Статья: Диффузные заболевания соединительной ткани

Прежнее название этой группы болезней «коллагенозы». Она объединяет ряд нозологических форм, для которых характерны системное поражение соединительной ткани и сосудов аутоиммунного генеза вследствие отложения иммунных комплексов, полиморфизм клинической картины и прогрессирующий характер течения.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'Диффузные заболевания соединительной ткани':

Диффузные заболевания соединительной ткани.
Прежнее название этой группы болезней «коллагенозы». Она объединяет ряд нозологических форм, для которых характерны системное поражение соединительной ткани и сосудов аутоиммунного генеза вследствие отложения иммунных комплексов, полиморфизм клинической картины и прогрессирующий характер течения. Согласно современным классификациям ревматических заболеваний, в этот подкласс включены системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, диффузный фасцит, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий полихондрит и панникулит, синдром Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани. Рассмотрим основные формы этой группы болезней.
Этиология и патогенез . Окончательно не уточнены. Предполагается этиологическая роль хронической вирусной инфекции: коревых и кореподобных вирусов, ретровирусов и др., реализующих свое действие на фоне мультифакториального типа предрасположения, а также иммуногенетических факторов, связанных с 6-й парой хромосом. В основе пато- и морфогенеза лежат гуморальные и клеточные иммунопатологические процессы.
Преобладающим механизмом повреждения является дисрегуляция Т- и В-клеточных факторов иммунитета при наличии в крови избыточного содержания антигена, в том числе и аутоиммунного происхождения. Образующиеся комплексы антиген—антитело активируют свертывающую систему крови, откладываются на базальной мембране сосудов, кровоснабжающих органы и ткани (почки, синовиальные, серозные оболочки, мозг и т. п.); высвобождаемые при этом из фагоцитирующих клеток лизосомальные ферменты способствуют углублению поражения. Цитотоксическое действие оказывают фиксируемый иммунными комплексами комплемент, а также сенсибилизированные малые лимфоциты. Поражение именно сосудов на уровне микроциркуляторного русла лежит в основе системного повреждения соединительной ткани и паренхиматозных органов. Преимущественная и характерная для каждого заболевания этой группы локализация поражения определяется реализацией эффекторной фазы иммунного ответа в органе-мишени.
Каждому заболеванию наряду с общностью патогенетических и морфологических признаков свойственна нозологическая специфичность. Отличительной особенностью системной красной волчанки является сенсибилизация к нуклеиновым соединениям вирусного или ядерного происхождения, в результате чего образуются антинуклеиновые и антинуклеарные антитела; повреждающая роль отводится антинуклеарному фактору — антителам, направленным против основных компонентов ядра клетки. Особенно характерна гиперпродукция антител к нативной (двухспиральной) ДНК; образуемые с их участием комплексы ответственны, в частности, за развитие люпус-нефрита, а также васкулита в других органах.
Своеобразие морфогенеза системной склеродермии состоит в усилении коллагенообразования и нарушении микроциркуляции в сочетании со своеобразным почти бесклеточным воспалением. Центральная роль в развитии фибробластического процесса, быстром формировании склероза, гиалиноза тканей принадлежит повышенной функции фибробластов и других коллагенобразующих клеток. В результате избыточного образования растворимых форм коллагена, повреждения эндотелия сосудов развиваются микроциркуляторные нарушения. Неуклонное прогрессирование процесса обусловлено аутоиммунными реакциями на коллаген ввиду избыточного его образования.
У больных дерматомиозитом выявлена сенсибилизация лимфоцитов к антигенам мышечной ткани и показана роль иммунных комплексов в развитии васкулитов в мышцах.
У детей вследствие анатомо-физиологических особенностей все диффузные болезни соединительной ткани протекают тяжелее, чем у взрослых. Этим болезням свойственно острое, бурное развитие с быстрым формированием полисистемного патологического процесса с выраженными и распространенными сосудистыми реакциями, экссудативным компонентом воспаления при большой вероятности рецидивов и дальнейшего прогрессирования. Заболевают чаще девочки, преимущественно младшего школьного и препубертатного возраста.
Красная волчанка
Под этим обобщающим термином (lupus erythematodes) объединяется ряд воспалительных заболеваний соединительной ткани и сосудов с аутоиммунным патогенезом; дискоидная, диссеминированная и системная красная волчанка. Первые две клинические формы характеризуются в большинстве случаев лишь кожными изменениями; для системной красной волчанки характерны не столько изменения кожи, сколько нарушение общего состояния и поражение внутренних органов.
Дискоидная и диссеминированная красная волчанка. Это хроническое кожное заболевание характеризующееся тремя основными признаками: эритемой, гиперкератозом и атрофией. Поражается преимущественно кожа лица, реже кожа волосистой части головы, верхней части груди, спины и пальцев рук. Процесс начинается с появления одного или нескольких розовых или ярко-красных пятен. При дискоидной форме мятно постепенно увеличиваются в размерах и превращаются в более или менее инфильтрированные бляшки. На их поверхности, начиная с центра, развивается гиперкератоз, вначале фолликулярный, в форме небольших шипиков в дальнейшем разлитой. Постепенно почти вся поверхность бляшки покрывается плотными, с трудом удаляемыми чешуйками, лишь по периферии остается свободная от роговых наслоений краевая, нередко слегка возвышающаяся в виде валика, кайма. При снятии чешуек на их нижней поверхности нередко обнаруживаются шипики. Соскабливание чешуек вызывает болезненность. Типичная локализация этой формы красной волчанки на коже носа и щек, где она часто приобретает очертания бабочки. Постепенно увеличиваясь и сливаясь, очаги красной волчанки могут распространиться на всю кожу лица.
При диссеминированной форме первоначально возникшие пятна не имеют тенденции ни к значительному периферическому росту, ни к инфильтрации. Достигнув величины 20-копеечной, максимум 5-копеечной монеты они останавливаются в своём росте. На их поверхности также возникает гиперкератоз в виде белых с трудом удаляемых чешуек, соскабливание которых белезненно. Количество очагов различно, они беспорядочно рассеяны на коже лица, изредка появляются в ушных раковинах, на коже верхней части груди и спины.
По прошествии более или менее длительного времени начинается разрешение очагов. Оно начинается в их центре, постепенно распространяется к периферии и заканчивается образованием рубцовой атрофии. При диссеминированной форме атрофия обычно поверхностна, порой едва заметна, при дискоидной представляется или в форме значительного истончения кожи, которая собирается в складки наподобие папиросной бумаги и имеет белый цвет, или в форме более грубых несколько вдавленных в кожу, слегка пигментированных рубцов, обезображивающих больного. В случае поражения волосистой части головы очаги обычно значительной величины и вначале имеют вид слегка инфильтрированных пятен красного цвета. Постепенно на их поверхности развивается гиперкератоз или сплошной, покрывающий поверхность пятна наслоением сероватого цвета чешуек, или фолликулярный, в виде роговых пробок, залегающих в устьях волосяных фолликулов. После разрешения остаётся рубцовая
атрофия и стойкое облысение.
При локализации красной волчанки на красной кайме губ образуются слегка инфильтрированные, резко ограниченные участки, окрашенные в фиолетово-красный цвет и покрытые небольшим количеством с трудом удаляемых чешуек; в местах перехода очагов поражения на слизистую оболочку отмечается серовато-белая каемка. В дальнейшем, начиная с центральной части, развивается атрофия. На слизистой оболочке щек и губ заболевание характеризуется появлением ограниченных розово-красных пятен, центральная часть которых постепенно становится серовато-белой. Иногда в их центральной части образуется эрозия или поверхностное изъязвление. После исчезновения их остается белый атрофический рубец.
Течение красной волчанки отличается большой длительностью и склонностью к обострениям и рецидивам, которые часто возникают на местах ранее бывших поражений, на фоне рубцовой атрофии, или в их окружности. Общее состояние больных не нарушено; в отдельных случаях возможен переход диссеминированной красной волчанки в системную.
Патогистологически: в эпидермисе обнаруживаются разлитой гиперкератоз и массивные роговые «пробки» в устьях волосяных фолликулов, истончение шиповатого слоя (иногда акантоз) и вакуольная дистрофия клеток базального слоя. В дерме — резкое расширение кровеносных и лимфатических сосудов и очаговый инфильтрат, располагающийся преимущественно вокруг фолликулов, сальных желез и сосудов. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, небольшого числа плазматических клеток, макрофагов и гистиоцитов. Отек и дистрофия коллагеновых волокон.
Системная красная волчанка. Это тяжелое заболевание возникает первично или, реже, у больных, длительно страдавших дискоидной или диссеминированной формой красной волчанки.
В одних случаях заболевание начинается остро, бурно, с одновременным появлением как общих симптомов, так и поражения кожи и внутренних органов.
В других случаях болезнь протекает хронически, клинические явления нарастают постепенно, причем у одних больных общие симптомы и поражение внутренних органов предшествуют поражению кожи. У других кожное высыпание возникает раньше общих расстройств и поражения внутренних органов. В последнем варианте болезнь протекает более благоприятно и нередко дает более или менее длительные ремиссии. У отдельных больных может внезапно наступить острая вспышка, и тогда болезнь принимает быстро прогрессирующее течение. Поражение кожи характеризуется появлением эритемы, главным образом на лице, в области носа и щёк; часто принимая форму бабочки, вначале кожа окрашена в розово-красный цвет и нередко слегка отечна. В дальнейшем она становится фиолетово красной, на поверхности кожи появляется небольшое шелушение. На пальцах рук отмечается появление эритематозных пятен красного или синюшно-красного цвета. Может возникнуть высыпание эритематозных пятен на коже туловища и конечностей и на их фоне появляются пузыри. В отдельных случаях эритема принимает геморрагический характер. Продержавшись некоторое время, эритема проходит, но нередко возобновляется. Заканчивается чаще всего пигментацией, реже – слабовыраженной атрофией. Слизистые оболочки поражаются очень редко.
Общие симптомы выражаются в слабости, депрессии, потере аппетита, бессоннице, болях в мышцах, костях и суставах и лихорадке. Последняя может быть постоянной, ремиттирукзщей иногда гектической с подъемом температуры до 40°С.
Из внутренних органов прежде всего поражаются почки, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты. В отдельных случаях может развиться уремия, приводящая к смертельному исходу.
Часто наблюдаются поражения сердца в форме эндокардита, перикардита и миокардита, хроническая бронхопневмония, сухой или экссудативный плеврит увеличение лимфатических узлов преимущественно шейных, подчелюстных, аксиллярных, болезненность и опухание суставов, напоминающие острый суставной ревматизм. В крови прогрессирующая анемия, лейкопения иногда лимфопения, ускоренная СОЭ; в сыворотке крови — снижение количества общего белка, уменьшение содержания альбуминов и увеличение гамма-глобулинов. Наряду с этим в крови обнаруживаются своеобразные «клетки красной волчанки»
Клетки красной волчанки (LE-клетки) — это лейкоциты, в протоплазме которых при окраске по Романовскому—Гимзе обнаруживаются включения в виде гомогенных, круглой формы образований фиолетово-красного цвета, представляющие собой фагоцитированные измененные ядра лейкоцитов (нуклеолиз). При значительной величине они оттесняют ядро клетки к периферии. Такие же образования обнаруживаются свободно лежащими среди клеток и являются в подобных случаях центром агглютинации нейтрофилов (так называемые розетки). Их возникновение связано, по-видимому, с изменениями в белковом составе плазмы, в частности ее гамма-глобулиновой фракции. В последней у больных системной красной волчанкой содержится «фактор красной волчанки», являющийся, как полагают, антителом против ядер лейкоцитов. Системная красная волчанка встречается чаще у женщин 20—40 лет. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Случаи выздоровления наблюдаются редко.
Патогистологическ. в дерме отмечаются значительные изменения сосудов в форме продуктивно-деструктивного васкулита, инфильтрация стенок сосудов и капилляров плазматическими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами; местами склероз и гиалиноз стенок с сужением просвета. Наряду с сосудистыми изменениями обнаруживаются учстки мукоидного и фибриноидного набухания, фибриноидного некроза соединительной ткани. В эпидермисе — незначительный акантоз, гиперкератоз, на отдельных участках,— вакуолизация базальных клеток.
Этиология и патогенез. Несомненно, что в развитии всех разновидностей красной волчанки играет роль фокальная, чаще стрептококковая, инфекция (хронический тонзиллит, зубные гранулемы и т. п.), а в развитии системной красной волчанки — и некоторые лекарственные средства: антибиотики (стрептомицин, пенициллин и др.), сульфаниламиды, вакцины, сыворотки и др. Роль фокальной инфекции и медикаментов, а возможно, и других эндогенных и экзогенных факторов заключается, по-видимому, в сенсибилизации организма, что в определенных условиях может вызывать сложную цепную аутоаллергическую реакцию (при системной красной волчанке), проявляющуюся, в частности, васкулитами и дезорганизацией соединительной ткани во многих органах (так называемый коллагеноз).
В настоящее время есть основания признать единство системной красной волчанки с дискоидной и диссеминированной. Об этом свидетельствует прежде всего возможность перехода дискоидной, чаще диссеминированной, красной волчанки в системную. Общность всех форм красной волчанки заключается: а) в роли фокальной инфекции и различных внешних провоцирующих факторов (чрезмерная инсоляция, отморожения, ожоги и т. п.), в развитии заболевания; б) в обнаружении на границе между эпидермисом и дермой пораженной кожи иммуноглобулинов, связанных комплементом в комплекс антиген — антитело.
При гистохимическом исследовании нормальной на вид кожи у больных дискоидной красной волчанкой обнаружены начальные дистрофические изменения соединительной ткани, напоминающие таковые при системной красной волчанке.
Лечение. При дискоидной и диссеминированной красной волчанке наиболее эффективны синтетические антималярийные препараты. Лучшие результаты дают делагил (хингамин, резохин), плаквенил (гидроксихлорохин). Их назначают на 1 таблетке (0,25 г) 2—3 раза в день в течение 7—10 дней. Такие курсы проводятся повторно с 3—5-дневными интервалами (всего 2—3 курса). Применяется также непрерывное лечение; в течение 7—10 дней по 1 таблетке 3 раза в день, затем на протяжении 4—6 нед по 1 таблетке в день.
Во время лечения антималярийными препаратами могут наблюдаться осложнения: расстройство зрения, головокружения, бессонница, сердечные боли, изменения крови (анемия, лейкопения).
В начальном периоде болезни и в периоды обострений показаны внутривенные инъекции препаратов кальция, инъекции или прием внутрь никотиновой кислоты, седативные средства. В отдельных упорно протекающих случаях рекомендуется комбинированное лечение антималярийными препаратами и кортикостероидными гормонами в небольших дозах 3—4 таблетки преднизолона (или его аналогов) в сутки. Для предупреждения рецидивов следует в весенне-летний сезон проводить профилактические курсы антималярийными препаратами. Наружно назначают кортикостероидные мази и кремы. Если под влиянием такого лечения очаги поражения не разрешаются, можно (при отсутствии тенденции их к периферическому росту) прибегнуть к криотерапии. Для защиты кожи от ультрафиолетового облучения рекомендуются фотозащитные кремы и пасты, содержащие 5—10% парааминобензойной кислоты, метилурацила и др.
При системной красной волчанке наилучшие результаты дает лечение кортикостероидными гормонами, которые следует назначать в ударных дозах —по 60—80 мг преднизолона в сутки. По мере улучшения процесса дозу постепенно снижают до поддерживающей (5—10 мг). Рекомендуется также комбинированное лечение гормонами и антималярийными препаратами, а иногда (особенно при поражении суставов) и салицилатами.
Больных системной красной волчанкой нельзя перегружать лекарствами. Стрептомицин и сульфаниламиды противопоказаны.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ - хроническое системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов с распространенными фиброзносклеротическими изменениями кожи и стромы внутренних органов и вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. В основе заболевания лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистые патологические изменения по типу облитерирующей микроангиопатии.
Согласно современным представлениям, термин “склеродермия” объединяет широкий круг заболеваний склеродермической группы от системной и очаговой склеродермии до индуцированных форм и псевдосклеродермии.
Этиология и патогенез
Этиология ССД сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции (вирусной и др.), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных сдвигов, в последнее время особое внимание обращено на триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных лекарственных средств, наиболее демонстративное в случаях индуцированной склеродермии. Благодаря современным исследованиям расшифрованы и некоторые генетические механизмы предрасположенности (предетерминированности) к ССД, что ранее аргументировалось наличием семейных случаев ССД и близких заболеваний, увеличением иммунных и других сдвигов у здоровых родственников пробандов. Подтверждено наличие хромосомной нестабильности у больных ССД. Выявлено сочетание определенных антигенов и аллелей системы гистосовместимости (HLA) с ССД: HLA А9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 и С4А, варьирующее в разных популяциях.
В патогенезе ведущее значение имеет нарушение метаболизма коллагена, связанное с функциональной гиперактивностью фибробластов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Не менее важным фактором патогенеза является нарушение микроциркуляции, обусловленное поражением сосудистой стенки и изменением внутрисосудистых агрегатных свойств крови. В известном смысле системная склеродермия - типичная коллагеновая болезнь, связанная с избыточным коллагенообразованием (и фиброзом) функционально неполноценными фибробластами и другими коллагенообразующими клетками. Имеет значение семейно-генетическое предрасположение. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
Клиническая картина
Клиническая картина ССД отличается полиморфностью и полисиндромностью, характерным поражением кожи, обусловившим ее название, опорно-двигательного...

Похожие материалы:

Лекция: Опухолевые заболевания кроветворной ткани

Шпаргалка: Коллоквиум биохимия печени и соединительной ткани

Диссертация: КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АКНЕ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Учебно-исследовательская работа студента (УИРС): Миграционная активность лейкоцитов в условиях нормы и при диффузных заболеваниях соединительной ткани

Реферат: Общие принципы лечения диффузных заболеваний соединительной ткани