История болезни: Ревматоидный полиартрит с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки на обоих предплечьях), серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, степень активности

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Ревматоидный полиартрит с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки на обоих предплечьях), серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, степень активности - III

История болезни: Ревматоидный полиартрит с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки на обоих предплечьях), серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, степень активности - III

Диагноз клинический:
• Основное заболевание: Ревматоидный полиартрит с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки на обоих предплечьях), серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, степень активности - III, стадия рентгенологических изменений - III, ФН - II.
• Сопутствующие заболевания:
Хронический бескаменный холецистит, латентное течение.
Хронический, не обструктивный катаральный бронхит с редкими обострениями,без осложнений, фаза ремиссии, ДН I ст.

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Ревматоидный полиартрит с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки на обоих предплечьях), серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, степень активности - III':

Фамилия:
Дата поступления: 17 февраля 2000г. в плановом порядке
Возраст: 47 лет
Вес: 52 кг
Рост: 172 см
Семейное положение: женат, имеет две дочери 21 и 27 лет
Профессия и место работы: сторож
Место жительства:
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Ревматоидный полиартрит с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки на обоих предплечьях), серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, степень активности - III, стадия рентгенологических изменений - III, ФН - II.
Сопутствующие заболевания:
Хронический бескаменный холецистит, латентное течение.
Хронический, не обструктивный катаральный бронхит с редкими обострениями,без осложнений, фаза ремиссии, ДН I ст.
II . Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
1. Жалобы при поступлении:
Боли острого характера во всех группах суставов верхних и нижних конечностей (за исключением IV и V пястно-фаланговых суставов на левой кисти и IV пястно-фалангового — на правой; тазобедренных, II плюсне-фалангового сустава на левой стопе и II, III плюсне-фаланговых суставов — на правой ), не иррадиируют, не уменьшаются в покое, наиболее интенсивны во вторую половину ночи и утром, усиливаются при пальпации суставов, уменьшаются после начала движений к 12 часам дня, однако полностью не исчезают
Умеренная гипертермия и отечность болезненных суставов
Ограничение объема движений в пораженных суставах, максимально выраженное в правом коленном (до полного разгибания остается 30 — 400 ), сжатие кистей в кулак — 75%
Утренняя скованность в суставах в течение 2 - 3 часов
Появление на внешней стороне предплечий в области локтевого сустава на локтевых костях обеих рук плотных болезненных несмещаемых гребневидных образований 1х1,5 см,возвышающихся над поверхностью кожи на 0,5 см
Слабость, утомляемость.
Активно выявленные жалобы:
Плохой аппетит
Нарушение сна — сон поверхностный, чуткий, утром нет чувства отдыха
Снижение массы тела от начала заболевания на 12 кг.
Кашель, усиливающийся по утрам, с выделением светлой слизистой мокроты в небольших количествах (< 50 мл ). Примерно, 1- 2 раза в год (на протяжении 25 лет), чаще осенью, кашель усиливается, а количество отделяемой мокроты возрастает до 100мл\сут, одышка беспокоит только при значительной физической нагрузке.
2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
Осенью 1994 г. у пациента впервые внезапно (1- 2 дня) возникло воспаление плюсне-фалангового сустава I пальца правой ноги, сопровождаемое резкой болезненностью,снижением функции, выраженной гипертермией, покраснением и отечностью данного сустава в течение 2 недель, на протяжении которых больной непрерывно делал аппликации с димексидом, применял мази ”Троксевазин” и “Финалгон”, после чего воспаление стихло, но деформация осталась. В течение года 3 раза наблюдалось обострение в этом суставе, однако меньшей выраженности. В конце лета 1995 г. аналогичное воспаление началось в левом голеностопном, через неделю — в левом коленном, а еще через неделю — в правом коленном суставах; одновременно произошло вовлечение в процесс правого лучезапястного сустава, что заставило пациента в конце 1995 г. обратиться к знакомому врачу. Диагноз поставлен не был, но пациенту сделали внутрисуставные инъекции кеналога в левый голеностопный, правый лучезапястный, коленные суставы, после чего наблюдалось значительное улучшение состояния (устранение боли, нормализация формы, температуры и функции суставов). Через 3 месяца (начало1996 г.) — вновь обострение воспаления в прежних суставах, которое пациент в течение 1 месяца самостоятельно пытался снять компрессами с димексидом, но эффект был минимальным, что заставило повторно обратиться к врачу, который сделал внутрисуставные инъекции кенолога в те же суставы. Ремиссия продолжалась до декабря 1996 г. При очередном обострении больной обратился в клинику факультетской терапии СГМУ, где у него была заподозрена болезнь Рейтера (конъюнктивит и уретрит отсутствовали). Три последовательно сделанных бактериологических анализа на наличие хламидий дали различный результат (1-положит; 2 - ; 3- отриц),но пациенту провели курс лечения — сумамед, диклофенак Nа, дихлоран. При выписке, в январе 1997 г. — незначительные улучшения (отечность и гипертермия суставов уменьшилась, однако сниженная функция и выраженные боли в них продолжали беспокоить). Больной отмечает, что боли стали усиливаться при изменении погоды. В конце 1997 г. пациент получил лечение в больнице УВД (диклофенак Na, индометацин, vit В1 , В2 , В6 ), поставлен диагноз — Полиартрит. Выписан без улучшения . В начале 1998 г. встал на учет в поликлинику у ревматолога. В апреле 1998 г. пациент прошел обследование в ОКБ, где был поставлен диагноз: Ревматоидный полиартрит, прогрессирующее течение; а болезнь Рейтера — отвергнута. По данным УЗИ внутренних органов выявлен перегиб желчевыводящего протока и поставлен диагноз: Хронический холецистит. Назначен курс лечения — дихлоран (5 дней), диклофенак Na, индометацин, внутрисуставные инъекции кенолога в голеностопные и плечевые суставы, базовое лечение — метотрексат 7,5 г\ нед. Со значительным улучшением (функция суставов восстановилась на 90%, боли, гипертермия и отечность исчезли) переведен на амбулаторное лечение — диклофенак 0,5 г\ день, метотрексат 7,5 г\ нед. Чувствовал себя удовлетворительно до октября 1999 г., когда из-за финансовых трудностей был вынужден отменить прием метотрексата, после чего стал замечать возобновление болей в суставах, а в декабре — явное обострение с вовлечением новых пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов на кистях и стопах, что заставило опять обратиться к врачу. Произведены внутрисуставные инъекции кенолога — по 60 мг в каждый лучезапястный сустав, которые принесли временное облегчение, однако в феврале 2000 г. острые боли возобновились и пациент 17 февраля обратился за помощью в клинику факультетской терапии СГМУ, где в настоящее время проходит курс лечения. За все время заболевания у пациента сохраняется способность к самообслуживанию, но профессиональная способность (манипуляции руками в период работы массажистом и необходимость постоянного передвижения на ногах при работе сторожем) утрачивается во время обострения.
III. Анамнез жизни
( anamnesis vitae ):
Пациент — единственный ребенок в семье, беременность и роды проходили без осложнений. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. В возрасте около 3-4 лет перенес двустороннюю крупозную пневмонию. Детские болезни — не помнит.
В 10 лет — фолликулярная ангина.
В 11 лет — травма шеи.
В 12 лет — аденоидэктомия.
В 16 лет — аппендэктомия.
Окончил школу № 6. Активное занятие лыжным спортом и борьбой.
В 1975 г.(22 года) — окончил военно-медицинский факультет при ТМИ.
В 20 лет — женился, имеет две дочери — 21 и 27 лет.
1975 - 1985 служба в армии в Монголии, где из-за плохого питания (нехватка фтора) потерял 15 зубов.
С 1983 - 1989 г. — работа врачом в Областном врачебном физкультурном диспансере.
В 1987 г. — сотрясение головы I - II ст.
В 1989 - 1998г. — врач-массажист в ТОО “Пульсар”, уволен из-за сокращения штатов.
С 1999г. — сторож ВВО.
Социально-бытовой
Пациент материально обеспечен плохо, длительное время проживает в благоустроенном жилье (двухкомнатная квартира, 2 -й этаж). Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредные привычки – курит с 20 лет по 1-1,5 пачки папирос в день, в возрасте 26 -33 г. — злоупотреблял алкоголем.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Семейный.
Мать — жива, отец умер от цирроза печени в возрасте — 53 года, бабушка по материнской линии умерла в 93 года (причина неизвестна), дедушка — репрессирован в 1937 г.(причина смерти не известна). Болезни суставов у родственников отрицает.
III. Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлтетворительно.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
Рост - 172см
Вес - 52 кг
Температура тела - 36.5 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - бледного цвета, теплая, эластичная, умеренной жирности,тенденция к сухости, в области передней поперхности правого плеча имеется округлое, мягкое, смещаемое, безболезненное образование 1,5 см. в диаметре, возвышающееся над поверхностью кожи на 0,7 см.
Подкожная клетчатка - выражена слабо, отека - нет
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — субиктеричная
Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены, десны - разрыхлены, количество зубов — 7
Волосы - с коричневым оттенком, не жирные, выпадений не отмечено
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - увеличение подчелюстных ЛУ (0.7 х 0.4), при пальпации — подвижные, безболезненные, овальной формы; подмышечные и паховые ЛУ не пальпиуются
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Грудная клетка - астенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии в шейном отделе
Суставы - деформации правых I,II,III,V пястно-фаланговых и левых I,II,III пястно-фаланговых суставов (увеличены,примерно, в 1,5 раза по сравнению со здоровыми), болезненны при пальпации и движениях, объем движений около 85%; дефигурация коленных и голеностопных суставов — сглаженость контуров, явная деформация I правого и левого плюсне-фаланговых суставов. В коленных и плечевых суставах при активных и пассивных движениях определяется хруст
суставы окружность суставов, см
правый коленный 36
левый коленный 34
правый голеностопный 22
левый голеностопный 25
Ногти - умеренной прозрачности, прочные
Мышечная система - общая гипотрофия мышц, сглаженность областей тенара и гипотенара, западение межпястных промежутков на обеих кистях, пониженный тонус мышц, мышцы при ощупывании безболезненны.
Характеристика конституции по Черноруцкому: астенический тип
индекс Пинье = Рост-(окр.гр.кл + масса тела) =172-(86+52)= +34 говорит о диспропорциональном соотношении между этими параметрами (в норме ИП колеблется около +20 10) т.е.имеется недостаток веса
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое ды-
хание — свободное
Частота дыхания - 18 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5
равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной
Пальпация грудной клетки: эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках — одинаковой силы, не усилено.
Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный с коробочным оттенком
Гамма звучностинад задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук - под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше
над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше.
в моренгеймовской ямке - звук наиболее тихий
Окружность грудной клетки:
при спокойном дыхании 86 см
при глубоком вдохе 89 см
при глубоком выдохе 83 см
Топографическая перкуссия легких:
нижняя граница: левая правая
парастернальная линия — 5 межреберье
срединноключичная — 6 ребро
передняя подмышечная 7 7
средняя подмышечная 8 8
задняяя подмышечная 9 9
лопаточная 10 10
околопозвоночная 11 11 грудной позвонок
Высота верхушки легкого:
слева справа
спереди 4 см 4.5 см
сзади 1 см кнаружи ост. от ростка 7 ш.позвонка
Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см
Аускультация легких:
- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- над всеми отделами легких тип дыхания — жесткое, хрипов нет
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка - пальпируется в V м\р по срединноключичной линии, локализован, не усилен
Перкуссия сердца:
границы относительной тупости
левая 0.5 см кнутри от левой ср.ключичной линии
правая 1 см не дойдя правого края грудины
верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии
высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа
ширина сосуд. пучка 6 см
длинник 15 см
поперечник 14 см
Аускультация сердца:
1. Тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено
2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:
- на аорте II тон громче и выше, усилен
3. В области верхушки сердца — изолированный систолический шум (не проводится в подмышечную область), не изменяется в положении пациента лежа на спине, на левом боку
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
- на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена
Артериальное кровяное давление:
на правой руке на левой руке
систолическое 140 мм.рт.ст. 135 мм.рт.ст.
диастолическое 80 мм.рт.ст. 80 мм.рт.ст.
пульсовое 60 мм.рт.ст. 55 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
2118360502920001569720411480 7 2 2
4 3 3 4
00 7 2 2
4 3 3 4
Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом; десна - рыхлые, зубы шатаются. Зубная формула:
156972013017500
Живот - нормальной формы, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет
Желудок:
Видимой перистальтики - нет
Определение нижней границы:
- перкуторно - 3 см выше пупка
- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно
Поджелудочная железа не пальпируется
Печень:
-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
- границы печени:
1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.
- симптом Мэрфи, с-м Ортнера, с-м Мюсси — отрицательны
Селезенка:
- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
- нижняя граница - XI ребро(по средней лопаточной линии)
- задний верхний полюс - по лопаточной линии
- передний нижний полюс -1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 8 см
длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 10 см
МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Дизурические явления — не выявлены
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон - поверхностный, чуткий
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
В позе Ромберга - устойчив
Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: (18. 02. 2000)(1.03.2000)
норма
Гемоглобин116г\ л120130-160 г\л
Эритроциты4.12 * 10124.044-5*1012 в1л
СОЭ40 мм\ ч392-10 мм\ч
Цветн.показ.0.80.9
Лейкоциты: 9.6 * 10911.04-9*109 в 1л
С/Я59 %7347-72 %
Моноциты 8%23-11%
Эозинофилы4%10.5-5 %
Лимфоциты29%2419-37 %
Заключение: легкая эритропения и анемия, высокая СОЭ, умеренный лейкоцитоз
Биохимический анализ крови: (18. 02. 2000 )
норма
Билирубинобщ 10,9 мкмоль \ л3.5 -19 мкмоль\ л
Билирубин прям.отриц
Тимоловая проба3,4 Ед0 -4 Ед
Глюкоза4,7 ммоль\ л3.5 - 6.1 ммоль\ л
АсАТ29,7 мккат\ лдо 38 мккат \л
АлАТ9,3 мккат\ лдо 40 мккат\л
Серомукоиды0,4
С реакт белок++
RWотриц
RF (по Ваалер -Розе) 1: 64
Заключение: признаки ревматоидного воспаления — СРБ ++, диагностически положительный титр ревматоидного фактора 1: 64
( 1. 03. 2000 )
норма
RF(по Ваалер -Розе) 1: 32< 1: 64
С-реакт белок+отриц
ЦИКи159 усл.ед<100 усл.ед
ПТИ 92,8 %90 - 105%
Фибриноген плазмы3 г\л2,5 - 3 г\ л
Антистрептолизин-О63 МЕ\ мл< 250 МЕ\ мл
Заключение: по сравнению с данными от 18.02.2000 сохраняются признаки иммунного воспаления — высокий уровень ЦИК, СРБ +; снижение титра RF
до 1:32 (на фоне лечения)
Исследование крови на антигены:
антигены результат
на псевдотуберкулез отриц
на кишечный иерсиниоз отриц
дизентерийный отриц
сальмонеллезный отриц
РИФ крови с боррелиозным АГ — 1: 10 (диагностический титр 1: 80)
Общий анализ мочи: ( 18. 02 .2000 )
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Уд. Вес1010
Лейкоциты единичные в поле зрения
Белок отриц.
Заключение: показатели в пределах нормы
Исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко (18.02.2000)
количество в 1 мл норма
Лейкоциты 1750 до 4000
Эритроциты 500 до 1000
Заключение: показатели соответствуют норме
ЭКГ
21.02.2000.
Заключение: угол а = 40 0 , нормальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый 68 уд\ мин. ЭКГ без выраженных изменений.
Ультразвуковое исследование
Печени : не увеличена, ткань однородна, обычной эхогенности.
Желчный пузырь: не увеличен, перегиб в теле, стенка неравномерно утолщена, содержание однородное.
Поджелудочная железа: контуры четкие, нормальной эхогенности.
Почки: лежа расположены обычно, контуры ровные; паренхима хорошо дифференцируется от почечного синуса, однородна; чашечно-лоханочная система не расширена.
Заключение: хронический бескаменный холецистит.

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: