История болезни: Левосторонний коксартроз 3 ст скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Левосторонний коксартроз 3 ст

История болезни: Левосторонний коксартроз 3 ст

Клинический диагноз: Левосторонний коксартроз 3 ст.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Левосторонний коксартроз 3 ст':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: ________________
Дата рождения, возраст: 26.01.1950 г.р., 63 года
Национальность: белорус
Пол: мужской
Место работы: пенсионер
Место жительства: _______________
Дата поступления: 18.03.13
Кем направлен: _________________
ЖАЛОБЫ
При поступлении предъявлял жалобы на боль в левом тазобедренном суставе; ограничение движения в левом тазобедренном суставе, чувство покалывания в левом бедре, хромоту.
ANAMNESIS VITAE
Родился в срок, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли, артрит, подагра. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
ANAMNESIS MORBI
В 2008 году после падения появились боли, дискомфорт, в области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при длительной ходьбе и умеренной физической нагрузке. Неоднократно получал консервативное лечение. 14.05.2008 был поставлен в очередь по эндопротезированию тазобедренного сустава. 18.03.13 был направлен на плановое оперативное лечение в травматологическое отделение ______________
21.03.13 в 11:45 -13:55 была проведена операция: тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
В настоящее время пациент продолжает лечение.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Гиперстенический тип конституции.
Кожный покров: обычной окраски, чистый, сухой. Тургор сохранен.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Отеки на левой нижней конечности.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные – не увеличены.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Дыхание через нос свободное, ритмичное, частота дыхательных движений 16 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное с обеих сторон, проводится по всем полям, хрипов нет.
Пульс 78 ударов в мин., ритмичный. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст.
Тоны сердца: ритмичные, приглушены, шумов нет.
Язык: влажный, налётом не обложен. Миндалины и дужки не гиперемированы.
Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень: не увеличена.
Стул: ежедневный, обычный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
STATUS LOCALIS
Положение пациента вынужденное. Движения в левом тазобедренном суставе ограничены, болезненны.
В области левого тазобедренного сустава повязка сухая, чистая, лежит хорошо. При пальпации легкая болезненность в области послеоперационной раны.
Отёков нижних конечностей нет. Кожа бедра не гиперемирована. Пульс на пальцах стопы сохранён. Движения и чувствительность в пальцах стопы не нарушены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациента (боль в левом тазобедренном суставе; ограничение движения в левом тазобедренном суставе, чувство покалывания в левом бедре, хромоту); анамнеза настоящего заболевания (В 2008 году после падения появились боли, дискомфорт, в области левого тазобедренного сустава, усиливающиеся при длительной ходьбе и умеренной физической нагрузке. Неоднократно получал консервативное лечение.); клинического осмотра (движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны; сгибание/разгибание 60/0/0, отведение/приведение 0/0/5.), можно поставить предварительный диагноз: Левосторонний коксартроз III степени. Комбинированная контрактура левого тазобедренного сустава. Состояние после ТЭТС.
Для постановки окончательного диагноза необходимо провести обследование по следующему плану:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин)
Коагулограмма
ЭКГ
Кровь на RW
Группа крови, резус фактор
Rtg-грамма левого тазобедренного сустава в двух проекциях
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови от 30.03.13г.
Hb -127 г/л
Эритроциты – 3,1х1012 /л
Лейкоциты – 9,6х109/л
Эозинофилы – 1%
Палочкоядерные – 2%
Сегменты - 90%
Лимфоциты - 6%
Моноциты – 1%
СОЭ – 33 мм/ч
2. Биохимический анализ крови от 30.03.13:
Билирубин общ. 12.9 ммоль/л
Билирубин прямой 4.2 ммоль/л
Общий белок 49 г/л
Мочевина 8,4 ммоль/л
Глюкоза 7,5 ммоль/л
Креатинин – 0,105 ммоль/л
3. Коагулограмма от 21.03.13:
АЧТВ 26
Протромбиновый индекс 0.96
Фибриноген А 4.0 г/л
4. ЭКГ от 30.03.13 г.
Синусовый ритм. ЧСС – 73 уд.в мин. Горизонтальная ЭОС.
5. Кровь на RW от 21.03.13г. – отриц.
6. Изосерологическое исследование крови от 21.03.13:
Гр. крови: A(II), Rh -.
7. Rtg-гр. левого тазобедренного сустава от 19.03.13
Резкое не равномерное сужение суставной щели в левом тазобедренном суставе. Деформации головки бедра, костные разрастания на краях суставного хряща, разрежение костных тканей.
Заключение: левосторонний коксартроз 3 ст.
Rtg-гр. от 21.03.13
Состояние после ТЭТС, стояние удовлетворительное.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (боль в левом тазобедренном суставе; ограничение движения в левом тазобедренном суставе, чувство покалывания в левом бедре, хромоту); анамнеза настоящего заболевания; клинического осмотра (движения в лвом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны; сгибание/разгибание 60/0/0, отведение/приведение 0/0/5.), данных лабораторных и инструментальных методов обследования (Rg: Резкое не равномерное сужение суставной щели в левом тазобедренном суставе. Деформации головки бедра, костные разрастания на краях суставного хряща, разрежение костных тканей. Заключение: Левосторонний коксартроз 3 ст.) можно поставить диагноз: Левосторонний коксартроз 3 ст.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение:
Направлено на уменьшение болевого синдрома, увеличение подвижности, сохранение функции мышц и замедление его прогрессирования. При этом необходимо учитывать возраст больного, общее его состояние, стадию заболевания и особенности его клинических проявлений. Лечение проводится, как правило, в поликлинических условиях.
1. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенака, ортофена, индометацина) с целью купирования болевого синдрома, особенно это касается последней стадии коксартроза, на которой лечение уже не сможет обратить изменения сустава, а боль особенно интенсивна.
2. Назначение средств, обладающих сосудорасширяющим эффектом (никошпан, цинаризин) для снятия мышечного спазма вокруг сустава.
3. Применение препаратов, которые относятся к группе миорелаксантов (мидокалм), также имеет целью снятие мышечного спазма и улучшение кровенаполнения пораженного сустава.
4. Длительный прием препаратов из группы хондропротекторов (артепарон, хондроитина сульфат) для восстановления суставных хрящей.
5. Физиотерапевтические процедуры с целью улучшения функционирования сустава. Эффект достигается за счёт снижения выраженности воспалительных явлений в ткани тазобедренного сустава и улучшения его кровоснабжения. К таким процедурам относятся электро- и фонофорез лекарственных средств, криотерапия, лазеротерапия.
6. Аппаратная тракция обычно используется в терапии артрозов тазобедренных и коленных суставов для разведения суставных концов костей и уменьшения нагрузки на хрящевые поверхности. Процедура проводится на специальном столе. С помощью ремней пациента пристегивают к столу (фиксируют), после чего аппарат производит тягу больной ноги в продольном направлении (то есть вдоль оси тела). Процедура продолжается 15—20 минут, и за это время растягивается капсула сустава, а также получают отдых перегруженные участки хрящевой ткани. Курс тракционной терапии состоит из 10—12 процедур, проводимых ежедневно или через день в сочетании с массажем и другими лечебными мероприятиями. В год больной артрозом должен проходить два таких курса лечения.
7. Постизометрическая релаксация (ПИР). Постизометрическая релаксация, она же ПИР (вытяжение мышц и связок) — сравнительно новый метод лечения, который подразумевает активное взаимодействие пациента и врача. Больной не пассивен во время процедуры, он напрягает и расслабляет определенные мышцы. А врач в момент расслабления пациента проводит „растяжку“ его мышц, сухожилий и суставов.
При лечении коксартроза постизометрическая релаксация применяется для устранения болезненного спазматического сокращения мышц и как процедура, предваряющая сеанс мануальной терапии или тракции сустава. С моей точки зрения, ПИР является одной из самых полезных процедур при лечении коксартроза I и II стадий. При этом постизометрическая релаксация почти не имеет противопоказаний — конечно, если проводить ее грамотно, четко представляя себе анатомию задействованных в процедуре мышц и суставов, а также безопасный предел их растяжения.
При артрозе тазобедренного сустава почти всегда имеется болезненный спазм мышц ягодичной области. Чтобы устранить этот спазм и вызванную спазмом боль, врач предлагает пациенту лечь на живот, медленно сгибает его больную ногу в колене до угла 90° и начинает осторожно разворачивать согнутую ногу наружу. Это движение продолжается лишь до тех пор, пока больной не заявит о возникшей сильной боли в мышцах ноги или в суставе. Тогда его попросят слегка надавить согнутой ногой на руки врача, то есть оказывать некоторое сопротивление в течение 7—10 секунд, а затем расслабиться. В момент расслабления у врача появится возможность вновь немного продвинуться и развернуть ногу пациента еще чуть дальше, до появления новых болевых ощущений. И снова по просьбе врача больной окажет умеренное сопротивление, и повторится весь цикл. После 3—4 повторений его напряжение исчезает.
Курс лечения состоит в среднем из 6—10 процедур, проводимых через день, и добиться положительного результата удается примерно у 80% пациентов. Но для достижения нужного эффекта от врача требуются хорошее знание биомеханики мышц и наличие определенной интуиции. В то же время нежелательно останавливаться раньше достижения возможного предела, иначе не будет достигнуто и необходимое расслабление спазмированных или „зажатых“ мышц, и не удастся высвободить сустав.
8. Применение мазей и компрессов в процессе лечения позволяет улучшить кровообращение и снять мышечные спазмы.
Также обязательным является прохождение курса массажа, занятия лечебной физкультурой.
В период обострения рекомендуется уменьшить вертикальные нагрузки, исключить бег, длительное пребывание на ногах.
Хирургическое лечение:
Коксартроз 3 степени требует, как правило, хирургического лечения. Методы, которые может потребовать коксартроз тазобедренного сустава:
Артродез тазобедренного сустава – это один из вариантов возможного оперативного лечения деформирующего остеоартроза. Это хирургическое вмешательство, направленное на стабилизацию сустава путём обеспечения его неподвижности. Данную тактику выбирают в тех случаях, когда необходимо уменьшить выраженность болевого синдрома, а артропластика и эндопротезирование по каким-либо причинам не показаны.
Все методы артродеза можно объединить в четыре основные группы: внутрисуставные, внесуставные, комбинированные и компрессионные (открытые или закрытые). Наиболее удобные доступы к тазобедренному суставу это: внешний U-образный или передний подвздошно-бедренный.
В ходе операции после рассечения мягких тканей и вскрытия суставной полости хирург удаляет все некротические изменённые ткани, иссекает хрящевую прослойку головки и впадины вплоть до спонгиозного (губчатого) слоя. Освеженные сочленяющиеся поверхности костей соединяются между собой таким образом, чтобы впоследствии сделать возможным их надёжное сращение. Если же головка и основная часть шейки уже нежизнеспособны, их резецируют, а затем оголяют и подготавливают для сопоставления с бедром большой вертел.
По окончании хирургического вмешательства конечности придают положение 15° абдукции и 20° флексии, а затем иммобилизуют её в таком состоянии при помощи гипсовой повязки, охватывающей туловище, начиная от сосков и захватывая целиком прооперированную ногу и до колена здоровую.
Реваскуляризирующая межвертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости является малоинвазивной процедурой и осуществляется одномоментно с двух сторон. Функциональный метод, который положен в основу восстановительного периода, в стационарных условиях состоит из двух основных этапов и нуждается в базисной медикаментозной терапии. На протяжении всего времени, пока присутствует болевой синдром, назначаются нестероидные противовоспалительные средства, длительно принимаются хондропротекторы и препараты, направленные на улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции.
Реабилитация после реваскуляризирующей остеотомии:
Цель реабилитации в первые пять дней после хирургического вмешательства, это проведение мероприятий, направленных на ускорение заживления постоперационных ран и уменьшение интенсивности болевого синдрома.
В случае одномоментно проведенной двухсторонней остеотомии бедра постельный режим рекомендуется соблюдать в среднем до двух месяцев, а при односторонней разрешается ходьба с использованием костылей (обязательно без осевой нагрузки на прооперированную конечность!) ещё до истечения этого срока (в зависимости от конкретной клинической ситуации).
С самых первых дней назначается электротерапия. Активно-пассивная лечебная гимнастика, направленная в основном на расслабление околосуставных мышц, проводится с второго-третьего дня после операции под контролем инструктора. Он же обучает пациента ходьбе с помощью костылей, как по горизонтальной поверхности, так и вверх-вниз по лестнице.
Второй этап восстановительной программы (вторая-третья недели после хирургического вмешательства) преследует своей целью вернуть подвижность, поспособствовать реинтеграции нервно-мышечного управления и восстановлению локальной мышечной выносливости. По-прежнему продолжается электролечение, назначаются сеансы массажа, водные процедуры, осуществляется электростимуляция мышц. Физические упражнения проводятся с различными режимами мышечного сокращения.
Дальнейшее лечение больной продолжает в амбулаторных условиях. Последующие два месяца он, соблюдая все полученные ранее рекомендации по режиму, занимается на специальных тренажёрных аппаратах, способствующих улучшению силовых качеств прооперированной конечности, увеличению объёма движений в тазобедренном суставе и улучшению кровоснабжения.
По истечении трёх месяцев после проведения реваскуляризирующей остеотомии пациент получает возможность передвигаться самостоятельно, без использования дополнительных средств опоры. При этом он должен продолжать свои ранее начатые тренировки и под контролем врача получать медикаментозную терапию, направленную на восстановление повреждённых компонентов тазобедренного сустава.
Артопластика – операция, проводимая при запущенных стадиях артроза, при которых происходит разрушение сустав, и заключающаяся в моделировании новых суставных поверхностей. Между ними размещается специальная прокладка, призванная выполнять функции хряща. Прокладка изготавливается либо из искусственных материалов, либо из ткани пациента. Артропластика позволяет восстановить утраченные функции сустава.
Операция производится под общим наркозом. После разъединения мягких тканей, капсулу тазобедренного сустава сначала вскрывают, а затем отсекают.
После этого головку бедренной кости вывихивают в рану. Если она сохранна, для создания прокладки между вновь сформированными суставными поверхностями с наружной стороны бедра берут фасцию и создают её дупликатуру либо используют аллопластические материалы, специальные колпачки, изготавливаемые из пластмассы или стали. После вправления головки в вертлужную впадину подшивают ранее отсеченные от большого вертела мышцы и послойно наглухо закрывают операционную рану. По окончании хирургического вмешательства конечность фиксируют гипсовой лонгетой, а в некоторых случаях накладывают на неё вытяжение с грузом. Через три недели постепенно начинают разработку движений.
При тяжёлых формах деформирующего коксартроза оперативное вмешательство, как правило, сводится к их резекции и углублению вертлужной впадины. Пациенту имплантируют эндопротез той или иной конструкции. После этого начинается долгий и ответственный процесс реабилитации.
На сегодняшний день артропластика - наиболее эффективный и перспективный оперативный подход. Она применяется не только для борьбы с деформирующим артрозом, но и для устранения других серьёзных патологий суставов.
Виды артропластики:
с использованием чашечки;
замена поверхности сустава;
полная замена сустава.
Эндопротезирование может быть традиционным или малоинвазивным, первичным или ревизионным (первичная замена тазобедренного сустава осуществляется для возврата полноты его функции при заболеваниях и травмах, в то время как ревизионные операции направлены на устранение проблем, возникающих в процессе эксплуатации искусственного сустава.). Полную замену сустава или тотальную артропластику (эндопртезирование) сегодня можно назвать самым эффективным методом избавления человека от проблемы артроза. Во время эндопротезирования происходит установка специального эндопротеза, с помощью которого восстанавливаются функции сустава. Эндопротезы, которые на сегодняшний день используются в современной ортопедии, изготавливают из особых материалов, которые не только совместимы с тканями организма, но и могут служить в течение нескольких десятков лет. Хирургический доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава
Имеется несколько доступов к тазобедренному суставу. Каждый из них отличается техникой разреза. Разрез проводится в области сустава, он может быть дугообразным либо горизонтальным. Путем разреза и отодвигания мышц, окружающих область сустава, обнажается капсула сустава. Капсула и связки, образующие сустав, рассекаются, и сустав вывихивается в рану. Далее проводят резекцию сустава. При поражении вертлужной впадины ее заменяют пластическим протезом. Вместо резецированной головки бедренной кости укрепляют титановый протез. Далее рану зашивают и накладывают стерильную повязку.
Прежде чем рассказать о переднем доступе, мы проведем краткий экскурс по другим хирургическим доступам, которые хирург может использовать при протезировании тазобедренного сустава.
ТРАДИЦИОННЫЙ ДОСТУП К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ
Это типичный доступ, осуществляемый при протезировании тазобедренного сустава, который называется заднебоковым доступом. При этом используется широкий разрез в боковой и верхней части бедра.
МИНИИНВАЗИВНАЯ ТЕХНИКА
Этот тип доступа использует разрезы малого размера. Существует...

Учебные метериалы

Прочие разделы