135, левый 140а с участием позвоночника правый 150, левый 175. Соединить ладони над головой не может. Отведение истинное правого и левого сустава 90, а отведение выше 10 правая рука 140, левая 175. Правую руку за спину завести не может, левую заводит, но тыльной стороной кисти спины не касается.
Суставы стопы: Деформация суставов, подвывихи в плюснофаланговых суставах, 1 палец отклонён на правой и левой ноге латерально, а 2 и 3 в медиальную сторону. На 1 пальце правой ноги ревматоидный узел – размер 1 см; кожа над суставами трофически изменена, вены извитые, расширенные, пальпация суставов болезненна, выраженная отёчность периартикулярной ткани, температура кожи повышена. Сгибание и разгибание в суставах отсутствуют.
Голеностопные суставы: Деформация суставов, кожа над суставами трофически изменена, расширены подкожные вены, набухшие, извитые. Мышцы голени атрофичны. Пальпация болезненна, температура кожи над суставами повышена, отёчность периартикулярной ткани. Движений в суставе нет. Окружность левого 33 см, правого 31 см.
Коленные суставы: Окружность правого 40 см, левого 38 см. Суставы деформированы, кожа над суставами натянута, гладкая, температура не повышена. При пальпации болезненность в суставах, отёчность периартикулярной ткани, мышцы бедра атрофичны. Сила мышц сгибателей и разгибателей 4 балла, а сила отводящих и приводящих мышц 3 балла. Движения в суставах ограничены. Сгибание в правом 40, в левом 60, разгибание в правом 10, левом 10.
Тазобедренные суставы: При пальпации суставов отмечается болезненность, кожа над суставом не изменена. Движения болезненны и ограничены. Амплитуда сгибания при выпрямленной ноге правый 75, левый 85. Угол отведения левый - 35, правый 30. Угол внутренней ротации левый 10, правый 10. Угол наружной ротации левый 35, правый 35. Положительный симптом “Фабере”. При пальпации грудино-ключичного сочленения, акромиально-ключичного и рёберно-грудинных выявлена болезненность. Пальпация нижнечелюстного сустава болезненна. Конфигурация костей не изменена, болезненности при пальпации не выявлено. Длина правой руки 55 см, левой 56 см, левой ноги 92 см, правой ноги 91см.
Система органов дыхания
Дыхание свободное, тип дыхания смешанный, ЧД 18 , грудная клетка нормостенического типа. Эластичность межрёберных промежутков снижена, резистентность снижена, при пальпации выявлена болезненность рёбер и грудины. Голосовое дрожание равномерно снижено с обеих сторон в верхней части грудной клетки. При сравнительной перкуссии отмечается укорочение звука над всей поверхностью лёгких и притупление звука слева по задней поверхности.
Топографическая перкуссия:
Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная линия
Серединоключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная
Околопозвоночная 5 межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
11 ребро -
-
6 ребро
7 ребро
8 ребро
10 ребро
11 ребро
Высота стояния верхушек лёгких спереди слева 3,5 см, справа 3,5 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность лёгочных краёв 3 см. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной линии, сила верхушечного толчка повышена, S=2,5см – 3см, разлитой.
ЧСС = 78`, ритм правильный, пульс полный, малый. При перкуссии границы сосудистого пучка соответствуют правому и левому краю грудины, ширина сосудистого пучка 5 см.
Границы относительной тупости: правая – 4 межреберье по краю грудины справа. Левая – соответствует верхушечному толчку, верхняя граница – 3 межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет.
АД на правой руке – 170/80 мм.рт.ст
АД на левой руке – 175/85 мм.рт.ст
Органы пищеварения
Слизистая рта бледно-розового цвета, сосочки сглажены на языке, лаковый язык, зубные протезы. Живот правильной формы, симметричен, мягкий при пальпации, отмечается болезненность в эпигастральной области, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка расположена сверху вниз слева направо снаружи кнутри, толщиной 1 см, гладкая, безболезненная, толщиной 2 см, урчит. Остальные отделы толстого кишечника – подвздошную кишку, желудок пропальпировать не удалось из-за болезненности в эпигастральной области и выраженного подкожно-жирового слоя. Печень не увеличена, край печени гладкий, ровный, мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация мочеточковых точек безболезненна. Мочеиспускание безболезненно.
Нервно - эндокринная система
Настроение больной хорошее, сон не нарушен, зрачковые рефлексы снижены, зрачки расширены; в позе Ромберга устойчива, красный дермографизм, проходящий через 2–3 минуты, слух сохранён, зрение снижено. Щитовидная железа неувеличена.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб: больная жалуется на постоянные боли в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей и стоп, в пястнофаланговых, плюснофаланговых, в лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных, тазобедренных суставах с двух сторон; на боли в пояснично-крестцовом отделе, непостоянные боли в нижнечелюстном суставе во время акта жевания. Жалобы на болезненность при прикосновении к грудино-ключичному, акромиально-ключичному, грудино-рёберному сочленениям; на ограничение движений, изменения формы в суставах конечностей, утреннюю скованность в течение 2х часов, на отеки на ногах и руках. На тупые приступообразные боли в эпигастральной области, диарею.
При объективном исследовании: 1. Полиартрит, 2. Симметричность поражения, 3. Артрит кистей, 4. Утренняя скованность, 5. Ревматоидные узлы: можно поставить определённый ревматоидный артрит; суставно-висцеральная форма, так как из анамнеза заболевания известно, что в процесс вовлечены лёгкие. Течение медленно прогрессирующее, так как внутренние органы вовлечены в процесс более, чем через 2 года заболевания. Предварительный диагноз: определённый ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, медленно прогрессирующее течение.
Больной необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общие анализы крови и мочи, кровь на реакцию Вассермана, кал на яйца глист, рентгеноскопия органов грудной клетки; анализ крови на дерматоловую пробу, С – реактивный белок, АСТ, ААТ, биллирубин, холестерин, мочевину; определение железа в плазме, исследование крови на общий белок, исследование внутренних органов – УЗИ, эзогастродуоденоскопия и консультация окулиста, гинеколога, физиотерапевта.
Результаты дополнительного исследования больного.
Анализ крови:
12.11.99 эритроциты 3,6; Hb = 95 г/л; лейкоциты 9,3; сегменты 54; лимфоциты 23; моноциты 7; СОЭ – 49 мм/ч, анизоцитоз.
Заключение: незначительное снижение количества эритроцитов, снижения количества гемоглобина, анизоцитоз, повышение СОЭ. Эти данные свидетельствуют об анемии. Анемия нормоцитарная, гипорегенераторная, гипохромная, в результате нарушения эритропоэза из-за снижения синтеза гемоглобина. Причина – снижение железа в организме, таким образом это железодефицитная анемия.
2.10.97 глюкоза в крови 5 ммоль/л. Дерматоловая проба «+», СРБ «++», АСТ – 0,35, АЛТ – 0,3, биллирубин 11,0, холестерин 276 м/г, мочевина 9,1.
Анализ мочи:
12.11.99 плотность – 1016, среда кислая, белок 0,33 г/л, сахара нет, лейкоциты 0-1 п/з, клетки эпителия единичные в п/з.
Заключение: анализ мочи в пределах нормы
Исследование кала:
12.11.99 форма – оформленный, цвет – коричневый, твёрдой консистенции, реакция на кровь отрицательная. Микроскопическая картина: немного мышечных волокон, немного крахмала, яйца глистов не обнаружены.
Заключение: показатели в норме.
12.11.99 УЗИ внутренних органов: без изменений.
12.11.99 ЭХО-ЭКГ: полость сердца не расширена, клапаны не изменены. Аорта плотная 2,0 см.
12.11.99. Rg- остеопороз, снижение ширены суставной щели, множественные узоры.
Дифференциальный диагноз.
1. Артроз
ПРИЗНАКИ АРТРОЗ Ревматоидный артрит
Боли
Скованность
Атрофия мышц
СОЭ
Ревматический фактор
Рентген
Течение Непостоянные, после нагрузки
Нет
Есть, но прогрессирует медленно
В норме
Нет
Субхондральный склероз; остеофиты
Очень медленно прогрессирует Постоянные
Есть
Быстро прогрессирует
Повышено
Есть
Остеопороз; подвывихи
Постоянно прогрессирует, даже при лечении
2. Ревматический артрит.
ПРИЗНАКИ Ревматический артрит Ревматоидный артрит
Боль
Скованность
Атрофия мышц
СОЭ
Дерматоловая проба
Рентген Только в острую стадию, кратковременная
Нет
Нет
Повышено только в острый период
Отрицательная
Без изменений Постоянная
Есть
Есть
Всегда повышен
Положительная
Остеопороз; подвывыхи
3. Туберкулёзный артрит имеет общие черты в клинике с ревматоидным артритом: боль в суставе, повышение температуры кожи над суставом, изменение формы, повышение СОЭ, имеются характерные черты: в анамнезе – туберкулёз в прошлом, длительный контакт с больным туберкулёзом, симптомы туберкулёзной интоксикации, моноартрит, натёчные процессы и свищи в гнойном отделяемом, положительные пробы Манту и Пирке, на рентгенограмме: сужение суставной щели, деструкция костной ткани с наличием секвестров; ревматоидный фактор отрицательный.
4. Гонорейный артрит обычно он возникает в течение первого месяца болезни, но может появиться и через несколько месяцев на фоне хронического гонорейного уретрита. Для чего характерно острое начало, выраженные боли и экссудативные явления в суставе. Поражается один сустав, иногда два (коленные, голеностопные), в процесс вовлекаются сухожильные влагалища. При осмотре отмечается ограниченная припухлость в месте прикрепления ахиллова сухожилия, болезненность, боли при надавливании на мышцу. В отличие от гонорейного олигоартрита ревматоидный артрит не имеет связи с урогенитальной инфекцией, начинается менее остро, характерно поражение мелких суставов, в крови ревматоидный фактор.
5. Постдизентерийный артрит возникает на 2-3 неделе заболевания, но иногда через 1-2 месяца после выздоровления. Протекает в виде моно или полиартрита, чаще поражаются крупные суставы, боль в суставах, припухлость, гиперемия. В отличие от ревматоидного артрита прослеживается связь с перенесённой инфекцией – дизентерией, отсутствуют костные эрозии.
6. Болезнь Бехтерева в отличие от ревматоидного артрита поражаются суставы позвоночника. Характерны боли в пояснично-крестцовой области, поражение крупных суставов вблизи позвоночника, симптом сакроилеита, симптом спелого арбуза, поражение грудино-ключичных и акромиально-ключичных сочленений, ирит, ревматоидный фактор отрицательный, специфические антигены HLB B27, окостенение боковых связок позвоночника – бамбуковая палка, на ранних этапах слаженность всех отделов позвоночника.
7. Подагрический артрит – для него характерно появление сильных болей, покраснение кожи, отёк сустава. Поражается первый плюсневый сустав стопы, но могут поражаться и другие суставы. Первый приступ заканчивается через 5-8 дней, может развиться стойкая деформация, на рентгенограмме сужение суставной щели, краевые остеофиты и округлые дефекты костной ткани в эпифизах, повышение мочевой кислоты; при осмотре – узелки тофусы в ушных раковинах и околосуставных тканях.
8. Системная красная волчанка – в процесс вовлекаются мелкие суставы, лучезапястный, голеностопный, характерны мигрирующие боли, образование сгибательных контрактур, поражение кожи – волчаночная бабочка, много волчаночных клеток в крови, поливисцелиты которые предшествуют поражению суставов, на рентгенограмме воспалительные процессы только в периартикулярной ткани.
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании предварительного диагноза и дополнительных методов исследования: положительная дерматоловая проба, симметричность поражения суставов; полиартрит, артрит кистей, утренняя скованность, ревматоидные узлы – ставится ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма, повышены все белковые фракции Серопозитивный – так как положительная дерматоловая проба, I-II степени активности, так как имеются клинические признаки: 1) припухлость более 3х суставов, 2) скованность до 2х часов, 3) гипертермия суставов; лабораторные признаки: 1) СОЭ 30-50 мм/ч, 2) СРБ «++», 3) 2 – 12 – 15%.
Нарушение функции суставов II степени, так как профессиональная способность утрачена.
Основной клинический диагноз – Ревматоидный артрит, 3 – Rg стадия, гормонозависимая форма. Кушиноид. активность I-II стадии, НФС II степени.
Сопутствующий диагноз – на основании жалоб, клиники: головные боли, стойкое повышение АД, максимально до 210/105 мм.рт.ст, на основании осмотра – смещение верхушечного толчка влево на 1 см кнаружи от серединоключичной линии в 5-ом межреберье, на основе данных перкуссии – левая граница сердца совпадает с верхушечным толчком; – ставится диагноз гипертоническая болезнь II стадии.
Этиология и патогенез.
Ревматоидный артрит – хроническое заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, по типу эрозивного артрита. Это заболевание неизвестной этиологии со сложным аутоиммунным механизмом. Одна из теорий – это участие в процессе гемолитического стрептококка группы В, локализующегося в миндалинах, носоглотке. Причём инфекция играет роль лишь первичного пускового механизма, за которым следует сложная реакция не на первичный бактериальный аллерген, а на аутоаллерген. В результате вырабатываются антитела, которые взаимодействуют с аутоаллергенами и комплементами, поступают в ток крови и...

Похожие материалы:

История болезни: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I

История болезни: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, прогрессирующее течение, АКТ II, Rg-стадия II, НФС II ст

История болезни: Ревматоидный полиартрит, дебют, висцеро-суставная форма. Серопозитивный вариант. Активность III степени. Рентгенологическая стадия –III. ФН – II

История болезни: Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма, аллергосептический вариант в дебюте, серонегативный по РФ, активность 0-1, Rg-стадия 2-1, НФ - 1-0

История болезни: Ревматоидный полиартрит, висцеро-суставная форма. Серопозитивный вариант. Активность III степени. Рентгенологическая стадия – III. ФН - II