История болезни: Многоочаговая бляшечная склеродермия, подострая стадия

Заключительный диагноз
-основной: Многоочаговая бляшечная склеродермия, подострая стадия.
-осложнения: -- Нет
-сопутствующие заболевания: -- Вегитососудистая дистония по смешанному типу.

Дата добавления на сайт: 29 марта 2024

Скачать работу 'Многоочаговая бляшечная склеродермия, подострая стадия':

Паспортная часть.
ФИО больного: ************
Возраст: 53 года *******************
Пол: женский
Образование: среднее
Профессия: шлифовщица
Место работы, должность:***************
Домашний адрес: **********************
Дата поступления:5.10.04
Кем направлен: **************************
Предварительный диагноз: Многоочаговая форма бляшечной склеродермии.
Клинический диагноз: многоочаговая бляшечная склеродермия, подострая стадия.
Заключительный диагноз
-основной: многоочаговая бляшечная склеродермия, подострая стадия.
-осложнения: -- нет
-сопутствующие заболевания: -- Вегитососудистая дистония по смешанному типу.
Жалобы больного.
При поступлении больная предъявляет жалобы на появление плотных зудящих пятен.
Анамнез настоящего заболевания.
Больной себя считает с 1980 года, когда впервые появились розовые безболезненные пятна в области живота и на руках размером до 5 см, которые со временем увеличивались.Больная связывает появление пятен со стрессовыми ситуациями.В 1980 году обратилась в поликлинику по месту жительства, которой была в ГКВД.В течении двух месяцев прошла курс амбулаторного лечения, динамики в развитии кожного дефекта не наблюдалось. В конце 1980 года появились новые пятна,и больная обратилась в поликлинику ГКВД.Была взята на учет и планова госпитализирована.С 1980 года планово госпитализируеться в ГКВД.6 лет назад поставлена на учет у эндокринолога по поводу увеличения щитовидной железы.На данный момент госпитализирована в связи с появлением новых пятен.
Анамнез жизни больного.
Родилась в 1951 году в поселке ***********************************, седьмым ребенком в семье. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. В 1968 году окончила среднюю школу.Получила среднее образование.Работала продовцом 3 года.В 1972 году вышла замуж и переехала в г.Гомель. В данное время проживает в благоустроенной квартире. В настоящее время работает шлифовщицей в ГЗПД.Из вредных факторов отмечает пыль, шум и переохлаждение на рабочем месте.Питание регулярное-4 раза в день, преобладает жидкая пища. Соблюдает личную гигиену тела.
Состояние здоровья мужа и близких родственников удовлетворительное. Месячные с 14 лет, регулярные, установились сразу, безболезненные, умеренные.С 1999 года после эксерпации матки аминорея. Беременности две ( в 1973 и 1978 годах), настоящии, протекали нормально, закончились родами. Абортов, выкидышей не было.
Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания заболевания отрицает. В 1980году перенесла операцию по поводы кисты правого яичника, в 1982 –варикозное расширение вен, в 1999 году-удаление левого яичника и эксерпация матки.В 1990 году проходила курс лечения по поводу вегитососудистой дистонии в ГоККД.
Не курит. Алкоголь употреблял умеренно (3-4 раза в год).Наркотики, снотворные не употребляет. Токсикоманию и другие вредные привычки отрицает.
Аллергию на пыль, цитрусовые, клубнику, белок, шерсть домашних животных, пыльцу, химические вещества, лекарственные препараты отрицает.Объективное исследование
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост- 160 см, вес- 72 кг. Осанка правильная, походка без особенностей
Видимые слизистые обычной окраски, чистые. Эластичность кожи нормальная. Оволосенение по женскому типу. Ладонная поверхность кистей на ощупь холодная, влажная. На коже в области живота около пупка, на ладонной поверхности предплечья в верхней трети правой руки, на пояснице расположены пятна, округлой формы,с сиреневым ободком по перефирии, не исчезающее при надавливании.
В области живота около пупка расположена два пятна , размером 3 на 4 см и 2 на 3 см , неправильной формы , светло-коричневого цвета . Пятно не возвышается над поверхностью кожи . На участке поражения рисунок кожи сглажен , кожа плотно прилегает к подлежащим тканям , не собирается в складки , характеризуется деревянистым отверденением . Волосы в очаге отсутствуют , нет потоотделения . Кожная чувствительность снижена . Субъективных ощущений нет .
В поясничной области на правом боку локализуется красно-синее пятно,не имеющее кожного рисунка , гладкое , плотное , овальное, 2 см в диаметре , слегка возвышающееся над поверхностью тела . Волосы , секреция сальных и потовых желёз , все виды чувствительности в очаге поражения отсутствуют.
На ладонной поверхности предплечья в верхней трети правой руки гладкое пятно ,цвета слоновой кости плотной консистенции ( но более мягкого , чем другие ) , правильной формы , диаметром 3 см , спаянного с подлежащими тканями и не выступающего над уровнем окружающей кожи . На периферии бляшки имеется фиолетового цвета зона в форме кольца . Кожа центральной части очага с трудом собирается в складк . В зоне бляшки не наблюдается волосяной покров, исчез рисунок кожи ,снижена чувствительность кожи , больная иногда ощущает лёгкий зуд .
Сыпи (эритем, розеол, крапивницы, пурпуры, петехий, опоясывающего лишая, сосудистых звездочек) нет. Ногти овальной формы, розового цвета, исчерчены.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см, на уровне плеча-3 см, на уровне нижнего угла лопатки 2 см. Отёков нет. Подкожные вены малозаметные. Жировики и другие подкожные образования отсутствуют. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, подкожная эмфизема отсутствуют.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные. подподбородочные, шейные передние и задние, надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не пальпируются.
Скелет пропорциональный, симметричный. Искривлений позвоночника нет. Деформации костей,болезненности при покалачивании нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, при ощупывании мышцы безболезненные.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надчревный угол 90 Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Ход ребер под 45.Межрёберные промежутки не расширены. Ширина межрёберных промежутков 1.5 см. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Дыхание через нос свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту. Тип дыхания-грудной.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При топографической перкуссии:
Границы правого лёгкого:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Границы левого лёгкого : - l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
-l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Стояние верхушки левого легкого:
Спереди на 4 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Стояние верхушки правого легкого:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга с обоих сторон 4.5 см.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см, на выдохе 2 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 2.5 см, на выдохе 2 см
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.
Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками с обоих сторон проводится одинаково слабо.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Выпячивания, видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см латеральнее левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.
Границы относительной сердечной тупости:Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. Parasternalis sinistraeЛевая - в 5-м межреберье на 3 см левее среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:Правая - по левому краю грудины.
Верхняя - на уровне 4-го ребра.
Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультативно во всех точках выслушиваются ясные,ритмичные тоны. Частота сердечных сокращений 80 удара в минуту.Шумов нет. Шум трения перикарда не выслушивается.
Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. на левой руке, а на правой 130/90 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр ротовой полости: язык обычной формы и величины, влажный, чистый. Трещин и язв на языке нет.Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен нет. Рубцов нет.
Пальпаторно:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.Грыжевых выпячиваний, диастаза прямых мышц живота нет. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста и в зоне Шоффара отсутствует. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка, не урчащая, диаметром 2 см. Слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, конечный отдел тонкой кишки не пальпируются. Привратник, малая и большая кривизны желкдка не пальпируются. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуторно:
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультативно:
Перистальтика кишечника умеренная, шум плеска не определяется, шума трения брюшины нет.
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Видимого увеличения области печени и пульсации не наблюдается.
При перкуссии верхняя граница относительной печеночной тупости по правой серединоключичной линии находится на уровне 5-ого ребра. Нижняя - по правой серединоключичной линии на уровне реберной дуги, по средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком , по левой реберной дуге на уровне 8-го ребра
Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Край плотный округлой формы, ровный болезненности нет. Размеры печени по Курлову:
1-й вертикальный - 9см;
2-й вертикальный - 8см;
косой - 7см.
Симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Мюсси, Кера отрицательные.
Селезенка в левом подреберье не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
На передней поверхности шеи определяется гладкое опухолевидное образование, больше слева, безболезненное, подвижное при глотании. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе отрицательные. Экзофтальма, тремора рук и отека лица нет.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Со стороны других желез изменений нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Настроение хорошее. Ориентация в пространстве правильная. Больная контактна. Развита в соответствии с возрастом. Речь- монотонная. Бессонницу не отмечает.
Поза Ромберга устойчивая. Координация движений правильная.
Зрачки одинаковые, реагируют на свет. Рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского не определяются.
Зрения, слух и обоняние- в норме.Болевая и температурная чувствительность сохранена. Болезненности по ходу тройничного нерва нет.Регидности мышц затылка нет.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи от
Биохимический анализ крови
RW от 15.06 отрицательна.
ФЛГ от 16.03.Органы грудной клетки без патологии.
Анализ кала 5.10 на я/глист - не обнаружено.
Электрокардиография от 5.10
Заключение: Ритм синусовый, правильный, ритмичный,левограмма. ЧСС - 82уд/мин

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб - на наличие пятен , причиняющих косметическое неудобство и ощущение зуда; анамнеза данного заболевания - болеет с 1980года, когда заметила, что на ограниченном участке кожи в области живота образовалось пятно бледно - розового цвета , которое никак не беспокоило,но увеличивалось в размерах.Прошла амбулаторно курс лечения в течении 2-х месяцев . Динамики в развитии кожного дефекта не наблюдалось .Затем начали появиляться новые пятна, которые стали причиной обращения больной в поликлинику *********** ; проведённого дифференциального диагноза с
1.каплевидной формой ограниченной склеродермии ( болезнь белых пятен сходна с бляшечной формой очаговой склеродермии округлыми , овальными , резко очерченными , гладкими , блестящими пятнами плотной консистенции , которые могут слегка возвышаться над уровнем окружающей кожи или , наоборот , несколько западать , наличием сиреневого ободка вокруг пятна - венчика периферического роста . В области поражения при обеих формах очаговой склеродермии сглажен рисунок кожи , отсутствуют волосы , снижается секреция сальных и потовых желёз , кожная чувствительность , больные могут ощущать чувство стягивания , парестезии , незначительный зуд . Но в отличие от бляшечной формы пятна при каплевидной форме очаговой склеродермии характеризуются более мелким размером - диаметр 3 - 10 мм , фарфорово - белым цветом ( восковидно - жёлтый в стадии уплотнения ) , меньшей плотностью - тестоватая консистенция (деревянистая консистенция , спаянность с подлежащими тканями , невозможность собрать пятно в складки ) , они нередко располагаются группами , могут сливаться , образуя крупные очаги фестончатых очертаний , в виде мозаики . Различается и характерная локализация: бляшечная форма - боковые поверхности туловища , спина , поясница , конечности , лицо ; пятнистая форма - шея , плечи , верхняя часть груди или спины , слизистая оболочка рта , половые органы . Кроме того при болезни белых пятен отсутствует стадийность процесса , характерная для бляшечной формы : в частности изменение цвета бляшек в зависимости от стадии )
2. Витилиго - это заболевание из группы дисхромий кожи, которое характеризуется возникновением пятен белого цвета вследствие потери или снижения функции меланоцитов - клеток, ответственных за синтез пигмента меланина. Количество и расположение пятен может быть самым различным, но больше всего проблем возникает, когда они располагаются на лице. Постепенно эти пятна увеличиваются, сливаются. Волосы на депигментированных участках также теряют цвет. Субъективные ощущения отсутствуют: ни зуда, ни боли в области пятен не бывает. Оставшиеся без пигмента области кожи имеют повышенную чувствительность к ультрафиолетовым лучам, так как отсутствие пигмента делает кожу совершенно беззащитной. Могут возникнуть сильные ожоги или появиться темные ободки вокруг пятен.
3.Хроническая трихофития взрослых-в отличае от склеродермии локализация пятен отмечаеться на волосистой части головы, но также они могут быть и на гладкой коже(колени, голень,руки), на ногтях.Пятна не ясные, шелушаться.Если удальть чешуйки, то цвет пятна-розовый.На гладкой коже образуються нерезко ограниченные, синюшне-красные пятна, шелушащиеся, неправильной формы,различной величины, иногда сливаються между собой.В исследовонии соскоба грибок не обнаружен.
Можно поставить окончательный клинический диагноз -Склеродермия . Бляшечная форма .Подострая стадия .На основании ЭКГ и анамнеза –Вегитососудистая дистония по смешанному типу.
Дневники:
7.10.04 г.
t 36,6оС
АД 140/80 мм.рт.ст.
Р 80 уд в /
ЧДД 20 в / Состояние : удовлетворительное
Жалобы на :наличие пятен , причиняющих больной косметическое неудобство и зуд .Тоны сердца ритмичные, ясные, в легких дыхание везикулярное.Язык влажный, чистый.Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме .8.10.04. г.
t 36,5оС
АД 135/75 мм.рт.ст.
Р 72 уд в /
ЧДД 21 в / Состояние : удовлетворительное .Жалобы на : лёгкий зуд в зоне поражения .Cor et pulmonum без изменений.Со стороны ЖКТ жалоб не предьявляет
Стул и диурез без изменений .St . localis : кожный дефект без динамики .
9.10, 10.10-наблюдение дежурнгого медперсонала.
11.10.04 г.
t 36,6оС
АД 135/80 мм.рт.ст.
Р 76 в /
ЧДД 20 в / Состояние удовлетворительное.Отмечает уменьшение зуда в области пятен.Тоны сердца ясные, ритмичные, в легких дыхание везикулярное.Живот мягуий, безболезненный.Стул,диурез в норме.Получает лечение.
12.10.04 г.
t 36,6оС
АД 140/80 мм.рт.ст.
Р 82 уд в /
ЧДД 20 в / Состояние : удовлетворительное .Жалобы : отмечает отсутствие зуда в области изменения кожных покровов.Тоны сердца чистые, ритмичные.Везикулярное дыхание над всеми аускультативными точками .Живот мягкий, безболезненный.
Стул и диурез в норме .St . localis : В очаге поражения стало наблюдаться небольшое шелушение .


ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков , растительного масла , овощей , фруктов .
Антибиотики .
Пенициллин . Пенициллин способен расширять кровеносные сосуды , что необходимо , так как в процессе патогенеза склеродермии происходит спазм сосудов , приводящий наряду с другими факторами к развитию патологии кровеносных сосудов ; тормозит избыточный синтез проколлагена; обладает противовоспалительным действием . Кроме того пенициллин во время своего распада образует один из промежуточных продуктов - пеницилламин , который является продуктом обмена соединительной ткани . Пенициллинотерапия более эффективна в стадии отёка , её хорошо сочетать с введением стекловидного тела .
Пенициллин : по 200000 - 300000 через 3 - 4 часа , в/м ; на курс от 10000000 до 30000000 ЕД .
Средства , влияющие на тканевый обмен .
Ферментные препараты . Ронидаза . Содержат фермент - гиалуронидазу, активность которого при склеродермии резко снижена.Вызывают распад гиалуроновой кислоты , являющейся «цементирующим» веществом соединительной ткани, до глюкозамина и глюкуроновой кислоты, уменьшая тем самым её вязкость . В конечном итоге увеличивается проницаемость тканей и облегчается движение жидкостей в межтканевых пространствах .
Ронидаза : применяют местно , в виде аппликаций - 0.5 г порошка наносят на салфетку , увлажнённую стерильным изотоническим...

Похожие материалы:

История болезни: Бляшечная склеродермия. Стадия уплотнения

История болезни: Склеродермия. Бляшечная форма. Стадия уплотнения

История болезни: Бляшечная склеродермия. Индуративно-атрофическая стадия

История болезни: Распространенный псориаз гладкой кожи и волосистой части головы, папулёзно-бляшечная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип течения. Псориатическая артропатия

История болезни: Ограниченная склеродермия бляшечная форма