История болезни: Ревматоидный артрит, серонегативный, 2 степень активности, 3 рентгенологическая стадия, ФК 2

Окончательный диагноз:
Основной: Ревматоидный артрит, серонегативный, 2 степень активности, 3 рентгенологическая стадия, ФК 2.
Сопутствующий: Хронический брохит,АГ II риск 3.

Дата добавления на сайт: 06 марта 2024

Скачать работу 'Ревматоидный артрит, серонегативный, 2 степень активности, 3 рентгенологическая стадия, ФК 2':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. пациента
Пол – мужской
Возраст –61 год (03.02.1952г.)
Место прописки –
Место работы, профессия –пенсионер
Дата и время поступления в стационар – 10.03.13 в 8.40
Кем направлен больной –
Диагноз направившего учреждения – ревматоидный артрит активность 2, серонегативный, III стадии, ФК II. АГ II риск 3.
Предварительный диагноз при поступлении - ревматоидный артрит активность 2, серонегативный, III стадии, ФК II.
Окончательный диагноз:
Основной: Ревматоидный артрит, серонегативный, 2 степень активности, 3 рентгенологическая стадия, ФК 2.
Сопутствующий:Хронический брохит,АГ II риск 3.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Общий стаж работы – 36 лет, из них 26 лет проработал плиточником.
Профессиональные вредности – при работе плиточником:перенапряжение опорно-двигательного аппарата,вынужденное положение тела при выполнении работ,производственная пыль,работа на улице при различных колебаниях температуры,ветра,влажности.
САНИТАРНО – ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЯЕМОЙ РАБОТЫ
Выполняемая работа непосредственно связана с физическим трудом
Микроклимат (температура, влажность воздуха, скорость движения воздуха, интенсивность теплового излучения) находится в различных колебаниях показателей температуры,ветра,влажности,т.к. работа проходила на улице.
Рабочая поза: стоя либо сидя.
Работа односменная, время работы с 8.00 до 18.00, обеденный перерыв 1 час с 13.00 до 14.00.
Продолжительность воздействия вредных факторов (профессиональных вредностей) проходила все время.
Отпуск предоставлялся своевременно.
ЖАЛОБЫ
На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности. Отмечается хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утренняя скованность до 3 часов, также пациент отмечает у себя общую слабость.
При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; незначительное ограничение подвижности. Отмечается хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утреннюю скованность до 3 часов; общую слабость, одышку, незначительную боль в области сердца, усиливающуюся при физической нагрузке.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 1996 года, когда впервые появились интенсивные боли в суставах кистей, припухлость, болезненность при пальпации. По поводу этого пациент обратился в поликлинику к терапевту, был направлен им на консультацию к ревматологу, было назначено и проведено обследование, где на основании полученных данных выставлен диагноз: Ревматоидный артрит. И назначено лечение: метотрексат, фолиевая кислота, нимесулид. Далее в течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной. Развилась деформация вторых пястно-фаланговых, коленных, голеностопных суставов. Пациент периодически лечится стационарно. Состоит на учете. Инвалид 3 группы. Поступает 2 раза в год в отделение ревматологии для коррекции лечения и обследования.

ANAMNESIS VITAE
Родился в срок, третьим ребёнком в семье. Рос и развивался нормально. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию. После службы, окончил ПТУ. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия)перенес. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Долгое время проработал плиточником, на работе имели место частые сквозняки и тяжелый физический труд. . В настоящее время пенсинер. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ и с 2005 – Хронический бронхит. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания у себя и у родственников отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не отмечает.Аллергоанамнез не отягощен.Вредные привычки:курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Телосложение: гиперстеничное, рост 167 см., вес 74 см., ИК-26
Кожа: цвет бледно-розовый, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения, рубцов – нет
Видимые слизистые оболочки: цвет бледно-розовый, высыпаний, кровоизлияний, петехий, изъязвлений – нет
Состояние подкожно-жирового слоя: повышенное
Отеки: стоп, голеней
Периферические лимфатические узлы: шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены, размеры 1-1.5 см., безболезненны, не спаяны с кожей.
Костно-мышечно-суставная система:
Депигментация, пигментация, язвенные дефекты, точечные некрозы – отсутствуют.
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Мышцы при пальпации безболезненны.
Форма черепа и его размеры нормальные.
Позвоночник – сколиоз, наклон таза, контрактура околопозвоночных и ягодичных мышц – отсутствует. Мышцы умеренно развиты, при пальпации безболезненны, судорог нет.
Тазобедренный сустав (с обеих сторон) – хромота, «утиная походка» - отсутствуют.
Коленный сустав (с обеих сторон) – сгибательная контрактура, припухлость и болезненность суставов при пальпации.
Голеностопный сустав (с обеих сторон) – отмечается деформация, припухлость, амиотрофия и болезненность при пальпации.
Голеностопные суставы: сгибание подошвенное = 50О
сгибание тыльное = 20О
Предплюсневые суставы – болезненно при пальпации суставов обеих ног.
Плюсне-фаланговые суставы – болезненно при пальпации всех пальцев стоп.
Межфаланговые суставы – болезненно при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Деформация стопы по типу hallus valgus.
Плечевой сустав (с обеих сторон) - ограничения подвижности, болезненности при пальцации.
Локтевой сустав (с обеих сторон)– ограничения подвижности, болезненности при пальцации, деформаций и дефигураций не выяленно.
Лучезапястный сустав: деформация правого и левого сустава. Кожа над суставами обычной окраски. При пальпации болезненность, отёчность периартикулярной ткани, температура кожи над суставом не изменена. Движения в лучезапястных суставах ограничены. Угол сгибания в правом - 60, левом - 50, угол разгибания в правом -60, левом - 60.
Пястно-фаланговые суставы кистей: пальцы кисти отклонены в ульнарную сторону вследствие подвывихов в пястно-фаланговых суставах с переразгибанием в проксимальном межфаланговом и сгибании в дистальном межфаланговом. Суставы кисти отёчны; при пальпации суставы болезненны, температура кожи над суставами нормальная. Движение в кисти болезненно и ограничено. Амплитуда пронации и супинации в правой и левой руке пронация 60 , супинация 60.
Система органов дыхания:
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки:
Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница:
Линии
Правое легкое Левое легкое
ПарастернальнаяV межреберьеIV ребро
МедиоклавикулярнаяVI ребро VI ребро
передняя аксилярнаяVII ребро VII ребро
средняя аксилярнаяVIII ребро VIII ребро
задняя аксилярнаяIX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
ПаравертебральнаяНа уровне XI грудного позвонка
Верхняя граница:
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 4 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Аускультация легких:При аускультации выслушивается жесткое дыхание в нижних отделах. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения:
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов:
Пульс – 85 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-го ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов:
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 80 в 1 мин.
АД – 150/95 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения:
Жалоб нет. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, налёта нет. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, доступен глубокой пальпации. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул оформленный, один раз в сутки. Селезёнка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Жалоб нет. Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное, больной несколько возбужден, ориентирован в пространстве, собственной личности.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациента: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; незначительное ограничение подвижности. Отмечается хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утреннюю скованность до 3 часов.
Из анамнеза жизни:тяжелый физический труд (рабол 26 лет плиточником).Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли.
Исходя из данных анамнеза заболевания: выставлен диагноз ревматоидный артрит с 1996 г. И назначено лечение: метотрексат, фолиевая кислота, нимесулид. Далее в течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной. Развилась деформация вторых пястно-фаланговых, коленных, голеностопных суставов. Пациент периодически лечится стационарно. Состоит на учете. Инвалид 3 группы. Поступает 2 раза в год в отделение ревматологии для коррекции лечения и обследования. Данных объективного исследования: Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Отмечается деформация, припухлость, амиотрофия и болезненность при пальпации в голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах. Отмечается ограничение движений в этих суставах. При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность. Состояние остальных суставов в пределах нормы. Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Можно выставить следующий предположительный диагноз: Ревматоидный артрит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.РФ, ЦИК, СРБ
4.Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, АлАТ, АсАТ, ГГТП, общий билирубин, прямой билирубин)
5.ЭКГ
6.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
7.Рентгенография пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, правого и левого коленного сустава.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
1.ОАК 11.03.13 г.
Показатели Результаты Норма
Эритроциты 3,8*10¹² /л 3,5-5,1*10¹² /л
Гемоглобин 130 г/л 130 -160г/л
ЦП 0,84 0,8-1,0
Лейкоциты 8,0 *109/л
П – 2%
С – 46%
Л – 45%
М – 6%
Э – 1 4-9*109/л
1-4%
40-70%
19-37%
2-11%
0,5-5%
Тромбоциты 256*109/л 180-320*109/л
СОЭ 35 мм/ч 1-10 мм/ч
Заключение: Увеличено процентное содержание лимфоцитов(45%), повышена СОЭ(35 мм/ч).
2. ОАМ 11.03.13 г.
Показатели Результаты Норма
Цвет Светло-желтый Светло-желтый
Мутность Отсутствует Отсутствует
Реакция Кислая Кислая
Плотность 1015 1004 – 1024
Белок Отсутствует До 0,033%
Сахар Отсутствует Отсутствует
Эритроциты Нет До 3 в поле зрения
Лейкоциты 2-3 в поле зрения До 3-4 в поле зрения
Заключение: данный анализ мочи без отклонений от нормы.
3. БАК 11.03.13 г.
Показатели Результаты Норма
Белок 70 г/л 60 – 80 г/л
Глюкоза 4,28 ммоль/л 3,5 – 6,1 ммоль/л
Билирубин общий 4,3 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой 3 мкмоль/л 2,1-5,1 мкмоль/л
Мочевина 4,7 ммоль/л 3,8-8,3 мкмоль/л
Креатинин0,07 ммоль/л 0,07 – 0,11 ммоль/л
С-реактивный белок 1,3 мг/л 0-0,6 мг/л
Холестерин 5,2 ммоль/л 3,5-5,5 ммоль/л
АлАТ21Е/л До 56ЕД/л
АсАТ28Е/л До 40 ЕД/л
Заключение: в данном биохимическом анализе крови наблюдается увеличение С-реактивного белка почти в 3 раза, остальные показатели в пределах нормы.
4. Иммунологические анализ:
11.03.13 г.
Анализ на ревматоидный фактор отрицательный
11.03.13 г.
ЦИК в сыворотке крови 186 Ед. норма: 30-90 Ед.
Заключение: Повышено содержание ЦИК в сыворотке крови
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 07.03.13:
Заключение. Легочные поля прозрачны. Легочный рисунок несколько деформирован в н/долях обоих легких, больше справа. Корни тяжистые. Органы средостения занимают обычное местоположение. Сердце расширено за счет дуги левого желудочка. Аорта склерозирована.
6. Рентгенография пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, правого и левого коленного сустава 07.03.13:
Отмечается различной степени сужение суставных щелей кистей и лучезапястных суставов, узурация суставных поверхностей 2-3 пястно-фалангового сочленений справа и в области лучезапястного сустава.
Диагноз: полиартрит 3-й степени.
Рентгенография коленных суставов
Диагноз: явления полиартрита 3-й степени.
7. ЭКГ 07.03.13
Ритм синусовый, ЧСС – 85 уд. в мин., ось сердца отклонена влево. Имеются диффузные изменения миокарда.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ранний диагноз ревматоидного артрита нередко затруднен, т.к. комплекс характерных признаков появляется не в первые месяцы. Поэтому в начале болезни необходимо проводить дифференциальный диагноз с некоторыми вариантами таких заболеваний, как анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера, псориатический артрит, остеоартроз, подагра.
В дифференциальной диагностике с болезнью Бехтерева решающее значение имеет обнаружение рентгенологических признаков саркоилеита, а также антигена гистосовместимости В27, встречающегося при ревматоидном артрите не чаще, чем в популяции (5—8%), а при болезни Бехтерева — в 90—95% случаев. При синдроме Рейтера также повышена частота выявления антигена гистосовместимости В27, но в отличие от болезни Бехтерева и ревматоидного артрита отмечаются характерные урологические (уретрит, баланит), глазные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia blenorhagica) проявления. При дифференциальной диагностике этих заболеваний с ревматоидным артритом необходимо учитывать развитие их преимущественно у мужчин молодого возраста, что менее свойственно ревматоидному артриту.
Поражение суставов при псориатическом артрите, как правило, отличается от ревматоидного артрита несимметричностью, наличием распространенного периартикулярного отека, вовлечением дистальных межфаланговых суставов кистей, типичных кожных проявлений. Последние могут отмечаться у этих больных непостоянно и локализоваться только на редко осматриваемых частях тела (например, на волосистой части головы).
Вторичный синовит при остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от ревматоидного артрита тем, что развивается только в тех суставах, которые чаще вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе, — дистальных, реже проксимальных межфаланговых, и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах (за исключением I пальца), а также отсутствием ревматоидного фактора.
В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с системной красной волчанкой, болезнью Шегрена, реактивными артритами,саркоидозом , туберкулезным артритом, пирофосфатной артропатией.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; незначительное ограничение подвижности. Отмечается хруст в этих суставах при движении, их припухлость, утреннюю скованность до 3 часов, также пациент отмечает у себя общую слабость, одышку, незначительную боль в области сердца, усиливающуюся при физической нагрузке.
Исходя из данных анамнеза заболевания: выставлен диагноз ревматоидный артрит с 1996 г. И назначено лечение: метотрексат, фолиевая кислота, нимесулид. Далее в течение последующих лет отмечает периодические обострения, чаще весной. Развилась деформация вторых пястно-фаланговых, коленных, голеностопных суставов. Пациент периодически лечится стационарно. Состоит на учете. Инвалид 3 группы. Поступает 2 раза в год в отделение ревматологии для коррекции лечения и обследования.
Данных анамнеза жизни: Долгое время работал плиточником, на работе имели место частые сквозняки и тяжелый физический труд. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ и с 2005 – Хронический бронхит.
Данных объективного исследования: Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц несколько снижены. Отмечается деформация, припухлость, амиотрофия и болезненность при пальпации в голеностопных, лучезапястных, пястно-фаланговых суставах. Отмечается ограничение движений в этих суставах. При движении во всех перечисленных суставах отмечается болезненность. Состояние остальных суставов в пределах нормы. Состояние позвоночного столба без патологических изменений.
Имеются хрипы в нижних долях легких. Также имеет место расширение границ сердца. Повышение АД до 150/90 мм.рт.ст.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: повышена СОЭ(35 мм/ч), наблюдается увеличение С-реактивного белка почти в 3 раза, анализ на ревматоидный фактор отрицательный, повышено содержание ЦИК в сыворотке крови.
Рентгенография пястно-фаланговых, лучезапястных суставах правой и левой кисти, правого и левого коленного сустава выявила: сужение различной степени суставных щелей кистей и лучезапястных суставов, узурация суставных поверхностей 2-3 пястно-фалангового сочленений справа и в области лучезапястного сустава. Также изменения в коленных и голеностопных суставах, соответствующие явлению полиартрита III стадии. ЭКГ-исследования Ритм синусовый, ЧСС – 85 уд. в мин., ось сердца отклонена влево. Имеются диффузные...

Похожие материалы:

История болезни: Ревматоидный артрит, серопозитивный; 3 степень активности; III рентгенологическая стадия; ФК 2

История болезни: Ревматоидный артрит: серопозитивный, 2 степень активности, III рентгенологическая стадия, функциональный класс II

История болезни: Ревматоидный артрит, серонегативный. Гормонозависимый. Активность 2 степени, рентгенологическая стадия III.Функциональный класс II

История болезни: Ревматоидный артрит, серопозитивный, активность 2 степени, рентгенологическая стадия III (ФК III)

История болезни: Ревматоидный артрит, суставная форма, I степень; серопозитивный; рентгенологическая стадия IIб, Н.Ф.С. 2 ст