История болезни: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 степени, рентгенологическая стадия III (ФК III) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 степени, рентгенологическая стадия III (ФК III)

История болезни: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 степени, рентгенологическая стадия III (ФК III)

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 степени, рентгенологическая стадия III (ФК III).

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024

Скачать работу 'Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 степени, рентгенологическая стадия III (ФК III)':

Паспортная часть
ФИО: __________________
Пол: женский
Дата рождения: 10.02.1960 г.
Адрес: ____________________
Работа: Пенсионерка.
Поступила: 27.09.2012 г в 10 00
Диагноз при направлении: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2степени, рентгенологическая стадия III.Функциональный класс III.
Диагноз предварительный: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность2 степени , рентгенологическая стадия III. Функциональный класс III.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 степени, рентгенологическая стадия III (ФК III)..
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении:
Больная предъявляет жалобы на постоянные боли в суставах кистей, лучезапястных, тазобедренных, коленных, ограничение в движениях в данных суставах,скованность по утрам.
На момент курации: жалобы на боли в суставах кистей, лучезапястных, тазобедренных, коленных, ограничение в движениях в данных суставах,утреннюю скованность в теч.1 – 2 часов.
Расспрос по системам органов:
Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Одышку, кашель, отделение мокроты не отмечает.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.
Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.
Опорно-двигательная система
Жалобы на постоянные боли в лучезапястных, тазобедренных и коленных суставах, скованность по утрам. Ограниченность движения в суставах тазобедренных, коленных и лучезапястных.
Эндокринная система
Вес: 59 кг, рост: 167 см. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система,органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух в норме, зрение: частичная катаракта, ангиосклероз обоих глаз.
Лихорадка
Температура тела в норме (36,6)
ANAMNESIS MORBI
Больной себя считает около 15 лет, когда больная впервые обратила внимание на боли в суставах верхних , а потом и нижних конечностей , припухлость в области коленных суставов и суставов кистей, утреннюю скованность. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где после обследования был выставлен диагноз реактивный артрит. Лечилась неаднократно как амбулаторно, так и стационарно. Последнее ухудшение состояния отмечает 1 месяца назад. Принимает картил, метатрексат , медрол 8 мг, диклофенак. Обратилась в поликлинику в связи с усилением болей в суставах. После обследования направлена на лечение в ревматологическое отделение ВОКБ
ANAMNESIS VITAE
Родилась первым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Семейную предрасположенность к ревматоидным заболеваниям не отмечает. Спиртные напитки не употребляет , не курит. Аллергоанамнез не отягощен. . Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
STATUS PRAESENS
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост - 167см. Масса – 59 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,8. Кожные покровы естественной окраски, чистые, слегка влажные, эластичные. Тургор сохранен. Ногти обычной формы без трофических изменений. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки на животе - 2 см. Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, паховые, подколенные -не пальпируются. Подмышечные лимфоузлы пальпируются размером с горошину с обеих сторон ,с кожей не спаяны, безболезненные. Щитовидная железа: пальпируется перешеек, доли не пальпируются. Молочная железа без изменений. Костная система развита пропорционально, пролиферативные явления в межфаланговых и голеностопных суставах,пролиферативно- экссудативные явл в лучезапястных суставах. Движения в этих суставах болезненны и ограничены. Объем движений в лучезапястных суставах: разгибание 35, сгибание 25.В голеностопных суставах сгибание 45, разгибание 35. Голова округлой формы. Прикус правильный, зубы ровные. Конфигурация позвоночника нормальная.
Система органов дыхания
Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания смешанный. ЧД – 17раз/мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
Линии правое легкое левое легкое
l. parasternalisV межреберье
l. mediaclavicularis нижний край
VI ребра
l. axilaris ventralisнижний край
VII ребра нижний край VII ребра
l. axilaris media нижний край
VIII ребра нижний край VIII ребра
l. axilaris dorsalisнижний край
IX ребра нижний край IX ребра
l. scapularis нижний край
X ребра нижний край
X ребра
l. paravertebralisна уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек легких спереди справа 3 см., слева – 4 см., сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 3,5 см., слева – 4 см.
Активная подвижность нижних краев легких:
Линии правое легкое (см.) левое легкое (см.)
l. mediaclavicularis 4,5 l. axilaris media 8 7
l. scapularis 5 5
Аускультация легких
Везикулярное дыхание на симметричных участках не изменено. Бронхиальное дыхание не выслушивается.Добавочные дыхательные шумы отсутствуют.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.
Органы кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов
Выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб) нет.
Сердечный толчок отсутствует.
Надчревной пульсации нет.
Пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует.
Пальпация области сердца и сосудов
При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, средней высоты, площадь около 1,5 см, резистентный. Сердечный горб, сердечный толчок, зоны гиперестезии, с-м ''кошачьего мурлыканья'' не определяются.
Пульс – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 72 ударов в мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, артериальная стенка упругая. Дефицита пульса нет.
Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. ритмичный.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьеНа 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберьеВерхний край 3 ребра слева на уровне окологрудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье – 4 см, слева в 5 межреберье – 9,5 см, в целом 13,5 см
Граница абсолютной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
Левый край грудины на уровне IV межреберьяВ V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии Нижний край 4 ребра слева по окологрудинной линии
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка 5,5 см
Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца: ритмичный, тоны сердца приглушены,изменения тонов нет,наличие добавочных тонов отсутствует,шумы сердца отсутствуют.
Аускультация крупных сосудов: при аускультации сонной и бедренной артерии, яремной вены шум отсутствует.
Измерение артериального давления:правая рука:130/80 мм.рт.ст, левая рука:130/80 мм.рт.стОрганы пищеварения
Аппетит не снижен. Слизистая рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна.
Перкуссия печени
Верхняя граница печени по l. parasternalis dextra – верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра, по l. axillaries ventralis –VII ребро.
Нижняя граница печени: по l. axillaries ventralis – по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край реберной дуги, по l. parasternalis dextra – на 1,5 см ниже реберной дуги, по l. medianus – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister – по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra 10 см; вертикальный по l. mediana 8 см; косой - 7 см.
Пальпация печени
При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки
При перкуссии поперечник - 5 см., длинник - 8 см.
Пальпация селезенки: не пальпируется.
Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.
Органы мочеотделения
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное; цвет мочи соломенно-желтый, мутный. Симптом поколачивая отрицательный с обеих сторон. Отёков почечного происхождения не отмечается. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Эндокринная система
Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются..Нервная система
Сознание ясное. Сон спокойный, нормальной длительности (8-9часов). Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют.
План обследования:
1.ОАК
2.ОАМ
3.БАК (глюкоза, мочевина, о.белок, о.билирубин, пр.билирубин, фибриноген, фибрин, гаптоглобины, серомукоид, альфа-2-глобулин, СРП, сывороточное железо)
4.Иммунологический анализ (ревмаитоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, )5.Rtg-суставов лучезапястных, коленных, тазобедренных.
6..РВГ нижних конечностей
Результаты лабораторно- инструментальных методов обследования:

ОАК:
Показатели 28.09.2012 норма
Эритроциты 3,86 *10/л 4,0 - 5,0*10 /л
Гемоглобин 121г/л 130 - 160г/л
Цветной показатель 0,9 0,85 - 1,05
Лейкоциты 7,3*10/л 4,0-9,0 /л
Палочкоядерн. 1% 2 - 4%
Сегментоядерные. 41% 40 - 70%
Лимфоциты 42% 19-37%
Моноциты 3% 2 - 8%
Базофилы 3% 0-1%
Эозинофилы 1% 1-5%
Тромбоциты 298*10/л 180 - 320*10 /л
СОЭ 20мм/ч 1 -15мм/ч
Заключение: Увеличено процентное содержание лимфоцитов(42%), базофилов(3%), повышена СОЭ(20 мм/ч)..
ОАМ:
Показатели 28.09.12 норма
Цвет светло-желтая светло-желтая
Плотность 1015 1004 - 1024
клетки эпителия 1-3 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з
Реакция кислая нейтр-слабокислая
Белок Отсутствуют до 0,033%
Заключение: в пределах нормы.
Биохимический анализ крови:
28.09.12г.
общий белок 60г/л норма: 65г/л
глюкоза 4,52 норма: 3,7-6,1ммоль/л
мочевина 7,7 норма: 3,8-7,3мкмоль/л
общий билирубин 12,8 норма: 8,5-20,5мкмоль/л
прямой билирубин 2,3 норма 2,1-5,1мкмоль/л
АлАТ 30Е/л норма: 8-56Е/л
АсАт 33Е/л норма: 5-40Е/л
СРП 6 мг/л норма:0-5 мг/л
Холестерин 4,1 ммоль/л норма:2,99 – 5,3 ммоль/л
Заключение: снижено содержание общего белка (60 г/л), увеличено содержание мочевины(7,7мкмоль/л), СРП(6 мг/л).
Иммунологические анализ:
28.09.12 г.
Анализ на ревматоидный фактор положительный 2008 Е/мл норма 14 Ед/мл
28.09.12 г.
ЦИК в сыворотке крови 191 Ед. норма: 30-90 Ед.
Заключение: Повышено содержание ЦИК в сыворотке крови, ревматоидный фактор положительный.
Rtg суставов
28.09.12 г.
На Rtg лучезапястных суставах определяется выраженный остеопороз, больше справа, сужение Rtg- суставных щелей, множественные кисты в костях запястья левой кисти и в меньшем количестве костях правой кисти, кисты в метаэпифизах костей левого предплечья, кисты в основания плюсневых костей левой кисти и головках I , II плюсных правой кисти
Заключение:Rg признаки деформации, остеоартроза лучезапястных суставов слева – III ст, справа – II стНа представленной Rg коленных суставов умеренное неравномерное сужение межсуставной щели коленных суставах, уплощение и субхондр. склероз суставных поверхностей, заострение бугорков межмыщелоч. Возвышение.
Заключение: По признакам 2-х сторонний гонартроз II ст.
На представленной Rg тазобедренных суставов резкое неравномерное сужение суставной щели в левом тазобедренном суставе и в меньшей степени в правом, субхондр. склероз крыла вертлужных впадин с правыми эндостозами. Грибовидная деформация головки левой бедренной кости с наличием в ней множественных кист, единичные кисты в головке правой бедренной кости. Укорочение шейки левого бедра.
Заключение: Rg признаки 2-х стороннего коксартроза слева – III ст,справа – IIст.
РВГ нижних конечностей:
Заключение: Пульсовое кровенаполнение умеренно снижено слева.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больной на постоянные боли в кисти, лучезапястных суставах, коленных и тазобедренных, ограничение в движениях данных суставов, скованность по утрам, анамнеза заболевания (считает себя больной 15 лет, последнее ухудшение 1 месяца назад), данных объективного ( пролиферативные явления в межфаланговых и голеностопных суставах,пролиферативно- экссудативные явл в лучезапястных суставах). Движения в этих суставах болезненны и ограничены и лабораторно-инструментальных (повышенная СОЭ(20мм/ч), наличие СРП (6мг/л), ЦИК (191Ед. ),РФ(2008Ед/мл) в крови, Rtg-картины ревматоидного артрита правой кисти II степени, левой кисти III степени. Колен. суст. 2-х сторонний гонартроз II ст;тазобедр суст 2-х стороннего коксартроза слева – III ст,справа – IIст ) методов обследования можно поставить диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный. активность 2 степени, рентгенологическая стадия IV.Функциональный класс III.
Дифференциальная диагностика:
симптом Ревматоидный артрит Ревматический полиартрит Подагра
температура Повышенная в период обострения Высокая при остром течении Высокая при остром течении
Выраженность суставных болей Значительная Резкие боли в остром периоде Интенсивная боль
Характер поражения суставов Симметричное поражение преимущественно мелких суставов Поражение преимущественно крупных суставов Более частое поражение одного сустава
Воспалительные изменения в суставах Стойкие Летучие, проходящие через несколько днейприсутствуют
Нарушение функции суставов Выражено, прогрессирует с развитием болезни Только в остром периоде Прогрессируют с развитием заболевания
Поражение сердца Непостоянно типично Отсутствует
СОЭ Ускоренная Ускоренная в остром периоде ускорена
гипергаммаглобулинемияВыражена Выражена только в остром периоде присутствует
С-реактивный белок Определяется во всех стадиях болезни Определяется только в остром периоде Не определяется
Титры стрептококковых антител Незначительно повышены у части больныхЗначительно повышены у большинства больных нормальные
Лечение и его обоснование
Режим Палатный
Стол Б
Медикаментозная терапия:
1.Медрол-8 мг утром
Метилпреднизолон обладает противовоспалительными, иммунодепрессивными и противоаллергическими свойствами. Благодаря этим свойствам достигаются следующие терапевтические эффекты: уменьшение количества иммуноактивных клеток вблизи очага воспаления; уменьшение вазодилатации; стабилизация лизосомальных мембран; ингибирование фагоцитоза; уменьшение продукции простагландинов и родственных им соединений.
2.Найсулид – 0,2г 2 раза в день
НПВС. Обладает способностью селективно блокировать ферментную активность циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), участвующей в синтезе простагландинов – медиаторов отека, воспаления, боли. Оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.
3. Омепразол 20 мг 2 раза в день до завтрака
Подавляет секрецию соляной кислоты в желудке, являясь ингибитором (подавляет функцию) “протонового насоса” (процесса обмена ионов водорода). Механизм антисекреторного действия связан с ингибированием (подавлением активности) фермента Н -К -АТФазы (фермента, ускоряющего обмен ионов водорода) в мембранах клеток слизистакой желудка, что приводит к блокированию конечной стадии образования соляной кислоты. В результате этого снижается уровень базальной (собственной) и стимулированной секреции (выделения пищеварительных соков), независимо от природы раздражителя.
4.Эмоксипин- 3% 5 мл в разведении на 200 мл 0,9% NaCl внутривенно капельноАнгиопротектор, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, является ингибитором свободнорадикальных процессов, антигипоксантом и антиоксидантом. Уменьшает вязкость крови и агрегацию тромбоцитов, повышает содержание циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) в тромбоцитах и ткани мозга, обладает фибринолитической активностью, уменьшает проницаемость сосудистой стенки и степень риска развития кровоизлияний, способствует их рассасыванию. Расширяет коронарные сосуды, в остром периоде инфаркта миокарда ограничивает величину очага некроза, улучшает сократительную способность сердца и функцию его проводящей системы.
5.Физиолечение: Э/форез, ДМСО на лучезапястный сустав, УВЧ с гидрокортизоновой мазью на лучезапястные суставы, массаж позвоночника.
НАЗНАЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: Медрол 8 мг утром, Омепразол 20 мг 2 раза в день до завтрака, Эмоксипин 3% 5 мл внутривенно капельно, диклофенак 0,5 мг 2 р в сут, физиолечение.
Дневники наблюдения
28.09.12г. Состояние удовлетворительное, жалобы на постоянные боли в кисти, лучезапястных, коленных, тазобедренных суставах, больше справа, скованность по утрам. Движение в этих суставах болезненны и ограничены в объеме.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс- 76 удара/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул, диурез в норме.
28.10.12г. Состояние удовлетворительное, отмечает уменьшение болей в кисти, лучезапястных, коленных, тазобедренных суставах.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс- 76 удара/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул, диурез в норме.
Эпикриз
Больная _____________,1960 года рождения, была...

Учебные метериалы

Прочие разделы