История болезни: Хроническая подагра: олигоартрит. Фаза обострения. Внутрикостные тофусы скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Хроническая подагра: олигоартрит. Фаза обострения. Внутрикостные тофусы

История болезни: Хроническая подагра: олигоартрит. Фаза обострения. Внутрикостные тофусы

Диагноз: Хроническая подагра: олигоартрит. Фаза обострения. Внутрикостные тофусы.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, высокий риск (факторы риска: возраст, пол, наследственный анамнез; поражение органов-мишеней: гипертензивный артериосклероз сетчатки).

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Хроническая подагра: олигоартрит. Фаза обострения. Внутрикостные тофусы':

Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 63 года
Профессия: пенсионер
Дата рождения:
Место рождения:
Дата поступления:
Диагноз: Хроническая подагра: олигоартрит. Фаза обострения. Внутрикостные тофусы.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень, высокий риск (факторы риска: возраст, пол, наследственный анамнез; поражение органов-мишеней: гипертензивный артериосклероз сетчатки).
Анамнез
Жалобы при поступлении.
Больной при опросе предъявил следующие жалобы:
на внезапно появившиеся, сильные, ноющие боли в первых плюснефаланговых суставах обеих стоп. Боли не стихающие, усиливающие при физической нагрузке, к вечеру и ночью;
покраснение кожи над суставами;
ограничение движения в первых плюснефаланговых суставах обеих стоп;
на отечность первых плюснефаланговых суставов;
на отечность голеностопных суставов;
на локальное повышение температуры над первыми плюснефаланговыми суставами;
Дополнительные жалобы.
шум в ушах;
головные боли, самостоятельно проходящие через 2-4 часа;
Анамнез настоящего заболевания
Впервые боли в первых плюснефаланговых суставах пациент заметил 5 лет назад. Когда в первом плюснефаланговом суставе правой стопы, на фоне полного здоровья, внезапно возникла боль. Боль носила ноющий характер, неинтенсивной силы, чаще появлалась в вечернее или ночное время. Внешне сустав не изменялся, температура не повышалась, только иногда сустав слегка отекал. Боль проходила через 2-3 дня. Иногда боль возникала в первом плюснефаланговом суставе левой стопы и имела идентичную клиническую картину. Такие эпизоды «артрита» пациента беспокоили раз в 1-2 месяца. По поводу возникших болей к врачам не обращался, лечился дома применяя теплые солевые ванночки.
1 января 2003 года внезапно, посреди ночи, возникла острая сильнейшая боль в первом плюснефаланговом суставе правой стопы. К утру сустав отек, стал горячим. При этом общая температура не повышалась. Движения, как и в первом плюснефаланговом суставе, так и в голеностопном было ограничено. В это время пациент находился на поезде Москва-Томск. По приезду в Томск пациент попытался снизить болевые ощущения в суставе, применяя теплые солевые ванночки. Боль усиливалась к вечеру и ночью. Но улучшения не наступало. Сильная боль держалась 5-6 дней, интенсивность ее уменьшилась. И в середине января обратился в хирургическое отделение СГМУ по поводу рецедивирущего артрита, где пациенту было назначено лечение – диклофенак. Пройдя самостоятельно курс лечении (20 по 31 января) состояние улучшилось – боль и отечность уменьшились, кожа над суставом приобрела синюшный оттенок.
Почувствовав улучшение, при прогулке 3 февраля у больного снова возникла резкая боль в первом плюснефаланговом суставе правой стопы. Внешне сустав также отек, повысилась температура. Пациент повторно обратился в хирургическое отделение СГМУ, где ему было назначен повторный курс НПВС и физиолечение (лазерооблучение). На третий сеанс (8 февраля) физиолечения у больного появились аналогичные боли в первом плюснефаланговом суставе левой стопы. Физиолечение было отменено. После курса лечения (НПВС) состояние опять улучшилось (уменьшились болевые ощущения, отечность сустава). Но в конце февраля опять возник приступ болей в обоих плюснефаланговых суставах стоп. Больной самостоятельно принимал диклофенак, но состояние не улучшилось, и больной был в плановом порядке госпитализирован в клиники факультетской терапии в апреле 2003 года, для установки диагноза и подбора лечении.
Анамнез жизни больного.
Краткие биографические данные по периодам жизни.
Родился 6 ребенком. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами, без каких либо отклонений. В школу пошел в 6 лет. Закончил 8 классов. После школы работал по хозяйству. В 1958 году поехал на уборку целены, где проработал лето. В 59 году устроился на стройку Казахского Металлургического завода. В 1961-63 годах служил во внутренних войсках. После армии в 1964 году, устроился рабочим на Завод синтетического каучука (Беларусь), где проработал до 2000 года. С 1990 года – на пенсии (особо вредные условия труда).
С 18 лет по 45 лет активно занимался спортом – футбол, альпинизм.
Какими детскими инфекциями болел, пациент не помнит. Травм, операций не было. В 80 году впервые не профосмотре обнаружено повышение артериального давления до цифр 160/80, при этом жалоб у пациента не было. По поводу повышенного давления к врачу пациент не обращался, жалоб не возникало. Только в середине 90-х годов стал замечать появление головной боли и шума в ушах. При этом артериальное давление не измерял. В 1998 году при измерении артериального давления АД=180/90 mm Hg. Все эти года головные боли и шум в ушах сохранялись, носили не выраженный характер. По поводу повышенного давления к врачу пациент не обращался, гипотензивные препараты не применял.
Социально-бытовые условия удовлетворительные. Правила личной гигиены соблюдает. Проживает в 2 комнатной квартире с женой. Имеет 2 детей – сын и дочь, оба здоровы. Питание регулярное - 3 раза в день, полноценное.
Семейный анамнез и наследственные заболевания.
Мать страдала от гипертонической болезни. Отец умер в 63 года. Туберкулез, гепатит и другие острые инфекции отрицает. О каких-либо других заболеваниях в семье пациент не помнит. Данных о возможности влияний других семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, болезни обмена веществ, рак) нет.
Аллергические реакции в виде приступов удушья, отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Профессиональный анамнез.
С 1964 года работал на Заводе синтетического каучука (Беларусь). Занимал различные должности: от простого рабочего в цехе, до начальника цеха. Контакта с свинцом не имел. В производстве контактировал в основном с производными фенола, ртутью. Острых и хронических отравлений на производстве не было.
Вредные привычки.
Пациент не курит, не злоупотребляет алкоголем, пивом, кофе и крепким чаем. Наркоманией не страдает.

Данные объективного обследованияОбщий осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица и глаз доброжелательное. t-36,8 С, пульс 65, частота дыхания 18, А/Д - 160/90 мм Hg. Рост 179 см, телосложение нормостеничное, вес 95 кг, индекс массы тела 29,2 .
Кожа, волосы, ногти, слизистые оболочки: Кожа – обычной окраски, гладкая, эластичная, тургор сохранен, умеренно влажная. Видимые слизистые – конъюнктивы глаз, слизистая наружного носа, ротовой полости розовые, умеренно влажные, без рубцов.
Волосы: темные, не секутся. Волосяной покров головы распределен равномерно, участки облысения отсутствуют. Ногти: несколько синюшны, гладкие, не ломкие, край ровный, умеренно закруглен. Барабанных палочки и часовые стеклышки не выявлены.
Ротовая полость: Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек. Десны не разрыхлены. Слизистая глотки розовая, влажная, не отечна.
Лимфатические узлы: нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус нормальный, безболезненны.
Плюснефаланговые суставы стоп справа и слева – имеется локальное повышение температуры, отечность суставов, их дефигурирование, ограничение движения, болезненность при пальпации. Стопы отечны, больше справа. Голеностопные суставы дефигурированы, безболезненны, имеется локальное повышение температуры. Движение в полном объеме.
Левый коленный сустав немного дефигурирован, симптом баллотирования надколенника отрицательный, температура не повышена. Движение в полном объеме.
Другие суставы не изменены, движения в них в полных объемах.
Органы дыхания: форма грудной клетки гиперстеничная, стенки эластичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, симметричная, эпигастральный угол 90. В дыхательном акте вспомогательные мышцы не участвуют. Межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания брюшной. ЧД - 16 в мин. Дыхание спокойное, ритмичное, глубокое.
Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках легких. Гамма звучности сохранена. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторный звук легочный, одинаковый на симметричными участками легких. Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Окружность грудной клетки:
-при спокойном дыхании: 98 см
-на максимальном вдохе: 110 см
-на максимальном выдохе: 90 см
Органы кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок визуально не определяется, надчревная пульсация отсутствует.
При пальпации определяется верхушечный толчок локализованный на расстоянии 1,5 см кнаружи к среднеключичной линии по 5 межреберье, разлитой, диаметром 2 см, неусилен, низкий. Сердечный толчок не пальпируется. На основании сердца пульсация аорты и легочной вены не определяется.
Граница относительная тупость
правая 1.5 см кнаружи от грудины
левая 1 см кнаружи от среднеключичной линии
верхняя 3 ребро по среднеключичной линии
При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены, раздвоения тонов нет. Имеется акцент второго тона на аорте. Пульс на правой лучевой артерии 65 уд/мин. Артериальное давление: 160/90 mm Hg.
Органы пищеварения
Живот округлой формы, выпячивает, симметричный. Западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Участвует в акте дыхания при глубоком дыхании. Кожа живота чистая, рубцов нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот не напряжен, безболезнен.
Сигмовидная кишка: пальпируется в типичном месте, безболезненна, диаметром 2 см, гладкая, эластичная, плотная, не подвижная, не урчит. Слепая кишка: пальпируется в типичном месте безболезненна, диаметром 3 см, гладкая, эластичная, плотная, не подвижная, не урчит.
Восходящая: пальпируется в типичном месте, безболезненна, диаметром 3 см, гладкая, плотная, эластичная, не подвижная, не урчит. Нисходящая и ободочная кишки: не пальпируются.
Желудок: большая кривизна желудка не пальпируется, перкуторно нижняя граница определяется 3 см выше пупка. При проведении аускультоафрикции нижняя граница желудка на 4,5 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Выбухания в правом межреберье и эпигастральной области нет.
Перкуторно верхняя граница печени 5 ребро по срединно-грудинной линии; нижняя граница печени не выходит за край реберной дуги, левая граница печени находится кнутри от левой парастернальной линии.
Границы печени по Курлову: по среднеключичной линии 13 см; по передней срединной 8 см; по левой реберной дуге 9 см. При пальпации нижний край печени не выходит за край реберной дуги, край округлый, эластичный, ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Пузырные пробы отрицательные. Симптом поколачивания, отрицательный.
Лабораторные и инструментальные методы исследованияПлан обследования:
ОАК(+формула)
ОАМ(+мочевая кислота)
БАК (+мочевина, мочевая кислота, АсАТ, АлАТ, креатинин, фибриноген общ., сиаловые кислоты)
Рентген I плюснофаланговых суставов обеих стоп.
Пункция I плюснофаланговых суставов обеих стоп.
УЗИ почек, органов брюшной полости.
ЭхКГ, ЭКГ
Консультация окулиста
Общий анализ крови: 6.03.2003 14.03.2003
Hb 161 145
ЦП 0,97 039
Эритроциты 4,96 4,57
Лейкоциты 6,8 5,2
Тромбоциты - 305
СОЭ мм/час 30 -
Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные - -
Сегментоядерные 81 % 67%
Эозинофилы 1 % 1%
Моноциты 1 % -
Лимфоциты 17 % 3%
Заключение: 6.03 сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, повышенное СОЭ,
лимфоцитопения
Биохимия крови 6.03.2003 18.03.2003 24.03.2003
Общ. белок (г/л) 81,7 - 87,4
Биллирубин общий (мкмоль/л) 10,3 - -
Глюкоза (ммоль/л) 5,7 5,4 5,4
Холестерин (ммоль/л) 5,9 - -
Альбумины (г/л) 39,2 - -
1- глобулины 5% - -
2- глобулины 11,3% - -
- глобулины 17,5% - -
- глобулины 27,5% - -
Белковый коэффициент 0,64 - -
Щелочная фосфатаза (U/л) - - 834
Креатинин мкмоль/л 0,11 - 0,1
АсАТ U/л 0,24 - -
АлАТ U/л 0,2 - -
Серомукоиды 0,3 0,22 0,148
С-белок + – –
Мочевая кислота (ммоль/л) 0,5 0,5 0,42
Мочевина (ммоль/л) 7,2 7,8 4,8
Протромбиновый индекс 81,1% - -
Фибриноген(г/л) 4,75 - -
Фибриноген B сл + - -
Заключение: гиперглобулинемия(за счет 2 и - глобулины ), гиперурикемия, СРБ+, повышенное содержание фибриногена, сиаловых кислот, щелочной фосфатазы
Анализ мочи 6.03.2003
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Микроскопия 1-2 эритроцита в п/з
Плотность 1022
Белок отрицательный
Мочевая кислота 5,1 ммоль/сут
Заключение: Гиперурикурия..
Анализ кала на яйца, глист – 6.03.2003
Отрицательный
ЭКГ 6.03.2003
Горизонтальная электрическая ось сердца. Ритм синусовый. ЧСС 70. Изменения миокарда левого желудочка
ЭхоКГ 6.03.2003
Аорта. Уплотнена, умеренно расширенна. Аортальный и митральный клапан утолщены, другие клапаны без изменений. ЛЖ с умеренным расширением левых отделов. Атеросклеротический кардиосклероз. Правые отделы без особенностей. Общая систолическая функция сохранена, диастолическая нарушена.
УЗИ органов брюшной полости 6.03.2003
Правая доля печени не выступает из-за реберной дуги. Нижний край закруглен, поверхность ровная. Ткань однородная, повышенной эхогенности, сосудистый рисунок обеднен. Желчные протоки и сосуды не расширены.
Желчный пузырь S-образной формы. Стенка утолщена до 6, контуры неровные, содержимое однородное.
Поджелудочная железа не увеличена. Ткань однородная, повышенной эхогенности.
Почки, расположены обычно, контуры ровные, четкие, дыхательная подвижность сохранена, паренхиматозный слой достаточной толщины, хорошо дифференцируется от почечных синусов. Полостные структуры не расширены, конкременты не определяются.
Селезенка. 105х46 мм. Ткань не изменена.
Заключение: Признаки хронического холецистита.
Консультация окулиста 6.03.2003
Гипертензивный ангиосклероз сетчатки
Рентгенограмма I ПФС 6.03.2003
Резкое сужение суставных щелей плюсно-фаланговых суставов I пальцев обеих стоп. Контуры неровные за счет множественных узур. В дистальныз эпифизах I плюсневых костей определяются множественные мелких кистовидно-подобных просветлений. Подобные просветления имеются в основании проксимальных фаланг I пальцев стоп. Парартикулярные обызвествления в области обоих суставов. Рентгенологически суставная щель межфаланговых суставов не сужены, но суставная поверхность утолщена, в латеральном отделе определяются краевые обызвествления, на их фоне кистовидные проявления, остеопороз.

Эпикриз
Поступил в факультетские клиники СГМУ в плановом порядке с диагнозом поступления: Острый подагрический артрит.
Основные жалобы: внезапно появившиеся, сильные, ноющие боли в первых плюснефаланговых суставах обеих стоп. Боли не стихающие, усиливающие при физической нагрузке, к вечеру и ночью; покраснение кожи над суставами; ограничение движения в первых плюснефаланговых суставах обеих стоп; отечность первых плюснефаланговых суставов; отечность голеностопных суставов; на локальное повышение температуры над первыми плюснефаланговыми суставами обеих стоп;
В клиниках факультетской терапии пациенту было начато обследование: общий анализ и биохимия крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография плюснефаланговых суставов, обследование окулиста.
На основании объективных, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз: Хроническая подагра: хронический подагрический артрит. Фаза обострения. Внутрикостные тофусы. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, II стадии, II степени, средний риск (возраст, избыточный вес)
Диагноз подагрический артрит был поставлен на основании наличия в клинике нашего пациента следующих признаков:
Клинические признаки типичного подагрического артрита:
поражение первых плюснефаланговых суставов стоп;
артрит имеет яркую клиническую картину (резкая, сильная боль; повышение локальной температуры над суставами; выраженная отечность суставов и нарушение функции);
артрит имел внезапное начало на фоне полного здоровья, появился в ночное время, после, предположительно, приема спиртного (больной встречал новый год в поезде) – провоцирующего фактора.
нестойкость артрита: т.е. артрит держался 5-6 дней, в дальнейшем процесс стихал, происходило обратно развитие признаков воспаления;
Клинико-лабораторные признаки:
повышение мочевой кислоты в сыворотки крови больше 0,45 ммоль/л – 0,5 ммоль/л;
наличие на рентгене внутрикостных тофусов.
У нашего больного присутствуют 3 диагностически достоверных признаков (при 2-х необходимых) достоверного диагноза подагрического артрита, что позволяет точно установить диагноз – подагрический артрит.
У данного больного подагрический артрит имеет первичную этиологию, т.к. у пациента нет данных за наличие заболеваний, которые могли бы привести к подагре (гематологические заболевания, злокачественные новообразования, эндокринные нарушения, патология почек и др.)
Хроническое течение ставится на основании анамнестических данных – наличие в анамнезе приступов болей в первых плюснефаланговых суставах стоп на протяжении последних пяти лет. Не выраженность симптомов воспаление суставов, по видимому объясняется астеническим вариантом течения подагры у пациента в эти последние 5 лет. Также по рентгену присутствуют признаки хронического течения подагры – это наличие «специфических» изменений: симптом «пробойника» , симптом «воздушного костного края», атрофия кости.
Наличие по лабораторным данным острофазовых показателей (гиперглобулинемия, СРБ+, сиаловые кислоты, повышение фибриногена, СОЭ) и данных клинической картины (клиника острого воспаления первых плюснефаланговых суставов и наличие межприступного периода) говорит об активности воспалительного процесса – наличии фазы обострения хронического течения.
Гипертоническая болезнь: II стадия, II степень. Риск III.
У больного имеется гипертензивный синдром, на что указывает высокие цифры артериального давления до 160-180/90 мм. рт. ст., которые регистрировались последние года. С середины 90 годов пациент отмечает головные боли, шум в ушах, при этом давление он не измерял. При осмотре глазного дна выявляется гипертензивный ангиосклероз сетчатки. На момент курации, у пациента артериальное давление составляло 160/90 мм. рт. ст.
Симптоматическая гипертензия исключается, так как у больного не имеется данных за симптоматическую гипертензию:
по УЗИ почки не изменены, анализы мочи в норме (исключение ренальной гипертензии);
нет данных за феохромоцитому, болезнь или синдром Иценко-Кушига, синдром Конна;
Следовательно, можно поставить диагноз гипертоническая болезнь. Поскольку пациент не измерял и не обращал на подъем артериального давления внимание, лечения не проходил, то можно поставить II степень гипертонической болезни.
Принимая во внимание сочетание артериальной гипертензии с поражения органов-мишеней...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Хроническая подагра: олигоартрит. Фаза обострения. Внутрикостные тофусы

Скачать работу 'Хроническая подагра: олигоартрит. Фаза обострения. Внутрикостные тофусы':

Похожие материалы: