История болезни: Склеродермия. Бляшечная форма. Стадия уплотнения скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Склеродермия. Бляшечная форма. Стадия уплотнения

История болезни: Склеродермия. Бляшечная форма. Стадия уплотнения

Окончательный клинический диагноз:
Склеродермия. Бляшечная форма. Стадия уплотнения.

Дата добавления на сайт: 17 мая 2024

Скачать работу 'Склеродермия. Бляшечная форма. Стадия уплотнения':

I. Общие сведения.
ФИО, 15 лет, учащийся СШ №, проживающий по адресу: 25.03.98 г. поступил в стационар Краснодарского краевого кожно-венерологического диспансера с диагнозом при поступлении: очаговая склеродермия.
Окончательный диагноз: Очаговая склеродермия. Бляшечная форма. Стадия уплотнения.
II. Жалобы больного.
Больной жалуется на наличие пятен, причиняющих ему только косметическое неудобство без каких - либо отрицательных субъективных ощущений.
Жалобы со стороны других систем и органов отсутствуют.
III. Анамнез настоящего заболевания.
Anamnesis morbi.
Считает себя больным с сентября 1997 г., когда заметил, что на ограниченном участке переднебоковой поверхности левого бедра стали выпадать волосы, где позже образовалось пятно бледно - розового цвета, которое никак не беспокоило, но увеличивалось в размерах и к ноябрю достигло 5 см в диаметре. Провоцирующие факторы (стресс, острые и хронические инфекционные болезни, физические и химические раздражители), которые могли бы быть причиной начала данного заболевания, больной указать не может. В конце ноября обратился в Краевую клиническую больницу, где его направили в ККВД. Был поставлен диагноз - очаговая склеродермия. Прошёл амбулаторно курс лечения (пенициллин в/м, хилак - форте, мезим - форте) в течении 2-х месяцев. Динамики в развитии кожного дефекта не наблюдалось. В марте 1998 г. выпали волосы, а затем появились новые четыре пятна (два - на передней поверхности левой голени, одно - в правой поясничной области и одно - на животе, около пупка) ярко - красного цвета размером с монету, что заставило больного вновь обратиться в ККВД, в стационар которого он и был госпитализирован 25.03.98 г.
IV. Анамнез жизни.
Anamnesis vitae.
Родился в срок от второй, нормально протекавшей беременности. Врождённой патологии не имеет. Растёт и развивается в соответствии с полом и возрастом. Из детских инфекций перенёс ветряную оспу, часто болеет ОРЗ.
Травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.
Аллергических реакций не было.
Наследственный анамнез не отягощён.
В контакте с инфекционными больными не был.
Аллергические реакции не отмечает.
Социальный анамнез благополучный.
V. Результаты объективного исследования.
1. Общее исследование.
Status praesens objectivus.
А. ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7С. Телосложение правильное, пониженного питания. Рост 160 см, вес 45 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые матового цвета, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках, свободных от основного патологического очага, отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена. Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, неспаянны с окружающими тканями. Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет. Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Б. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 22 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Высота стояния верхушек:
- спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы
- сзади: на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга - 4 см.
Нижние границы лёгких:

Линии Справа Слева
Парастенальная V межреберье V межреберье
Срединно-ключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая На 1 см кнаружи от правого
края грудины Левый край грудины
Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра
Левая На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка - 6 см.
Поперечник сердца - 11 см.
Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, 80 ударов в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст.
Г. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ЖКТ
Осмотр. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, зон повышенной кожной чувствительности нет, расхождения мышц брюшного пресса, феномен «мышечной защиты», грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются4 симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
Печень, селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
Д. МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.
Е. ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

Патологии по результатам объективного исследования не выявленно.
2. Специальное исследование.
Status specialis.
Кожно - патологический процесс носит распространённый, асимметричный характер, располагается: на животе справа, около пупка; в правой поясничной области4 íà ïåðåäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòè левого áåäðà4 на передней поверхности левой голени, представлен пятнами.
На передней поверхности живота, справа от пупка расположено пятно, размером с пятирублёвую монету, округлой формы, восковидно - жёлтого цвета, с сиреневым ободком по периферии (толщиной 1.5 см). Пятно не возвышается над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, кожа плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки, характеризуется деревянистым отверденением. Волосы в очаге отсутствуют, нет сало - и потоотделения. Кожная чувствительность отсутствует. Субъективных ощущений нет.
В поясничной области, на правом боку локализуется серовато - жёлтое, резко ограниченное лилово - розовым «бордюром», не имеющее кожного рисунка, гладкое, плотное, как картон, овальное пятно 2 см в диаметре, слегка возвышающееся над поверхностью тела. Волосы, секреция сальных и потовых желёз, все виды чувствительности в очаге поражения отсутствуют.
На переднебоковой поверхности левого бедра находится кожно - патологический процесс в виде гладкого, блестящего, цвета слоновой кости плотной консистенции (но более мягкого, чем другие), правильной формы, кольцевидного пятна диаметром 6 см, спаянного с подлежащими тканями и не выступающего над уровнем окружающей кожи. На периферии бляшки имеется фиолетового цвета зона (шириной 0.5 см) в форме кольца, постепенно переходящая в нормальную кожу. Кожа центральной части очага с трудом собирается в складку. В зоне бляшки не наблюдается волосяной покров, исчез рисунок кожи, прекратилось сало - и потоотделение, снижена чувствительность кожи, больной иногда ощущает лёгкий зуд.
На передней поверхности голени видны ещё два пятна неправильной формы, размерами 2 х 3 см и 3 х 4 см, желтовато - сероватого цвета, с сиреневыми ободками по периферии. Бляшки несколько приподнимаются над поверхностью тела. На участке поражения рисунок кожи сглажен. Кожа деревянистой плотности, не собирается в складки. В области пятна отсутствуют волосы, снижена секреция сальных и потовых желёз, ослаблена кожная чувствительность, ощущаются парестезии.

3. Лабораторные исследования.
А. Общий анализ крови 26.03.98 г.
Эритроциты 4.75 Т/л
Гемоглобин 142 г/л
Цветной показатель 0.9
Тромбоциты 300000
Лейкоциты 6.5 Г/л
Базофилы ---
Эозинофилы 3 %
Нейтрофилы: Миэлоц. ---
Юные ---
Палочкоядерные 4 %
Сегментоядерные 65 %
Лимфоциты 26 %
Моноциты 6 %
СОЭ 10 мм/час
Б. Общий анализ мочи 26.03.98 г.
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность нет
белок нет
сахар нет
Микроскопия осадка.
Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2
Лейкоциты 2-3-3
Эритроциты 0-1-0
Слизь +
Бактерин +
В. МОР 26.03.98 г.
отрицательная
Г. Кал на яйца глистов 26.03.98 г.
яйца глистов не обнаружены
В результате проведённых лабораторных исследований патологии обнаружено не было.
4. Окончательный диагноз.
На основании жалоб - на наличие пятен, причиняющих только - лишь косметическое неудобство без каких - либо отрицательных субъективных ощущений; анамнеза данного заболевания - болеет с сентября 1997 г., когда заметил, что на ограниченном участке переднебоковой поверхности левого бедра стали выпадать волосы, где позже образовалось пятно бледно - розового цвета, которое никак не беспокоило, но увеличивалось в размерах и к ноябрю достигло 5 см в диаметре. В ККВД был поставлен диагноз - очаговая склеродермия. Прошёл амбулаторно курс лечения (пенициллин в/м, хилак - форте, мезим - форте) в течении 2-х месяцев. Динамики в развитии кожного дефекта не наблюдалось. В марте 1998 г. выпали волосы, а затем появились новые четыре пятна ярко - красного цвета размером с монету, что заставило больного вновь обратиться в ККВД, в стационар которого он и был госпитализирован 25.03.98 г.4 проведённого дифференциального диагноза с каплевидной формой ограниченной склеродермии (болезнь белых пятен сходна с бляшечной формой очаговой склеродермии округлыми, овальными, резко очерченными, гладкими, блестящими пятнами плотной консистенции, которые могут слегка возвышаться над уровнем окружающей кожи или, наоборот, несколько западать, наличием сиреневого ободка вокруг пятна - венчика периферического роста. В области поражения при обеих формах очаговой склеродермии сглажен рисунок кожи, отсутствуют волосы, снижается секреция сальных и потовых желёз, кожная чувствительность, больные могут ощущать чувство стягивания, парестезии, незначительный зуд. Но в отличие от бляшечной формы пятна при каплевидной форме очаговой склеродермии характеризуются более мелким размером - диаметр 3 - 10 мм, фарфорово - белым цветом (восковидно - жёлтый в стадии уплотнения), меньшей плотностью - тестоватая консистенция(деревянистая консистенция, спаянность с подлежащими тканями, невозможность собрать пятно в складки), они нередко располагаются группами, могут сливаться, образуя крупные очаги фестончатых очертаний, в виде мозаики. Различается и характерная локализация: бляшечная форма - боковые поверхности туловища, спина, поясница, конечности, лицо4 пятнистая форма - шея, плечи, верхняя часть груди или спины, слизистая оболочка рта, половые органы. Кроме того при болезни белых пятен отсутствует стадийность процесса, характерная для бляшечной формы: в частности изменение цвета бляшек в зависимости от стадии) можно поставить окончательный клинический диагноз:
Склеродермия. Бляшечная форма. Стадия уплотнения.
5. Лечение.
Активное выявление и санация очагов инфекции: хронические синуситы, тонзиллит, кариозные зубы, инфекционные и паразитарные заболевания кишечника и желчевыводящих путей.
Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей, фруктов.
Антибиотики.
Пенициллин, фузидин - натрия, эритромицин, гризеофульвин.
Пенициллин способен расширять кровеносные сосуды, что необходимо, так как в процессе патогенеза склеродермии происходит спазм сосудов, приводящий наряду с другими факторами к развитию патологии кровеносных сосудов4 тормозит избыточный синтез проколлагена4 обладает противовоспалительным действием. Кроме того пенициллин во время своего распада образует один из промежуточных продуктов - пеницилламин, который является продуктом обмена соединительной ткани. Пенициллинотерапия более эффективна в стадии отёка, её хорошо сочетать с введением стекловидного тела.
Пенициллин: по 200000 - 300000 через 3 - 4 часа, в/м4 на курс от 10000000 до 30000000 ЕД.
Фузидин - натрия: по 0,5 г четыре раза в день в течение трёх дней, а потом 1-2 недели по 0,5 два раза в день.
Эритромицин: по 0.25 г 4 раза в сутки.
Гризеофульвин: внутрь по 4 - 6 табл/сут в течение месяца.
Rp.: Benzylpenicillini - natrii 200000 ЕД
D. t. d. № 12
S. Растворить содержимое флакона в 2 мл 0.5 %
раствора новокаина, вводить в мышцу
по 200000 ЕД 6 раз в сутки.
Средства, влияющие на тканевый обмен.
Ферментные препараты.
Лидаза, ронидаза.
Содержат фермент - гиалуронидазу, активность которого при склеродермии резко снижена. Вызывают распад гиалуроновой кислоты, являющейся «цементирующим» веществом соединительной ткани, до глюкозамина и глюкуроновой кислоты, уменьшая тем самым её вязкость. В конечном итоге увеличивается проницаемость тканей и облегчается движение жидкостей в межтканевых пространствах.
Лидаза: по 1 мл (содержимое флакона - 0.1 г - 64 УЕ растворяют в 1 мл 0.5 % раствора новокаина) подкожно или внутримышечно ежедневно или через день (20 - 30 инъекций); можно проводить несколько курсов с перерывом 3 - 4 месяца.
Ронидаза: применяют местно, в виде аппликаций - 0.5 г порошка наносят на салфетку, увлажнённую стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, покрывают вощённой бумагой и фиксируют на поражённом участке бинтом на период до 18 часов, в течение 2 недель4 по показаниям повторяют 2 - 3 цикла с перерывом 3 - 4 дня.
Препараты гиалуронидазы можно вводить непосредственно в очаги поражения методом электрофореза, с помощью ультразвука, а также в виде подкожных обкалываний.
Трипсин кристаллический: по 10 мг в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м ежедневно или через день (10 - 15 инъекций), одновременно электрофорез раствора трипсина на очаги поражения.
Rp.: Trypsini crystallisati 0.005
D. t. d. № 6 in amp.
S. Вводить в/м по 2 ампулы, предварительно
растворив в 2 мл 0.9 % NaCl
Витамины.
В1, В2, В5, В6, В12, В15, Е, А, С, РР, аевит, дипромоний, биотин, карнитина хлорид.
Тиамин (вит. В1): входит в состав ряда ферментов и участвует в углеводном обмене, в процессах декарбоксилирования - кетокислот и синтеза ацетил - коэнзима А. Является основной частью молекулы кокарбоксилазы, которая способствует декарбоксилированию пировиноградной кислоты (участвует в углеводном обмене). Превращение тиамина в кокарбоксилазу происходит путём его фосфорилирования. Оказывает также влияние на белковый и жировой обмен, участвует в регулировании водного обмена.
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3 % - 1 ml
D. t. d. № 10 in amp.
S. Вводить по 1 мл в/м 1 раз в день.
Рибофлавин (вит. В2): при поступлении в организм взаимодействует с АТФ и образует флавинмононуклеотид и флавинаденин нуклеотид. Последние являются коферментами флавинпротеинов и участвуют в переносе водорода и регулировании окислительно - восстановительных процессов. Принимает участие в процессах углеводного, белкового и жирового обмена4 стимулирует рост и регенерацию тканей.
Rp.: Tab. Riboflavini 0.005 № 50
D. S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.
Кальция пантотенат (вит. В5): входит в состав коэнзима А, который играет важную роль в процессах ацетилирования и окисления. Участвует в углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина. Находясь в коре надпочечников, стимулирует образование кортикостероидов.
Rp.: Sol. Calcii pantothenatis 20 % - 2 ml
D. t. d. № 10 in amp.
S. Вводить в/м по 1 - 2 мл 1 раз в день.
Пиридоксин (вит. В6): поступая в организм, фосфорилируется, превращается в пиродсаль - 5 - фосфат и входит в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование и переаминирование аминокислот. Активно участвует в обмене триптофана, метионина, цистеина, глютаминовой и других аминокислот. Играет также важную роль в обмене гистамина, участвует в процессах жирового обмена.
Rp.: Tab. Pyridoxini 0.005 № 50
D. S. Принимать внутрь по 1 - 2 таблетки
2 - 3 раза в день.
Цианокобаламин (вит. В12): является фактором роста, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов4 участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, креатина, нуклеиновых кислот4 способствует накоплению в эритроцитах соединений, содержащих сульфгидрильные группы4 оказывает благоприятное влияние на функцию печени и нервной системы, на обмен углеводов и липидов. Активирует свёртывающую систему крови. Усиливает процессы регенерации в тканях.
Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01 % - 1 ml
D. t. d. № 10 in amp.
S. Вводить в/м по 1 мл 1 раз в 2 дня.
Кальция пангамат (вит. В15): улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями, повышает содержание креатинфосфата в мышцах и гликогена в мышцах и печени, устраняет явления гипоксии, прекрасно расширяет сосуды, улучшает микроциркуляцию.
Rp.: Calcii pangamatis 0.05 obductas № 100
D. S. Принимать внутрь по 2 таблетки
3 раза в день.
Никотиновая кислота (вит. РР): является простетической группой кодегидразы I (дифосфопиридиннуклеотида - НАД) и кодегидразы II (трифосфопиридиннуклеотида - НАДФ), являющихся переносчиками водорода и осуществляющих окислительно - восстановительные процессы. Улучшает углеводный обмен. Оказывает сосудорасширяющее действие, стимулирует эритропоэз, нормализует трофику, улучшает периферическое кровообращение, обладает антиоксидантными свойствами и гипохолестеринемической активностью.
Назначают никотиновую кислоту внутрь по 0.05 г 3 - 4раза в сутки до 20 дней или в/м 1 % раствор натрия никотината по 5 - 10 мл 1 раз в сутки (10 - 15 дней).
Rp.: Tab. Acidi nicotinici 0.05 № 50
D. S. Принимать внутрь по 1 таблетке
3 - 4 раза в сутки.
Токоферола ацетат (вит. Е): является синтетическим препаратом витамина Е4 участвует в окислительно - восстановительных процессах4 активный антиоксидант, защищает от окислительных изменений различные вещества, в том числе ненасыщенные жирные кислоты, витамин С, провитамин А4 тормозит обмен белков, нуклеиновых кислот, стероидов. Стимулирует тканевое дыхание, уменьшает...

Учебные метериалы

Прочие разделы