История болезни: Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С.

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст

История болезни: Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст

Клинический диагноз.
Основной: Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст.
Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. Эмфизема лёгких, пневмосклероз.

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст':

Паспортная часть.
Ф. И. О. --- Хххххххх Хххххххх Хххххххх
Дата рождения --- 1933 год (68 лет )Адрес --- Ххххххх район, село Хххххх, ул. Хххххх, д. ХХ.
Профессия --- разнорабочая в колхозе.
Место работы --- не работает. ( с 1982 года )
Поступила --- 22.02. 01 года в 8 часов 40 минут.
Кем направлена: врачом районной больницы
Диагноз направившего учреждения: Ревматоидный артрит.
Жалобы.

На момент поступления: на боли в коленных суставах при физической нагрузке и при движении, больше слева, утреннюю скованность до одного часа, боли в шейном отделе позвоночника, головные боли, головокружение, сухость во рту по утрам, ухудшение памяти.
На момент осмотра жалобы остаются.
Анамнез заболевания.
Больной себя считает с 1996 года, когда утром не смогла встать с кровати из-за болей в коленных суставах и очень сильных головных болей. Была госпитализирована в неврологическое отделение Городской Клинической Больницы, где получала соответствующее лечение, после чего отмечает улучшение состояния.. Больная своё заболевание связывает с сильным стрессом (смерть сына). Настоящее ухудшение также связывает с повторным стрессом два месяца назад (смерть сосношницы), после чего появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно дома принимала ноотропил, новопассит, Затем в плановом порядке была направлена врачом районной больницы в ревматологическое отделение Республиканской Клинической Больницы.
Анамнез жизни.
Родилась вторым по счёту ребёнком от здоровых родителей. Росла и развивалась соответственно возрасту. Детских заболеваний не помнит. Никаких заболеваний, кроме настоящего, не отмечает.. Туберкулез, вен-, онкозаболевания, гепатит отрицает. В 1966 году была произведена операция по поводу Кесарева сечения из-за осложнившейся кровотечением беременности. Аллергоанамнез без особенностей.
Наследственность не отягощена.
Замужем. Двое детей.
Status praesens objectivus. Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивное. Телосложение: нормостенический тип. Рост 160 см. Вес 71 кг. Температура тела 36,9 градусов по Цельсию.
Развитие подкожно-жировой клетчатки нормальное. Распределение её равномерное.
Выражение лица нормальное.
Зрачки симметричные.
Кожа. Тургор кожи достаточный. Кожа сухая, без видимого шелушения. Цвет кожи: смуглый. Сыпи, пигментаций, расчёсов, сосудистых эвёздочек не обнаружено.
Грыж, опухолевидных выпячиваний нет. Ногти не деформированы. Выпадения волос не отмечается.
Видимые слизистые бледно-розового цвета. Экзантем на слизистой нет. Лимфоузлы доступны пальпации, не увеличены, безболезненны, неподвижны.
Мышечная система развита умеренно.
Тонус мышц нормальный.
Суставы: отмечается увеличение коленных суставов, их хруст при движении, деформация дистальных межфаланговых суставов кистей, имеются узелки Гебердена. Также имеется небольшое увеличение голеностопных суставов, пастозность голеней. Болезненности при их пальпации нет. Гиперемии и гипертермии нет. Амиотрофии околосуставных мышц нет.
Заключение:
По имеющимся данным можно сказать, что у больной имеются признаки деформирующего полиостеоартроза.
Органы дыхания
Осмотр: Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Подключичные и надключичные ямки выражены умеренно. Эпигастральный угол > 900. Ребра имеют умеренное косовосходящее направление. Ширина межреберных промежутков 1 см. Искривлений позвоночника нет, лопатки расположены на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке. ЧДД = 19в/. Отмечается снижении подвижности нижнего края лёгких.
Пальпация: Паравертебральные и парастернальные точки в шейном отделе болезненны при пальпации. Грудная клетка не резистентна. Голосовое дрожание над всеми отделами проводится нормально. Эпигастральный угол >900. Шума трения плевры нет.
Перкуссия:
Сравнительная: Над всей поверхностью легких отмечается коробочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью легких нормальное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Крепитация отсутствует. Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена.
Заключение: Боли в паравертебральных и парастернальных точках при пальпации, что может говорить об остеохондрозе шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. По данным осмотра, пальпации, перкуссии можно заподозрить эмфизему лёгких, для исключения или подтверждения которой надо провести флюорографическое исследование.
Органы кровообращения
Осмотр: набухания шейных вен, пульсации сонных артерий не отмечается, симптом Мюссе отсутствует. Сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не видим. Эпигастральная пульсация не наблюдается.
Пальпация:
В V-м м/р по l. medioclavicularis sinistra пальпируется верхушечный толчок: ограниченный, средней высоты, силы, резистентности. Симптомы “2-х молоточков”, “систолического кошачьего мурлыканья”, “диастолического кошачьего мурлыканья”, “коромысла” отсутствуют. Эпигастральная пульсация не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости.
правая - по правому краю грудины в IV м/р.
левая - в V м/р на 1см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.
верхняя - по верхнему краю III ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Поперечник относительной тупости сердца = 12,5 см.
Нормальная конфигурация сердца.
Ширина сосудистого пучка - 6 см (во II м/р)
Границы абсолютной тупости
правая - по левому краю грудины в IV м/р.
левая - на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии в 5 м/р.
верхняя - по верхнему краю IV ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Аускультация:
Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный, ЧСС- 76 в/.
Заключение: Выслушивается приглушение тонов сердца.
Исследование сосудов
Лучевая, сонная, височная, бедренная артерия, артерия тыльной поверхности стопы не извитые, мягкие. Расширение вен нижних конечностей. Симптомы “жгута”, “щипка”, “пульсирующий человек” отсутствуют.
Пульс = 80в/, одинаковый, ритмичный, твердый, напряженный. Дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.
Аускультация сосудов.
Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье, систолический шум отсутствуют. Шум “волчка” на яремной вене не выслушивается.
АД на руках:
на левой 150/90 мм рт. ст.
на правой 150/90 мм рт. ст.
Органы пищеварения
Осмотр: При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Запах выдыхаемого воздуха обычный. Десны розового цвета, безболезненны, без видимых изменений.
Язык обычных размеров, влажный, обложенный белым налетом. Припухлости, трещины, язвы не наблюдаются. Зев нормальной окраски, без припухлости и налета. Миндалины не увеличены. Глотка без видимых изменений.
Живот нормальной формы без выпячиваний и втяжений, симметричный. Развитие коллатералей на передней стенке живота, перистальтических движений нет.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Кожа нормальной влажности, живот мягкий, безболезненный. Мышечного напряжения, расхождения прямых мышц живота нет.
Глубокая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско.
Толстый кишечник цилиндрической формы, подвижный, эластичный, плотной консистенции, безболезненный, не урчит.
Большая кривизна желудка располагается на 2 см выше пупка по обе стороны от срединной линии в виде валика.
Перкуссия: Нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка. Над поверхностью живота при перкуссии тимпанический звук. Симптом флюктуации отсутствует.
Аускультация: Выслушивается кишечная перистальтика. Шума трения брюшины нет. Стетакустическая пальпация: нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка.
Заключение: Органы пищеварения в норме.
Гепатобилиарный тракт
Осмотр: Визуального увеличения печени не наблюдается, выпячивание в правом подреберье нет.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову
l. medioсlavicularis d.- 9 см
l. mediana ant.- 8 см
l. costalis sin. - 7 см
Пальпация: Печень прощупывается, ее нижний край в конце глубокого вдоха находится на 1 см ниже реберной дуги, мягкий, слегка заостренный, гладкий, слегка болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болевые точки не определяются. Симптом Ортнера, Мерфи, Менделя, Георгиевского-Мюсси, Василенко отрицательны.
Заключение: Гепатобилиарный тракт без особенностей
Органы мочевыделения
Осмотр: при осмотре области почек гиперемии, припухлости, выбухания нет. Мочевой пузырь не выступает над лобком.
Пальпация: при пальпации почек лежа и стоя последние не пальпируются. При поколачивании слева отмечается умеренная болезненность. Мочеиспускание регулярное, частое. Моча желтого цвета.
Аускультация: При аускультации a. renalis систолический шум не выслушивается.
Заключение: Органы мочевыделения без видимой патологии.
Нервная и эндокринная системы
Сон спокойный. Беспокоят головные боли, головокружения. Слух, зрение и обоняние не нарушены. Интеллект нормальный. Настроение понижено, не раздражительна. Отмечает снижение памяти. Отёчности, одутловатости лица нет. Ширина глазной щели не увеличена. Отмечается сухость кожи, расчесов на ней не наблюдается. Телосложение нормальное, части тела пропорциональны.
Глазные симптомы:
Грефе - отрицательный
Мебиуса - отрицательный
Елинека - отсутствует
Штельбага - отрицательный
Экзофтальм- нет.
Кохера - не наблюдается.
Щитовидная железа не увеличена.
Предварительный диагноз.
Основной:
Деформирующий полиостеоартроз, с преимущественным поражением коленных суставов и поражением дистальных межфаланговых суставов кисти. Н.Ф.С. 2 ст.
Сопутствующий:
Остеохондроз шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. Эмфизема лёгких.
Диагноз выставлен на основании:
Суставного синдрома:
Основной: У больной имеются боли в коленных суставах особенно слева, при физической нагрузке и при движении, некоторое ограничение их подвижности при сгибании, хруст при их сгибании, утренняя скованность до одного часа, что может говорить в пользу деформирующего полиостеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов и поражением дистальных межфаланговых суставов кисти, наличие узелков Гебердена. У больной также имеется фактор риска, такой как перенапряжение нижних конечностей во время работы в колхозе.
Сопутствующий: У больной также имеются боли в шейном отделе позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом в покое и при пальпации в – паравертебральных и парастернальных точках и можно предположить остеохондроз шейного отдела позвоночника, что надо подтвердить рентгенографией позвоночного столба. Также при исследовании дыхательной системы были обнаружены такие изменения, как: ограничение подвижности нижнего края лёгких, резистентность грудной клетки – при пальпации. При перкуссии – коробочный звук над всей поверхностью лёгких.
Астено-вегетативного синдрома:
Частые головные боли, что может говорить в пользу остеохондроза шейного отдела позвоночника.
План обследования.
Так как при деформирующем остеоартрозе лабораторные данные не изменяются, то необходимо провести обследование больной (так как эти анализы являются обязательными) и для дифференциальной диагностики с Ревматоидным артритом.
ОАК
ОАМ
RW
Сахар крови.
Коагулограмма крови
РевмапробаЭКГ
Исследование синовиальной жидкости
Флюорограмма органов грудной клетки
Электроэнцефалографии
УЗИ печени, поджелудочной железы, почек
R-черепа
Билирубин крови
В-гликопротеиды крови
Электролиты крови
Консультация окулиста
Консультация невропатолога
Кровь на ВИЧ - инфекцию.
Результаты обследования.
ЭКГ от 23.02.01 г. – Ритм синусовый. Правильный. ЧСС = 69 в минуту. Эл. ось не отклонена. Изменения миокарда диффузного характера.
Сахар крови от 23.02.01. – 3,4 ммоль/л
Общий белок от 23.02.01 59.0
ОАК от 23.02.01 :
Эритроциты. – 4.2 • 1012/л
Гемоглобин – 120 г/л
Цв. п. – 0.89
Лейкоциты—8,0 • 109/л
Эозинофилы – 1%
Нейтрофилы п/я – 2%
Нейтрофилы с/я – 56%
Лимфоциты – 38%
Моноциты – 3%
СОЭ – 17 мм/ч
Флюорограмма органов грудной клетки от 28.02.01:
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Лёгочный рисунок усилён в прикорневых зонах и нижних отделах лёгочных полей. Верхние отделы лёгочных полей эмфизематозны. Корни – малоструктурны, купола диафрагмы несколько уплощены, синусы свободны, сердце расширено в поперечнике за счёт удлинения дуги левого желудочка, талия сердца сглажена, выбухает дуга аорты.
Заключение: R-данные при наличии клиники укладываются в картину эмфиземы лёгких и пневмосклероза.
На R -грамме черепа в двух проекциях костно-деструктивных изменений не выявлено.
ОАМ от 23.02.01 :
Цвет – светло желтый
Реакция - кислая
Уд. Вес – 1005
Прозр. – полн.
Белок – не обнар.
Вступительные кл. ( плоские) – ед./п.з.
Лейкоциты – 5 – 6 в поле зрения
Коагулограмма от 23.02.01.
Фибр. +
Время кальцификации плазмы 13’
Тромботест - 4
Фибриноген – 4,25 г/л
Протромбиновый индекс – 94%
Толерантность к гепарину – 10’
Ревмапроба от 23.02.01.
Фарм. – отр.
йод – отр.
Клинический диагноз.

Основной: Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст.
Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. Эмфизема лёгких, пневмосклероз.

Диагноз выставляется на основании:
Сосудистого синдрома:
Основной: На боли в коленных суставах при физической нагрузке, особенно слева; хруст при их сгибании; некоторое ограничение движения в них. Отмечается поражение дистальных межфаланговых суставов, имеются узелки Гебердена, на основании чего можно выставить диагноз деформирующего полиостеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст.
Сопутствующий: У больной также имеются боли в шейном отделе позвоночника в покое, а также при пальпации паравертебральных и парастернальных точек, что говорит в пользу остеохондроза шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. При исследовании дыхательной системы обнаружено при осмотре: ограничение подвижности нижнего края лёгких, при пальпации: грудная клетка не резистентна, при перкуссии: коробочный звук и эти данные были подтверждены флюорографией органов грудной клетки от 28.02.01. и был выставлен диагноз эмфиземы лёгких, пневмосклероз.
Дифференциальный диагноз:
Признаки ДОА РА Ревм. Артрит Инф. Артрит
Определение Это хроническое дистрофическое заболевание суставов, хар – ся прогрессирующей деструкцией суставного хряща, пролиферативной реакцией хрящевой и костной ткани, сопровожд. реактивным синовитом. Это хроническое, воспалительное системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу дестр – эрозив. прогрессир. полиартрита, сочетающееся с продукцией антител и аутоантител и с хар – ми внесуст. проявлениями. Это инф – аллерг. заболевание, хар – ся системным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией процессов в сердце. Это воспалительное заболевание суставов, развивающееся при гематогенном заносе микроорганизмов в сустав. ткани из удалённого очага.
Возраст В основном в возрасте старше 55 лет, что и наблюдается у данной больной (первые проявления заболевания в 63 года.) Чаще наблюдается в возрасте 7 – 15 лет. Начало заболевания Постепенное, что и отмечается у данной больной (первые проявления в 1996 году, следующий раз в 2001 году). Острое, подострое. Острое, реже подострое. Острое.
Клиника:
Боли. Боли, связанные с нагрузкой, как и в данном случае ( у больной боли появляются при физической нагрузке и движении).
Боли не связаны с физической нагрузкой. Боли не связаны с физической нагрузкой. Боли не связаны с физической нагрузкой.
Деформация суставов Узелки Бушара (на проксимальных) и узелки Гебердена (на дистальных) фалангах. В данном случае у больной имеются узелки Гебердена на дистальных межфаланговых суставах. Ульнарное отклонение всего пальца. Утренняя скованность До одного часа, как и в данном случае. Более одного часа. Нет. Нет.
Температура тела Нормальная, у больной также не наблюдается повышения температуры тела. Субфебрильная. Лихорадка. Лихорадка гектического типа.
Лабораторные данные Обычно изменений нет, у больной имеется незначительное увеличение СОЭ. Увеличивается СОЭ, СРБ. Увеличивается СОЭ,СРБ, повышаются титры противострептококковых антител. Лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Окончательный диагноз:

Основной: Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст.
Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. Эмфизема лёгких, пневмосклероз.

Диагноз выставляется на основании:
Сосудистого синдрома:
Основной: На боли в коленных суставах при физической нагрузке, особенно слева; хруст при их сгибании; некоторое ограничение движения в них. Отмечается поражение дистальных межфаланговых суставов, имеются узелки Гебердена, на основании чего можно выставить диагноз деформирующего полиостеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст.
Сопутствующий: У больной также имеются боли в шейном отделе позвоночника в покое, а также при пальпации паравертебральных и парастернальных точек, что говорит в пользу остеохондроза шейного отдела позвоночника с сосудисто-корешковым синдромом. При исследовании дыхательной системы обнаружено при осмотре: ограничение подвижности нижнего края лёгких, при пальпации: грудная клетка не резистентна, при перкуссии: коробочный звук и эти данные были подтверждены флюорографией органов грудной клетки от 28.02.01. и был выставлен диагноз эмфиземы лёгких, пневмосклероз.
Лечение.
Тактическая терапия: смягчение и устранение боли, улучшение функции суставов.
Стратегическая: базисные средства.
Парацетамол по 0,2-0,4 г. Не менее1-1,5 г/д в 2-3 приёма.
Анальгин - таб. по 0,5 г, по 1 таб. 2-3 р/д.
Баралгин - по 1 таб. 2-3 р/д.
Реопирин - по 0,125 г.
При ночных болях:
Метиндол по 75 - 100 внутрь или в свечах.

Базисные средства:
Хондропротекторы:
Румалон - амп. по 1 мл. в/м. Первая инъекция в половинной дозе-0.5 мл. Далее они вводятся по 1 мл. в/м через день. Курс-25 инъекций.
Мукартрин – амп. по 1 мл. В первые три дня – ежедневно в/м по 1 мл, затем в течение десяти дней по 1 мл через день, далее на протяжении трёх недель – 2 р/нед. и 1 р/нед. до завершения полного курса их 25-30 инъекций. Курсы желательно повторить дважды в год, несколько лет подряд. Один курс лечения занимает 3 – 4 месяца.
Артепарон – амп. по 1 мл (50 мг) В/м по 1 амп. 2 р/нед. – 8 недель, потом 2 р/месяц на протяжении четырёх месяцев. Спустя полгода цикл повторяют.
Цель Т – амп. по 1 мл в/м 1 р/д.
Траумель – 1 таб. 2 р/д.
Артротек – 0.05 1 таб. 2 р/д.
Биогенные стимуляторы:
Могут назначаться вместо...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст

Скачать работу 'Деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов. Н.Ф.С. – 2 ст':

Похожие материалы: