История болезни: Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена), плечевых, локтевых, коленных (II стадия) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена), плечевых, локтевых, коленных (II стадия)

История болезни: Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена), плечевых, локтевых, коленных (II стадия)

Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена), плечевых, локтевых, коленных (II стадия), голеностопных суставов, шейного отдела позвоночника. Медленнопрогрессирующее течение, нарушение функции I степени.
2. Фоновое заболевание: Ожирение III степени.
3. Сопутствующие заболевания: ИБС: стабильная стенокардия, ФК I. ХСН I ФК по NYHA (I стадия по Стражеско-Василенко). Гипертоническая болезнь, риск IV (гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудочка, ИБС, ХСН, гипертензивная ангиопатия сетчатки). Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена), плечевых, локтевых, коленных (II стадия)':

Официальные данные
Ф.И.О.: ************************
Возраст: 58 лет
Место жительства: г. Томск, **************
Место работы: **********************
Семейное положение: замужем
Национальность: русская
Дата поступления: 27 сентября 2005 года
Кем направлен: ревматологом КДЦ СибГМУ в плановом порядке
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена), плечевых, локтевых, коленных (II стадия), голеностопных суставов, шейного отдела позвоночника. Медленнопрогрессирующее течение, нарушение функции I степени.
Фоновое заболевание: Ожирение III степени.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стабильная стенокардия, ФК I. ХСН I ФК по NYHA (I стадия по Стражеско-Василенко). Гипертоническая болезнь, риск IV (гиперхолестеринемия, гипертрофия левого желудочка, ИБС, ХСН, гипертензивная ангиопатия сетчатки). Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Жалобы больного
При поступлении в клинику пациентка ******************************* активно предъявляла следующие жалобы:
Боли в коленных, локтевых, плечевых, голеностопных суставах, шейном отделе позвоночника, возникают преимущественно во второй половине дня и по ночам, после сильных физических нагрузок. При наличии признаков воспаления суставов (отек, повышение местной температуры) боли беспокоят в течение всей ночи. Боли проходят самостоятельно в покое и при приеме НПВС.
Дополнительные жалобы:
Дыхательная система
одышка инспираторного характера, возникает при физической нагрузке (при подъеме на 2 и более лестничных пролета) и сопровождается ощущением сердцебиения, проходит в покое.
жалоб на кашель, кровохарканье и боли в грудной клетке, связанные с дыханием, не предъявляет
Сердечно-сосудистая система
головные боли сжимающего характера в лобно-височной и затылочной области, возникают при повышении артериального давления свыше 140\90 мм.рт.ст., при стрессах. Головная боль сопровождается сердцебиением, головокружениями. Давление держится стабильным (120-130 мм.рт.ст) при постоянном приеме Конкора по ½ таблетке 1 раз в день.
боли в области сердца колющего характера, возникают при стрессах и чрезмерной физической нагрузке. Боль самостоятельно проходит в покое в течение 5-10 минут, никаких лекарственных препаратов для купирования боли пациентка не принимает.
отеки ног до уровня колен, возникают во второй половине дня и самостоятельно проходят к утру.
наличие варикозных узлов на медиальной поверхности правой голени, на обеих голенях - множественные сосудистые звездочки.
Пищеварительная система
изжога возникает после употребления острой, жирной пищи.
сухость во рту
дисфагии, болей в области живота, отрыжки, метеоризма, запоров не возникает. Геморроя и трещин заднего прохода со слов больной нет.
Мочеполовая система
отеки и темная пигментация под глазами, возникают утром после приема избыточного количества жидкости. Отеки самостоятельно проходят в течение дня.
дизурических явлений не наблюдается, болей внизу живота нет.
V. Опорно-двигательная система
отек и повышение температуры в области голеностопных, коленных, локтевых суставов и суставов кисти
судороги в мышцах икр и бедер в ночное время, на холоде и при чрезмерной физической нагрузке
утренняя скованность в суставах кисти, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставах, проходящая к 12 часам дня
боли в поясничном отделе позвоночника, возникают при ходьбе и в покое (преимущественно после употребления мочегонных средств)
резкие боли в суставах могут возникать при начале движения и постепенно их интенсивность снижается в процессе движения
Кожа
зуд при употреблении сладкого
наличие на разгибательной поверхности кистей и предплечий бляшек размером до 5 мм, возвышающихся над уровнем кожи и сходных по цвету с окружающими тканями. Бляшки появляются при плохом самочувствии пациентки и затем самостоятельно проходят в течение 2-3 недель
Нервная система
бессонница
снижение зрения на оба глаза
онемение пальцев по утрам
быстрая утомляемость
характер уравновешенный, больная охотно идет на контакт. Снижения памяти и внимания не отмечает. Обмороков, гиперстезий, анестезий, болей, нарушений движений нет.
Анамнез развития настоящего заболевания
************* считает себя больной с 6-летнего возраста, когда впервые после сильной физической нагрузки и длительного переохлаждения возникли очень сильные боли и отек голеностопных суставов, что полностью ограничило подвижность пациентки. Данное состояние длилось в течение 2-3 недель, о проводимом лечении пациентка не помнит. В последующем эпизодически возникали боли в голеностопных и коленных суставах при чрезмерной физической нагрузке, но подвижность значительно не ограничивалась и к врачу пациентка не обращалась. В возрасте 21 года после перенесенной простуды и стресса возникли резкие боли во всех суставах, пациентка не могла совершать никаких движений. Лечение проводилось в санатории-профилактории, со слов больной она получала витамины, обезболивающие и физиопроцедуры. После проведенного лечения состояние улучшилось.
До 21 года пациентка имела нормальный вес, соответствующий росту. После первых родов прибавила в массе 10 кг, после вторых родов - также 10 кг. Далее набирала вес постепенно до 128 кг.
В течение следующих лет отек боли в суставах (преимущественно плечевые, локтевые, коленные и голеностопные) периодически возникали после переохлаждений и физических нагрузок, к врачам больная не обращалась. Последние 20 лет (в возрасте 35-38 лет) боли постепенно стали возникать без заметной связи с физической нагрузкой, преимущественно во второй половине дня и ночью, стали беспокоить боли в суставах кисти и стопы, в шейном отделе позвоночника. Боли сопровождались отеком суставов и повышением местной температуры. По утрам стали возникать скованность движений в крупных суставах и онемение пальцев рук, которые проходят к 12 часам дня. Ночные боли стали сопровождаться сильными судорогами в мышцах икр и бедер, бессонницей, головными болями и болями в области сердца, сердцебиением, головокружением. Однократно пациентка отмечает возникновение резкой боли в левом коленном суставе при подъеме по лестнице, из-за которой она смогла возобновить движение только через 20-30 минут. По поводу болей пациентка многократно обращалась к участковому терапевту и ревматологу в поликлинике, полного обследования не проводилось, для лечения назначались различные НПВС (индометацин, диклофенак) и местные процедуры. При приеме НПВС пациентка отмечает улучшение состояния, проходят боли в суставах, отек и повышение местной температуры, но после прекращения приема через 2-3 недели указанные симптомы возвращаются. В связи со значительным ограничением подвижности и постоянными болями пациентка обратилась к ревматологу в КДЦ СибГМУ и была госпитализирована в клинику факультетской терапии СибГМУ для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни
Личный анамнез
******************* родилась 14 января 1947г. в г. Новокузнецке первым ребенком в полной семье. Со слов пациентки, роды и беременность у матери протекали без осложнений. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. В детстве часто болела ангинами и простудными заболеваниями, были удалены аденоиды. О перенесенных детских инфекциях не помнит. Условия проживания семьи и питание были хорошими. Окончила среднюю школу, в возрасте 16 лет поступила в ТГУ. В 22 года вышла замуж, родила первого ребенка. В возрасте 27 лет родила второго ребенка. Обе беременности и роды протекали без осложнений.
Менструальный цикл с 13 лет, климакс с 50 лет. Гинекологических заболеваний, абортов небыло. Травмы, операции, инфекционные заболевания отрицает.
Впервые головные боли в лобно-височной и затылочной областях стали возникать около 20 лет назад при сильных стрессах и физической нагрузке, при этом больная отмечала повышение АД до 170\90 мм.рт.ст. Проходила обследование у терапевта, кардиолога, лечилась по поводу артериальной гипертензии в клиниках НИИ фармакологии. По назначению врача для снижения АД принимала клофелин, арифон, верошпирон, энап (по 1 таблетке в день, дозировку пациентка не помнит), энам (по 1 таблетке 2 раза в день, дозировку пациентка также не помнит). При приеме клофелина АД сильно снижалось, прием пациентка прекратила самостоятельно в связи с сонливостью, слабостью и головокружениями. Энап и Энам принимала в течение нескольких лет, но АД держалось на уровне 140-160\80-90 мм.рт.ст., состояние не улучшалось, головные боли стали беспокоить ежедневно, корректировка дозировки не проводилась. С весны 2005г. кардиологом в КДЦ СибГМУ был назначен Конкур (½ таблетки 1 раз в день), при приеме данного препарата головные боли пациентку не беспокоят, АД постоянно держится на уровне 130\80 мм.рт.ст. Дважды за последние 10 лет отмечает внезапное повышение АД до 220\100 мм.рт.ст.
Отеки лица и ног беспокоят около 10 лет. Отеки ног возникают в конце дня, первое время отекали лодыжки, затем отеки стали распространяться до середины голеней, последние 5 лет ноги отекают до уровня колен. Отеки и пигментация вокруг глаз возникают после употребления повышенного количества жидкости. Мочегонные пациентка последние несколько лет не применяла, при приеме арифона и верошпирона значительного улучшения не отмечала.
Одышка инспираторного характера беспокоит последние 8-10 лет, возникает при физической нагрузке (подъем на 2 лестничных пролета) и проходит в покое.
Боли в сердце колющего характера и приступы сердцебиения впервые возникли около 20 лет назад, при сильном стрессе. Боль не иррадиирует, сопровождается чувством страха, проходит самостоятельно в покое в течение 10-15 минут Приступы боли возникают крайне редко, при волнении или чрезмерных нагрузках. Нитроглицерин пациентка не принимает в связи с сильной головной болью и слабостью после его приема. Последние несколько лет отмечает возникновение болей в сердце при сильном повышении АД (свыше 200\100 мм.рт.ст.).
В апреле 2005г. при плановом обследовании обнаружено повышение уровня глюкозы до 6,1 ммоль\л. Эндокринологом назначен препарат фармин-плива по 1 таблетке 2 раза в день (группа бигуанидов) и диета с низким содержанием сахара, которой пациентка придерживается непостоянно. Также больная отмечает возникновение зуда при употреблении сладкого. Регулярного контроля сахара крови не проводится.
Семейный анамнез
Мать страдала ГБ, ИБС, беспокоили боли в суставах, была прооперирована по поводу рака шейки матки. Умерла в 80 лет от острой сердечной недостаточности.
Отец страдал ИБС, ГБ, умер от внезапной остановки сердца.
Младшая сестра была прооперирована по поводу опухолевого заболевания щитовидной железы.Младший брат здоров.
Муж здоров. Дочь здорова. У сына - хронический панкреатит.
Социально-бытовые условия
Проживает с мужем в благоустроенной квартире. Питание в семье достаточное, полноценное, регулярное. Со слов пациентки алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотических и психотропных веществ отрицает. Не курит.
Профессионально-производственные условия
В течение 2 лет после окончания ВУЗа работала в школе преподавателем математики. С 24 лет работает в ОАО ******************* специалистом в отделе снабжения. В работе отмечает постоянные стрессы, гиподинамию, значительную нагрузку на глаза, нерегулярное питание.
Аллергологический анамнез.
Со слов пациентки, аллергии на пищевые продукты, пыль, растения, лекарственные препараты нет.

Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Тип телосложения: гиперстеническийПоложение больного: активное
Выражение лица: без особенностей
Рост: 168см.
Вес: 120кг.
Конституциональный тип по Черноруцкому: гиперстенический тип
Индекс Пинье = рост - (окружность грудной клетки + масса тела) = 168 -(116+108) = -56 говорит о диспропорциональном соотношении между этими параметрами (в норме ИП колеблется около +20 10) т.е.имеетсяизбыток веса
Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела, кг\ (рост, м)² = 120\1,68² = 42,5 - выраженное ожирение
Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. По разгибательной поверхности обеих кистей имеются единичные бляшки размером до 5 мм, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи, по цвету сходные с окружающими тканями. В области голеней - сосудистые звездочки и расширение подкожной венозной сети, на внутренней поверхности правой голени - темно-синие узлы варикозно расширенных вен без признаков воспаления. Оволосение по женскому типу, равномерное, волосы седые, сухие. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: сильно выражен, отложения жира равномерные. Слабая отечность в области стоп и голеностопных суставов.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа: определяется пальпаторно, несколько увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная, структура однородная, узлов нет. Пульсации нет.
Голова: Череп правильной формы, без аномалий развития. Признаков рахита, акромегалии, гидроцефалии нет. Шея правильной формы, не искривлена, региональных набуханий не наблюдается. Пульсации сонных артерий, набухания наружных ярёмных вен не наблюдается.
Грудная клетка: гиперстенического типа, обе половины симметричны. Межрёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол более 90 градусов. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Плечевой и тазовый пояс не деформированы.
Позвоночник: не искривлен, при пальпации по ходу остистых отростков небольшая болезненность, преимущественно в поясничном и крестцовом отделах. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет.
Ногти: нормальной формы, признаков деформации нет. На ногтях стоп имеются признаки онихомикоза.
Мышечная система: развита удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет.
Опорно-двигательная система
Кисти: дистальные межфаланговые суставы внешне не изменены, местная температура несколько повышена. По латеральной поверхности на 3 пальце левой руки и 5 пальце правой руки - формирующиеся узелки Гебердена. При пальпации суставы безболезненны, объем движений не ограничен. Проксимальные межфаланговые суставы несколько отечны, местная температура несколько повышена (преимущественно справа). При пальпации суставы безболезненны, объем движений полный. Симптом сжатия отрицателен. Пястно-фаланговые суставы незначительно отечны в области 2-3 пальцев обеих рук, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Симптом сжатия отрицателен. Запястно-пястные суставы внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Лучезапястные суставы не изменены, местная температура не повышена, объем движений полный, пальпация безболезненна.
Локтевые суставы: внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Движения сохранены в полном объеме, при движениях ощущается крепитация, слышен хруст.
Плечевые суставы: внешне не изменены, над правым суставом повышена местная температура. При пальпации болезненность в правом плечевом суставе по ходу суставной щели, левый сустав безболезненный. Объем движений полный, но движения в правом плечевом суставе сопровождаются умеренной болезненностью.
Стопы: внешне межфаланговые, плюстефаланговые суставы не изменены, местная температура не повышена, при пальпации суставы безболезненны, симптом сжатия отрицателен. Движения сохранены в полном объеме.
Голеностопные суставы: внешне суставы отечны, контуры сглажены. Слева дефигурация более выражена. Местная температура повышена. При пальпации по ходу суставной щели справа умеренная болезненность в медиальном отделе. Движения сохранены в полном объеме, при пальпации слышен хруст.
Коленные суставы: левый коленный сустав дефигурирован, правый не изменен. Местная температура над левым суставом повышена (горячее окружающих тканей), над правым не изменена (холоднее окружающих тканей). При пальпации справа болезненность по внутренней поверхности сустава, слева - боли по ходу всей суставной щели. Симптом баллотирования надколенника отрицателен. Объем движений не ограничен, но при максимальном сгибании определяется слабая болезненность. При движениях - крепитация и хруст.
Тазобедренные суставы: внешне не изменены, местная температура не повышена, при пальпации безболезненны. Движения сохранены в полном объеме.
Дыхательная система
Осмотр: Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Функции гортани не нарушены. Выдыхаемый воздух без запаха. Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Одышка смешанного характера. Частота дыхания 16 дв\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук с оттенком коробочного, одинаковый на симметричных участках. Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см. (второй метод).
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalisV межреберье ------------------
l.medioclavicularisVI ребро ------------------
l.axillaris anteriorVII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posteriorIX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralisОстистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: