Текст работы

Юношеский артрит с системным началом
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017
Категории МКБ: Юношеский артрит с системным началом (M08.2)
Разделы медицины: Педиатрия, Ревматология детская
Общая информация
Союз педиатров России
Клинические рекомендации
Юношеский артрит с системным началом
МКБ 10: M08.2
Возрастная категория: дети
 
Год утверждения: 2017
Юношеский артрит с системным началом (системный ювенильный идиопатический артрит) – это артрит одного и более суставов, который сопровождается (или которому предшествует) подтвержденной перемежающейся лихорадкой продолжительностью не менее 3-х дней в течение минимум 2-х недель в сочетании с одним или более из перечисленных признаков:
• кратковременная (летучая) эритематозная сыпь;
• генерализованная лимфаденопатия;
• гепатомегалия и (или) спленомегалия;
• серозит (перикардит, и (или) плеврит, и (или) перитонит).
Диагноз юношеского артрита с системным началом не может быть установлен при наличии:
• псориаза (в том числе в анамнезе) у пациента или у его родственников первой линии родства (родители, сибсы);
• артрита, ассоциированного с В27 антигеном (HLA-B27) главного комплекса гистосовместимости 1 класса, у мальчиков в возрасте старше 6 лет;
• анкилозирующего спондилита; артрита, ассоциированного с энтезитом, сакроилиита в сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника, синдрома Рейтера; острого переднего увеита или одного из этих заболеваний у родственников первой линии родства;
• положительного РФ класса иммуноглобулинов М (IgM) минимум в 2-х пробах, взятых с интервалом не менее 3 месяцев.
Классификация

Кодирование по МКБ 10
М08.2 - Юношеский артрит с системным началом
Классификация
В соответствии с классификацией ILAR – системный ювенильный идиопатический артрит (сЮИА).
Американская коллегия ревматологов (AКР, 2013) выделяет:
• Системный ЮИА (юношеский артрит с системным началом) с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом
• Системный ЮИА (юношеский артрит с системным началом) без активных системных проявлений и разной степенью активности артрита
• Системный ЮИА с признаками гемофагоцитарного синдрома
Этиология и патогенез

Системный ЮА в настоящее время рассматривается в большей степени не как аутоиммунное, а как аутовоспалительное заболевание. В его развитии ведущую роль играет активация врожденного иммунитета. Эффекторными клетками являются макрофаги и нейтрофилы, аутоантитела не выявляются. Для сЮА характерно отсутствие связи с главным комплексом гистосовместимости класса II. В патогенезе центральную роль играет активация врожденной иммунной системы и продукция провоспалительных цитокинов активированными макрофагами (интерлейкинов 6, 1, 18 (ИЛ6, ИЛ1, ИЛ18), фактора некроза опухоли альфа (ФНОα), гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и др.). С гиперпродукцией провоспалительных цитокинов связывают развитие клинических проявлений болезни (лихорадка, полиморфная сыпь, серозит, увеличение размеров печени, селезенки и лимфатических узлов, деструктивный артрит; Гемофагоцитарный синдром, остеопороз) и патологических изменений лабораторных показателей (лейкоцитоз, тромбоцитоз, гиперпродукция амилоида А, гаптоглобина, С-реактивного белка, фибриногена). Развитие гипохромной анемии связывают с гиперпродукцией интерлейкина 6 (ИЛ6). ИЛ6 стимулирует секрецию гепатоцитами гепсидина, который уменьшает всасывание железа в кишечнике и ингибирует его высвобождение из макрофагов, что является причиной развития дефицита железа для эритропоэза и причиной развития анемии. В повышенных концентрациях ИЛ6 блокирует выработку адренокортикотропного гормона, кортизола и гормона роста, что приводит к развитию усталости, сонливости, депрессии, когнитивным расстройствам и отставанию в росте у детей с сЮИА. С гиперпродукцей провоспалительных цитокинов также ассоциируется развитие вторичного амилоидоза – грозного осложнения сЮА.
Эпидемиология

Истинная распространенность сЮА не известна. В Европе она составляет 0,3-0,8 на 100 000 детей в возрасте до 16 лет. Доля сЮА в структуре юношеского артрита составляет от 5% до 15% в Северной Америке и Европе, 50% – в Японии. В Регистре Министерства здравоохранения Российской Федерации зарегистрировано 963 ребенка с сЮА, что составляет 5,5% в структуре юношеского артрита. сЮА развивается у детей в возрасте от 0 до 18 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-5 лет. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Сезонность не прослеживается.
Диагностика

Жалобы и анамнез
Жалобы на повышение температуры тела до 38-40°С от одного до нескольких раз в сутки, высыпания на коже, усиливающиеся на высоте лихорадки, слабость, плохое самочувствие на высоте лихорадки, боли в мышцах, боли и/или припухлость в суставах и/или утреннюю скованность.
• Рекомендуется провести анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: выяснение наличия урогенитальных и других инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, вируса Эпштейна-Барр и др.), которые могут быть триггерами сЮА у ребенка до и во время беременности. Данные о течение предыдущих беременностей. Необходимо выяснить, имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие. Все эти патологии могут быть следствием внутриутробного инфицирования плода, в частности вирусной и бактериальной инфекцией. Данные о течение настоящей беременности (вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности). Данные о течение родов (своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество).
• Рекомендуется провести анализ анамнеза жизни ребенка [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: особое внимание необходимо обратить на клинические проявления инфекций: конъюнктивит, омфалит, баланит, баланопостит, инфицированные синехии крайней плоти (у мальчиков), цистит, вульвовагинит, вульвит, асимптомная лейкоцитурия, дизурические явления, цистит (у девочек), частые отиты, бронхиты, пневмонии, наличие герпетических высыпаний на лице, частые острые респираторные инфекции (ОРИ), кишечные инфекции. Необходимо обратить внимание на наличие аллергических реакций, а также реакций на профилактические прививки, наличие животных, птиц в доме.
• Рекомендуется провести анализ наследственного анамнеза [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: Необходимо выявить наличие родственников с ревматическими болезнями (ревматоидным артритом, острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, склеродермией и др.), болезнями, ассоциированными с HLA-В27 (болезнь Рейтера, болезнь Бехтерева, болезнь Крона, язвенный колит, псориатическая артропатия).
• Рекомендуется провести анализ анамнеза заболевания [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: Необходимо выяснить, что предшествовало развитию болезни (травма, ОРИ, бактериальная инфекция, прививка, инсоляция, психологическая травма, урогенитальная, кишечная инфекция, конъюнктивит, бронхолегочная инфекция, отит), получал ли пациент антибактериальные препараты: какие, какова была их доза и продолжительность приема. Оценить характер дебюта (острый или подострый, с поражением или без поражения суставов).

Физикальное обследование
• Рекомендуется оценить наличие лихорадки [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: температура тела поднимается ≥ 39°C однократно или дважды в день в любое время дня, но чаще ближе к вечеру. Иногда сопровождается проливным потом, редко – ознобом, быстро нормализуется или опускается ниже нормальных значений особенно в ранние утренние часы, в дебюте болезни лихорадка может не носить типичного для сЮА характера. При развитии гемофагоцитарного синдрома лихорадка носит гектический характер.
• Рекомендуется провести оценку общего состояния [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: на высоте лихорадки общее состояние детей среднетяжелое, тяжелое. Нередко ребенок кричит от боли в суставах и мышцах, не может перевернуться в постели, отмечается скованность и слабость. При снижении температуры тела самочувствие нормализуется, ребенок становится активным. При развитии гемофагоцитарного синдрома состояние резко ухудшается. Могут развиться полиорганная недостаточность, нарушение сознания, кома. При тяжелом неконтролируемом течении возможен летальный исход.

• Рекомендуется провести осмотр кожных покровов на наличие сыпи [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: сыпь пятнистая и/или пятнисто-папулезная, линейная, редко – уртикарная или геморрагическая (при гемофагоцитарном синдроме). Размер пятен достигает 2-5 мм. Пятна обычно окружены бледным ободком, в центре элементов более крупного размера формируется очаг просветления. Сыпь не сопровождается зудом, нестойкая, появляется и исчезает, не оставляя следа, в течение короткого времени, усиливается на высоте лихорадки, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях. При развитии гемофагоцитарного синдрома появляется геморрагическая сыпь.
• Рекомендуется провести осмотр кожных покровов на наличие васкулита [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: как правило, развивается ладонный и/или подошвенный капиллярит, обусловливающий цианотичную окраску ладоней и стоп, «мраморность» кожных покровов. Возможны локальные ангионевротические отеки, чаще локализующиеся в области кисти.
• Рекомендуется провести пальпацию лимфатических узлов для оценки наличия лимфаденопатии [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: в большинстве случаев выявляется увеличение практически всех групп лимфатических узлов до 4-6 см в диаметре. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции. При развитии гемофагоцитарного синдрома лимфаденопатия резко нарастает.
• Рекомендуется провести перкуссию границ и аускультацию сердца [2, 3, 4, 13].Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: в большинстве случаев у детей старшего возраста вне зависимости от пола, возраста развивается перикардит. Перикардит может предшествовать манифестации артрита, развивается, как правило, на высоте обострения системных проявлений в любые сроки болезни. Длительность эпизода составляет 1-8 недель. Перикардит часто протекает бессимптомно, но может сопровождаться одышкой, болью в области сердца, усиливающейся в горизонтальном положении, иррадиирующей в спину, плечи, шею. При физикальном обследовании выявляются приглушенность сердечных тонов, тахикардия, расширение границ относительной сердечной тупости, шум трения перикарда.
Миокардит развивается значительно реже, чем перикардит, может сопровождаться кардиомегалией и сердечной недостаточностью.
• Рекомендуется провести перкуссию и аускультацию легких [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: поражение паренхимы легких наблюдается редко. Плеврит обычно развивается в сочетании с перикардитом, часто носит бессимптомный характер и диагностируется при радиологическом исследовании легких.
• Рекомендуется провести перкуссию и пальпацию живота, в том числе печени и селезенки [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: спленомегалия наиболее выражена в первые годы заболевания. Увеличение селезенки может быть значительным, но при этом не сопровождаться нейтропенией. Гепатомегалия развивается реже, чем спленомегалия. Прогрессирующее увеличение размеров печени характерно для вторичного амилоидоза.
• Рекомендуется провести осмотр, пальпацию всех групп суставов, оценить цвет кожи над суставом, местную температуру, наличие отека и боли [4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: у большинства пациентов развивается полиартрит, который характеризуется резистентностью к противоревматической терапии и выраженной функциональной недостаточностью суставов. У пациентов с полиартритом нередко развиваются теносиновиты и синовиальные кисты. Наиболее часто в процесс вовлекаются лучезапястные, коленные и голеностопные суставы. Более чем у 50% больных поражаются также суставы шейного отдела позвоночника, мелкие суставы кистей и челюстно-височные суставы. В дебюте болезни суставной синдром может быть минимальным, его распространенность нарастает в течение нескольких месяцев. В ряде случаев на протяжении нескольких лет суставной синдром не выражен и проявляется артралгиями. Необходимо обследовать суставы на наличие припухлости. Следует оценить температуру кожи над коленными и голеностопными суставами, прикасаясь к ним тыльной стороной пальцев, а затем — разницу температур симметричных участков кожи. При одностороннем воспалении суставов всегда определяют разницу температуры кожи.
• Рекомендуется проверить объем пассивных и активных движений в суставах [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: оценка подвижности суставов: в случае отсутствия болезненности в суставах при обычной амплитуде движений необходимо оценить появление боли (защитного напряжения мышц, сопротивления) при максимальной амплитуде движений.
Оценивают симметричность движений:
- Шейный отдел позвоночника. Попросить: забросить голову назад (разгибание в норме – 50-60°), достать подбородком до грудины (сгибание в норме – 45°), повернуть голову вправо, влево (ротация в норме 60-80°), положить голову на правое и левое плечо (боковое сгибание - 40°).
- Челюстно-височные суставы. Попросить: открыть рот, выдвинуть вперед и назад нижнюю челюсть, произвести боковые движения нижней челюстью из стороны в сторону.
- Плечевые суставы. Попросить: поднять руки через стороны вверх, достать правое и левое ухо через затылок, достать правую и левую лопатку противоположной кистью сзади, снять самостоятельно рубашку, майку, причесаться.
- Локтевые суставы. Попросить: положить кисти на плечи (в норме угол сгибания не более 20°), разогнуть руку в локтевом суставе (в норме – не менее 180°), проверить пронацию и супинацию (в норме 90°).
- Лучезапястные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – 70°), ладонное сгибание (в норме – 90°).
- Мелкие суставы кистей рук. Попросить: собрать пальцы в кулак (кулак должен быть плотным), снять самостоятельно носки и колготки, расстегнуть и застегнуть пуговицы.
- В норме пальцы легко касаются ладони.
- Тазобедренные суставы: Проверить: отведение (не менее 140°), приведение (должен коснуться бедрами и коленями груди), ротация наружная и внутренняя (в норме – не менее 40-45°).
- Проба на внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах. При этом ребёнок лежит на спине с согнутыми под углом 90° тазобедренными и коленными суставами. Держа колени вместе, поворачивают голени кнаружи.
- Почти при всех заболеваниях тазобедренных суставов в первую очередь изменяется внутренняя ротация.
- Коленные суставы. Попросить: согнуть ноги в коленных суставах (должен достать пяткой до ягодицы), сесть на колени и опустить ягодицы на пятки, разогнуть коленные суставы (угол 180°), присесть на корточки.
- Проверить симптом баллотации надколенника.
- Нижние конечности сгибают в коленных суставах. Обычно касание пятками ягодиц происходит без труда. Максимально разгибают нижние конечности в коленных суставах в положении ребёнка на спине.
- Суставы стоп, голеностопные суставы. Проверить: тыльное сгибание (в норме – угол 45°), подошвенное разгибание (в норме – угол 20°), супинация (поворот стопы внутрь – 30°), пронация (поворот стопы кнаружи – 20°). Попросить: встать на цыпочки и пройти, встать на пятки и пройти (в норме ребенок должен сделать это без затруднений). Наблюдают за асимметрией при перемещении лодыжек в разных направлениях. Заметное ограничение сгибания выявляют обычно без затруднений, даже при отсутствии видимой припухлости суставов.
• Рекомендуется оценить походку [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: Варианты походки:
- с быстрым переносом массы тела с больной ноги на здоровую (поражение коленных, тазобедренных суставов, стоп). Больной встает на всю стопу или носок (поражение пятки),
- «утиная» – переваливающаяся (двустороннее поражение тазобедренных суставов).
Наблюдение за походкой при ходьбе и беге: хромота у пациента – это важный диагностический ключ для выявления боли или скованности. Указания родителей на наличие хромоты обычно бывают верными, даже если у ребёнка на момент осмотра хромоты нет.
• Рекомендуется оценить степень поражения мышц [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: миалгия часто возникает на высоте активности системных проявлений. По выраженности болевого синдрома миалгия превосходит артрит. У некоторых пациентов наблюдается миозит с отеком мышц, болью, повышением концентрации ферментов мышечного распада в крови.
• Рекомендуется у детей с подозрением на сЮА, особенно с активными системными проявлениями без стойкого суставного синдрома, перед назначением противоревматической терапии исключить заболевания, которые могут протекать с похожей клинической симптоматикой [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: Заболевания, которые следует исключить при постановке диагноза: злокачественные новообразования (нейробластому, гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания); аутовоспалительные синдромы; воспалительные заболевания кишечника; другие ревматические болезни (системную красную волчанку, дерматополимиозит, узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, саркоидоз, болезнь Кастельмана); иммунодефицитные состояния; инфекционные заболевания (острый воспалительный ответ, бактериальный эндокардит, острую ревматическую лихорадку, иерсиниоз, сальмонеллёз, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, болезнь Лайма, боррелиоз, микоплазменную инфекцию, инфекции, вызванные вирусами и группы герпеса и др.); токсико-аллергические реакции на лекарственные препараты.

Обследование пациентов с подозрением на юношеский артрит с системным началом
Обследование детей с целью проведения дифференциальной диагностики значительно шире, чем обследование пациентов с уже установленным диагнозом. Необходимо провести определенные лабораторные тесты и инструментальные исследования.
Лабораторная диагностика
• Рекомендуется проведение клинического анализа крови всем пациентам для установления диагноза [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: Выявляются: лейкоцитоз (>30–50 * 10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (до 100 мм/ч, иногда выше), гипохромная анемия, тромбоцитоз (>500 * 10⁹/л). При развитии гемофагоцитарного синдрома развиваются тромбоцитопения, лейкопения, эритропения, снижается показатель СОЭ. Картина клинического анализа крови не является специфичной для сЮА, следовательно, дифференциально-диагностический поиск должен продолжаться.
• Рекомендуется исследование коагуляционного гемостаза при наличии проявлений васкулита, при подозрении на Гемофагоцитарный синдром [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: для гемофагоцитарного синдрома характерно снижение концентрации факторов свертывания крови II, VII, X.
• При наличии проявлений васкулита, нарушений периферического кровообращений, признаков гемофагоцитарного синдрома рекомендуется проведение коагулограммы [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: для сЮА характерны изменения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции. При развитии гемофагоцитарного синдрома выявляется повышение содержания фибриногена и продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак). В дальнейшем при развитии коагулопатии развиваются признаки гипокоагуляции.
• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови всем пациентам для установления диагноза и исключения других ревматических и неревматических болезней [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: определяются концентрации общего белка, альбумина, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, трансаминаз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), глюкозы, электролитов (К, Na, Mg, Ca) триглицеридов, ферритина. При развитии гемофагоцитарного синдрома резко повышается концентрация ферритина, триглицеридов, трансаминаз, ЛДГ. Изменения не специфичны для сЮА и гемофагоцитарного синдрома и могут являться признаками онкологического заболевания, что является основанием для продолжения дифференциально-диагностического поиска.
 
• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови всем пациентам для установления диагноза, исключения других вариантов юношеского артрита и других ревматических болезней [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка (СРБ), ревматоидный фактор (РФ), антистрептолизин О (АСЛО), антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитрулиннированному пептиду (АЦЦП), антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), SLc70. Также определяется HLA-B27. Концентрации IgМ, IgG и СРБ, при сЮА как правило, значительно повышены; АНФ, антитела к двуспиральной ДНК, АЦЦП, АНЦА, SLc70, HLA-B27– отрицательные, уровень комплемента повышен.
Рекомендуется проведение клинического анализа мочи, микроскопического исследования осадка мочи, определение белка в моче [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарий: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с болезнями почек и исключения других ревматических, неревматических болезней и ятрогенных осложнений. Микро- макрогематурия может быть следствием токсического влияния НПВП и метотрексата на почки; протеинурия может быть проявлением амилоидоза почек. При сЮА, как правило, изменений нет.
• Рекомендуется проведение молекулярно-генетических исследований крови всем пациентам [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: исследования проводятся для дифференциальной диагностики с моногенными аутовоспалительными синдромами. Определяются мутации генов, отвечающих за развитие семейной средиземноморской лихорадки (FMF), периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора фактора некроза опухолей (TRAPS), мевалоновой ацидурии (MKD), семейной холодовой крапивницы (FCAS), синдрома Макла – Уэлса (MWS), младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA), синдрома PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis) (PAPA).
• Рекомендуется проведение прокальцитонинового теста всем пациентам [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится для дифференциальной диагностики с острым воспалительным ответом (сепсисом). При остром воспалительном ответе значение будет высоким. При сЮА без инфекционных осложнений прокальцитониновый тест – отрицательный.
• Рекомендуется определение иммунофенотипа лимфоцитов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими инфекциями, для дифференциальной диагностики с иммунодефицитными состояниями. Специфических изменений при сЮА нет.
• Рекомендуется проведение кожной пробы с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест) [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза.
• Рекомендуется определение антител классов A, M, G в сыворотке крови к бактериям, которые расцениваются как артритогенная инфекция, всем пациентам для дифференциальной диагностики с кишечными, микоплазменными и хламидийными инфекциями [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: определяют антитела классов A, M, G к Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumonia.
• Рекомендуется определение антител к Borrelia burgdorferi класса M и G в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща, для дифференциальной диагностики с боррелиозом [2, 3, 4, 13].
• Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) крови, слюны, мочи на вирусы герпетической группы [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с заболеваниями, вызванными ЦМВ и Эпштейна-Барр-вирусной инфекцией.
• Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование (ПЦР) крови на Toxoplasma gondii [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными, для дифференциальной диагностики с токсоплазмозом.
• Рекомендуется проведение бактериологического исследования слизи с миндалин и с задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: исследование проводится пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР-органов.
• Рекомендуется проведение микробиологического исследования крови и мочи [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с острым воспалительным ответом (сепсисом) для исключения бактериемии.
• Рекомендуется проводить исследование кала на кальпротектин [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с клиническими признаками воспалительных заболеваний кишечника и/или наличием у родственников первой и/или второй линии родства воспалительных заболеваний кишечника.

Инструментальная диагностика
• Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов всем пациентам [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводят УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов. Выявляется увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, лимфаденопатия.
• Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: при миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите – сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Эндокард и клапанный аппарат при сЮА, как правило, не поражаются. В случае наличия поражения эндокарда необходимо исключать острую ревматическую лихорадку, септический эндокардит.
• Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем пациентам [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца, повышения давления в легочной артерии. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на электрокардиограмме (ЭКГ).
• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования пораженных суставов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: определяется количество синовиальной жидкости, состояние синовиальной оболочки и суставного хряща.
• Рекомендуется проведение рентгенографии пораженных суставов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: выявляет остеопороз, деструктивные изменения костных структур, изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. Изменения хрящевой и костной ткани выявляются у большинства пациентов. При рентгенологическом обследовании через 2 года после дебюта болезни у 30% пациентов обнаруживают сужение суставных щелей, у 35% – эрозии, у 10% – нарушение роста костей. Ранние рентгенологические изменения развиваются в лучезапястных, тазобедренных и плечевых суставах. Через 6,5 лет у 39% пациентов выявляется сужение суставных щелей, у 64% – эрозии, у 25% – нарушение роста костей. При агрессивном течении сЮА развивается анкилоз в лучезапястных и апофизальных суставах шейного отдела позвоночника, а также асептический некроз тазобедренных суставов.
• Рекомендуется проведение компьютерной томографии пораженных суставов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с моноартритом или поражением двух суставов, для дифференциальной диагностики с туберкулезом костей, остеомиелитом, опухолями костей, метастазами в кости.
• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии пораженных суставов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится для дифференциальной диагностики с травматическим повреждением сухожильно-связочного аппарата, менисков, опухолями мягких тканей, выявления роста паннуса, патологических изменений синовиальной оболочки и хряща на ранних стадиях сЮА.
• Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится при наличии диспептических явлений и/или длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), и/или глюкокортикоидов, и/или иммунодепрессантов.
• Рекомендуется проведение биопсии слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов ЖКТ по данным эзофагогастродуоденоскопии.
• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости (при необходимости – с внутривенным болюсным контрастированием) [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями, туберкулезом, объемными образованиями.
• Рекомендуется проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (при необходимости – с внутривенным болюсным контрастированием) [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с объемными образованиями, лимфопролиферативными заболеваниями, туберкулезом внутрибрюшных лимфатических узлов, гнойным воспалением в брюшной полости.
• Рекомендуется проведение пункции костного мозга, цитологическое исследование мазка костного мозга, гистологическое и цитохимическое исследование препарата костного мозга, подсчет формулы костного мозга [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для дифференциальной диагностики с Гемобластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга, при подозрении на Гемофагоцитарный синдром.
При гемофагоцитозе в пунктате костного мозга определяется большое число макрофагов, фагоцитирующих гемопоэтические клетки.
• Рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям — внутрибрюшного, внутригрудного), цитологическое и гистологическое исследование препарата лимфоузла [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов для дифференциальной диагностики с Гемобластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга.
• Рекомендуется проведение сцинтиграфии костей [4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с очагами деструкции в костях, не типичных для сЮА, для дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями костей и метастатическим поражением костей.
• Рекомендуется проведение трепанобиопсии [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с очагами деструкции в костях, не типичных для сЮА, для дифференциальной диагностики со злокачественными и доброкачественными опухолями костей и метастатическим поражением костей.
• Рекомендуется проведение консультации гематолога, онколога [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с длительной лихорадкой, выраженной лимфаденопатией, оссалгиями и/или упорными артралгиями, и/или тяжелым общим состоянием, и/или гематологическими нарушениями, объемными образованиями, выявленными в процессе обследования, деструктивными изменениями в костях, не типичными для сЮА.
• Рекомендуется проведение консультации ортопеда-травматолога [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для сЮА.
• Рекомендуется проведение консультации генетика [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с множественными малыми аномалиями развития, синдромом дисплазии соединительной ткани, подозрением на аутовоспалительные синдромы.
После проведенного обследования устанавливается диагноз юношеский артрит с системным началом: с активными системными проявлениями и разной степенью выраженности артрита; без активных системных проявлений и разной степенью выраженности артрита; с гемофагоцитарным синдромом.
Для гемофагоцитарного синдрома характерны: плохо купирующаяся фебрильная или гектическая лихорадка; нарастание размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезенки; петехиальная сыпь; в тяжелых случаях – нарушения сознания, кома, кровотечение из слизистых оболочек. В клиническом анализе крови – тромбоцитопения, лейкопения, эритропения, снижение показателя СОЭ. В биохимическом анализе крови – повышение концентрации ферритина, триглицеридов, трансаминаз, ЛДГ. При исследовании коагуляционного гемостаза на ранних стадиях – повышение содержания фибриногена и продуктов деградации фибрина (ранний доклинический признак). При развитии коагулопатии потребления – снижение концентрации факторов свертывания крови II, VII, X.Обследование пациентов с подтвержденным диагнозом юношеский артрит с системным началом в стадии активной болезни
Лабораторная диагностика
• Рекомендуется проведение клинического анализа крови [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для выявления активности болезни. Выявляются лейкоцитоз, тромбоцитоз, гипохромная анемия, повышение СОЭ. При гемофагоцитарном синдроме – лейкопения и/или тромбоцитопения, и/или эритропения, возможно снижение СОЭ. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть также нежелательным проявлением лечения НПВП и/или метотрексатом, и/или генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).
• Рекомендуется проведение исследования коагуляционного гемостаза [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам при подозрении на Гемофагоцитарный синдром (см. выше).
• Рекомендуется проведение коагулограммы [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам при наличии проявлений васкулита, нарушений периферического кровообращения, признаков гемофагоцитарного синдрома (см. выше).
• Рекомендуется проведение анализа мочи клинического, микроскопического исследования осадка мочи, определения белка в моче [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам. Как правило, при сЮА патологические изменения не выявляются. Наличие протеинурии может свидетельствовать о развитии амилоидоза почек. Наличие изолированной микрогематурии может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и /или метотрексатом.
• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам. Определяется концентрации общего белка, железа, ионизированного кальция, альбумина, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, трансаминаз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), электролитов, триглицеридов, ферритина. Повышение креатинина и/или мочевины, и/или трансаминаз может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и/или метотрексатом, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение прокальцитонинового теста [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам, получающим иммунодепрессанты и/или ГК, и/или ГИБП, при клинических проявлениях острого воспалительного ответа (сепсиса). Прокальцитониновый тест будет положительным при присоединении инфекции и развитии острого воспалительного ответа.
• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам. Определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина О, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, комплемента. Концентрации IgМ, IgG и СРБ, комплемента, как правило, повышены. Появление положительных антинуклеарного фактора и антител к двуспиральной ДНК у пациентов, получающих ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО) α, свидетельствует о нежелательном явлении – волчаночно-подобной реакции.
• Рекомендуется определение иммунофенотипа лимфоцитов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, в том числе получающим ГИБП и/или ГК и/или иммунодепрессанты, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями, в том числе оппортунистическими, для исключения иммунодефицитного состояния.
• Рекомендуется проведение кожной пробы с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест) [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза перед назначением противоревматической терапии или ее коррекцией, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, 1 раз в 6 месяцев, для исключения туберкулезной инфицированности.
• Рекомендуется определение антител классов A, M, G в крови к Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии. Пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам с данными о перенесенной в течение последнего месяца кишечной инфекции, и/или клиническими проявлениями кишечной, и/или хламидийной, и/или микоплазменой инфекции. Обследование на хламидийную и микоплазменную инфекцию проводится также пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией.
• Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования (ПЦР) крови, слюны, мочи на вирусы герпетической группы [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим глюкокортикостероиды (ГК) и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, пациентам c клиническими проявлениями герпетической инфекции, пациентам с интерстициальной пневмонией.
• Рекомендуется проведение бактериологического исследования слизи с миндалин и с задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР органов, перед назначением противоревматической терапии.
• Рекомендуется проведение определения антител класса M, G к пневмоцистам [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение микроскопического исследования смывов из зева/мокроты на пневмоцисты [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение микробиологического исследования крови и мочи [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, с клиническими и лабораторными признаками острого воспалительного ответа (сепсиса).
• Рекомендуется проведение исследования кала на кальпротектин [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам, у которых появились клинические проявления воспалительных заболеваний кишечника.

Инструментальная диагностика
• Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: включает УЗИ органов брюшной полости, почек. Проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение эхокардиографии (см. выше) [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение электрокардиографии [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования суставов всем пациентам с активным артритом (см. выше) [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: см. выше.
• Рекомендуется проведение рентгенографии/компьютерной томографии пораженных суставов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, не чаще 1 раза в 6 мес.
• Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии пораженных суставов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с островоспалительными изменениями в суставах с длительностью болезни до 12 месяцев перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП .
• Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится при наличии диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или глюкокортикоидов, и/или иммунодепрессантов.
• Рекомендуется проведение биопсии слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori [4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов ЖКТ по данным эзофагогастродуоденоскопии.
• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП 1 раз в 6 мес. для исключения туберкулеза легких.
• Рекомендуется проведение остеоденситометрии [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам, получающим или получавшим глюкокортикоиды, для выявления остеопении/остепороза.

Иная диагностика
Консультации специалистов с целью диагностики и лечения проявлений основного заболевания, сопутствующей патологии и/или осложнений.
• Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для исключения увеита, а также пациентам, получающим глюкокортикоиды для исключения осложненной катаракты.
• Рекомендуется проведение консультации эндокринолога [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с задержкой роста, полового развития и сопутствующей эндокринологической патологией, а также пациентам, получающим ГК.
• Рекомендуется проведение консультации оториноларинголога [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам, часто болеющим ОРИ, патологией ЛОР органов, а также пациентам с очагами хронической инфекции в ЛОР-органах перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение консультации стоматолога при наличии патологии полости рта [4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение консультации фтизиатра [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с положительными результатами туберкулиновых проб, очаговыми, инфильтративными изменениями в легких перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение консультации ортопеда-травматолога [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с функциональной недостаточностью суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине, а также для решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов.

Обследование пациентов в стадии неактивной болезни, получающих НПВП, ГК, иммунодепрессанты и генно-инженерные биологические препараты.
Лабораторная диагностика
• Рекомендуется проведение клинического анализа крови [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для выявления активности болезни и контроля безопасности противоревматических препаратов. Показатели клинического анализа крови должны быть в пределах нормальных значений. Одно-, двух или трехростковая цитопения может быть, в числе прочего, нежелательным проявлением лечения НПВП и/или метотрексата, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови всем пациентам [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: определяются концентрации общего белка, железа, ионизированного кальция, альбумина, общего билирубина (прямая, непрямая фракции), креатинина, мочевины, мочевой кислоты, трансаминаз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), электролитов, триглицеридов, ферритина. Повышение концентраций креатинина и/или мочевины, и/или трансаминаз может быть нежелательным проявлением лечения НПВП и/или метотрексатом, и/или ГИБП.
 
• Рекомендуется проведение бактериологического исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, а также пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР органов.
• Рекомендуется проведение определения антител класса M, G к пневмоцистам [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение микроскопического исследования смывов из зева/мокроты на пневмоцисты [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с очаговой и/или интерстициальной пневмонией, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение анализа мочи клинического, микроскопического исследования осадка мочи, определения белка в моче [4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: наличие изолированной микрогематурии может быть нежелательным явлением лечения НПВП и /или метотрексатом. Наличие протеинурии может свидетельствовать о развитии вторичного амилоидоза почек.

Инструментальная диагностика
• Рекомендуется проведение электрокардиографии [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования внутренних органов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, получающим НПВП и/или ГК, и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП. Включает УЗИ органов брюшной полости, почек.
• Рекомендуется проведение эхокардиографии (см. выше) [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам при наличии диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или глюкокортикоидов, и/или иммунодепрессантов, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение биопсии слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori [4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится при наличии патологии верхних отделов ЖКТ по данным эзофагогастродуоденоскопии.
• Рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение рентгенографии/компьютерной томографии суставов [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам с активным артритом в анамнезе для определения степени костно-хрящевой деструкции не чаще 1 раза в 12 мес.
• Рекомендуется проведение остеоденситометрии [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам, получающим или получавшим глюкокортикоиды, для выявления остеопении/остепороза.
 
Иная диагностика
• Рекомендуется проведение консультации других специалистов с целью диагностики и лечения проявлений основного заболевания, сопутствующей патологии и/или осложнений [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится всем пациентам для исключения увеита, а также пациентам, получающим глюкокортикоиды для исключения осложненной катаракты.
• Рекомендуется проведение консультации эндокринолога [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с задержкой роста, полового развития и сопутствующей эндокринологической патологией.
• Рекомендуется проведение консультации оториноларинголога [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам, часто болеющим ОРИ, патологией ЛОР органов, а также пациентам с очагами хронической инфекции в ЛОР-органах перед назначением/коррекцией противоревматической терапии, пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП.
• Рекомендуется проведение консультации стоматолога при наличии патологии полости рта [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение консультации фтизиатра [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с положительными результатами туберкулиновых проб, очаговыми, инфильтративными изменениями в легких.
• Рекомендуется проведение консультации ортопеда-травматолога [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам с функциональной недостаточности суставов, нарушением роста костей в длину, подвывихах, болью в спине; а также для решения вопроса о проведении реконструктивных операций и протезирования суставов.
• Рекомендуется проведение консультации врача лечебной физкультуры [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проводится пациентам для разработки программы реабилитации.
Лечение

Консервативное лечение
сЮА с активными системными проявлениями и артритом разной степени выраженности
• Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов всем пациентам на этапе обследования при наличии лихорадки и болевого синдрома [14].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: Рекомендуется применять:
- диклофенак натрия (M01AB) ж, вк (с 6 лет) 2–3 мг/кг/сутки, или
- нимесулид (M01AX) (с 12 лет) 3–5 мг/кг/сутки, или
- мелоксикам (M01AC) (с 15 лет) 7,5–15 мг/сутки.
• Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 1 мес. у всех пациентов.
• Рекомендуется назначение глюкокортикоидов (ГК) (H02AB) при опасных для жизни системных проявлениях (стойкая фебрильная или гектическая лихорадка и/или кардит, и /или пневмонит, и/или серозит) [14].
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном ж, вк в дозе 10–30 мг/кг/введение в течение 3, при необходимости — 5 дней подряд. При неэффективности пульс-терапии метилпреднизолоном (при персистировании кардита, серозита, угрозы развития гемофагоцитарного синдрома) рекомендуется применение преднизолона перорально в дозе 0,5-2 мг/кг в сутки. Не рекомендуется проведение монотерапии глюкокортикоидами дольше 2- 4 нед.
 
• Не рекомендуется назначение глюкокортикоидов (перорально, внутривенно, внутрисуставно) до исключения онкологических заболеваний (см. разделы 2, 3) [14].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов на любом этапе болезни (при наличии показаний) в качестве сопутствующей терапии [14].
Уровень достоверности доказательств С
Комментарии: для введения рекомендуются бетаметазон или триамцинолон, ацетонид не чаще 1 раза в 4 мес. В случае обострения артрита чаще, чем 1 раз в 4 мес. внутрисуставное введение глюкокортикоидов не рекомендуется. Не рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов при полиартрите.
• Рекомендуется назначение иммунодепрессантов и генно-инженерных биологических препаратов[14].
Уровень достоверности доказательств А
Комментарии: не рекомендуется назначение иммунодепрессантов и ГИБП до исключения онкологических заболеваний (см. разделы 2,3).
• Рекомендуется назначение тоцилизумаба. Детям с массой тела ≥ 30 кг рекомендуется назначение тоцилизумаба (L04AC)ж, вк 8 мг/кг/введение; детям с массой тела 2 нг/мл) значением прокальцитонинового теста даже без очага инфекции, подтвержденной бактериологическим и/или серологическим методом. После купирования гемофагоцитарного синдрома рекомендуется проведение терапии в соответствии с установленным вариантом сЮА (см. выше). Контроль эффективности терапии проводится через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев.

Хирургическое лечение
Рекомендовано эндопротезирование [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: эндопротезирование тазобедренных суставов проводится детям с 3-4 стадией вторичного коксартроза.
Немедикаментозное лечение
• Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке.
Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
• Рекомендуется употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза [2, 3, 4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуются статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации – их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течении дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника - ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержателя (мягкого, жесткого).
Ведение пациентов в условиях стационара
• Рекомендуется детям с высокой и средней степенью активности болезни оказывать специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется детям с низкой степенью активности и ремиссией болезни оказывать специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного и дневного стационара [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется выписывать ребенка из стационара после проведения обследования, назначения и/или коррекции терапии, стабилизации/улучшения состояния, подтверждения безопасности противоревматических препаратов [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D

• Рекомендуется госпитализировать ребенка для контроля эффективности и безопасности вновь назначенных противоревматических препаратов и коррекции (при необходимости) терапии через 3 мес и 6 мес [4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется ребенку в стадии ремиссии заболевания проведение контрольного планового обследования 1 раз в 6 -12 мес [4, 13].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется госпитализация ребенка и коррекция терапии в любое время при наличии показаний [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D

Ведение пациентов перед назначением/сменой иммунодепрессантов и/или ГИБП
• Рекомендуется перед назначением (или сменой) иммунодепрессантов и/или генно-инженерных биологических агентов проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (реакции Манту, Диаскинтеста, компьютерной томографии органов грудной клетки) [2, 3 ,4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение консультации фтизиатра; специфической противотуберкулезной химиотерапии (назначение фтизиатра); при выявлении положительных туберкулиновых проб (папула > 5 мм), и/или очага в легких [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется воздержаться от применения иммунодепрессантов и ГИБП. При наличии активной болезни рекомендуется назначение глюкокортикоидных гормонов перорально и/или внутривенно на время проведения специфической химиотерапии. Назначение метотрексата и/или ГИБП рекомендуется после завершения курса специфической химиотерапии и разрешения фтизиатра по результатам обследования в специализированном ревматологическом стационаре.
• Рекомендуется наблюдение у фтизиатра; проведение специфической противотуберкулезной химиотерапии в течение 3-х мес (назначение фтизиатра) при выявлении туберкулезной инфекции без очага [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: лечение метотрексатом рекомендуется продолжить под контролем клинического и биохимического анализов крови; вопрос о назначении ГИБП решается после завершения курса специфической химиотерапии и разрешения фтизиатра по результатам обследования в специализированном ревматологическом стационаре.

Ведение пациентов, получающих ГИБП
Ведение пациентов, получающих тоцилизумаб
• Рекомендуется прекратить инфузии тоцилизумаба при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: проведение инфузии тоцилизумаба рекомендуется не ранее чем через неделю после выздоровления.
• Рекомендуется выполнить клинический и биохимический анализы крови перед проведением инфузии тоцилизумаба [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: при снижении числа лейкоцитов и нейтрофилов рекомендуется инфузию тоцилизумаба и инъекцию метотрексата отложить до нормализации показателей; при повышении сывороточного уровня аминотрансфераз рекомендуется инфузию тоцилизумаба отложить до нормализации показателей.
• Рекомендуется на следующий день после инфузии тоцилизумаба выполнить контрольный клинический анализ крови [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: при снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 1,0х109/л — рекомендуется назначить рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ж 5–10 мкг/кг/введение подкожно 3–5 дней, при необходимости — дольше, до восстановления числа лейкоцитов и нейтрофилов.
• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (амоксициллин ж, вк, цефалоспорины ж 3, 4 поколения внутримышечно или внутривенно) при инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (целлюлит) [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется плановое введение тоцилизумаба и инъекцию метотрексата пропустить; проведение консультации хирурга; назначение местной терапии. Возобновление терапии ГИБП и метотрексатом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.
Ведение пациентов, получающих ритуксимаб и канакинумаб
• Лечение рекомендуется осуществлять в специализированном лечебном учреждении с наличием лабораторных и диагностических подразделений для своевременной диагностики состояний, связанных с развитием нежелательных явлений на фоне терапии ритуксимабом, а также отделения реанимации и интенсивной терапии [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется назначить ко-тримоксазол + триметоприм ж, вк перорально в дозе 5 мг/кг/сутки при назначении ритуксимаба и канакинумаба [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: назначение ко-тримоксазола + триметоприм ж, вк рекомендуется на время лечения ритуксимабом и канакинумабом, а также в течение года после их отмены с целью профилактики пневмоцистной инфекции.
• Рекомендуется назначение внутривенно: ко-тримоксазола + триметоприм 15 мг/кг/сутки (по триметоприму), кларитромицина ж, вк 15 мг/кг/сутки и цефтриаксона ж 50–100 мг/кг/сутки при развитии интерстициальной пневмонии по данным КТ (еще до получения результатов лабораторных исследований) в случае катаральных явлений, лихорадки и «подкашливания» [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется прекращение инфузий и инъекций ритуксимаба или канакинумаба; инъекций метотрексата; проведение компьютерной томографии легких для исключения интерстициальной пневмонии; серологическое исследование крови с целью определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна–Барр; исследование аспирата, мокроты (при ее наличии) для определения антигенов, хламидий, микоплазм, пневмоцист; исследование слюны и мочи, крови методом полимеразной цепной реакции для выявления активной репликации вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна–Барр); рекомендуется продолжить лечение ко-тримоксазолом + триметоприм и кларитромицином в течение 14-21 дня, цефтриаксоном - 14 дней. Возобновление лечения ГИБП и метотрексатом рекомендуется не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков острой оппуртонистической инфекции и окончания антибактериальной терапии.
• Рекомендуется назначение ацикловира ж, вк 5–10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов, или ганцикловира ж, вк (с 12 лет) 5 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в сочетании с человеческим нормальным внутривенным иммуноглобулином ж, вк, содержащим IgG 0,2–0,5 г/кг/курс при активной герпетической, цитомегаловирусной, Эпштейна–Барр вирусной инфекции [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется отменить ритуксимаб или канакинумаб, а также метотрексат до полного выздоровления ребенка; проводить лечение противовирусными препаратами в течение 14-21 дня. Возобновление терапии ГИБП и метотрексатом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания противовирусной терапии.
• Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgA, IgG, IgM 2–8 мл/кг случае снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов[2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендовано пропустить плановую инфузию ритуксимаба; если не достигается достаточный уровень иммуноглобулинов или происходит быстрое их понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить инфузии ритуксимаба и инъекции метотрексата после восстановления уровня иммуноглобулинов сыворотки крови.
• Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgG 2-8 мл/кг в случае снижения сывороточного уровня иммуноглобулина G (IgG) [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендовано пропустить плановую инфузию ритуксимаба; метотрексат отменить если не достигается достаточный уровень IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить инфузии ритуксимаба и инъекции метотрексата после восстановления уровня иммуноглобулина G сыворотки крови.
• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) ж 5–10 мкг/кг/сутки подкожно при лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5х109/л [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется пропустить плановую инфузию ритуксимаба или инъекцию канакинумаба; метотрексат отменить, лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Возобновить лечение ГИБП и метотрексатом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.
• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) ж 5–10 мкг/кг/сутки подкожно в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется пропустить плановую инфузию ритуксимаба или инъекцию канакинумаба; метотрексат отменить; лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Лечение антибиотиком рекомендуется проводить до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки. Возобновить лечение ГИБП и метотрексатом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.
• Рекомендуется назначение антибактериальных препараты широкого спектра действия в сочетании с человеческим нормальным внутривенным иммуноглобулином, содержащим IgA, M и G, 5 мл/кг при развитии сепсиса (в соответствии с действующими клиническими рекомендациями) [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется отменить ГИБП и метотрексат на весь период лечения антибиотиками; при нарастании активности сЮА рекомендуется проведение пульс-терапии метилпреднизолоном (см. выше) и/или назначение ГК per os (см. выше). Возобновление терапии ГИБП и метотрексатом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии.
• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (амоксициллин, цефалоспорины 3-го и 4-го поколения) при инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется отменить ГИБП и метотрексат на весь период лечения антибиотиками; наблюдение хирурга; проведение местной терапии (назначения хирурга). Возобновление терапии ГИБП и метотрексатом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.
• Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов и уроспетиков (в соответствии с действующими клиническими рекомендациями) при развитии инфекции мочевыводящих путей [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется отменить ГИБП и метотрексат на весь период лечения антибиотиками; проведение консультации уролога. Возобновление терапии ГИБП и метотрексатом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков сепсиса и окончания антибактериальной терапии.
Ведение пациентов, получающих ингибиторы ФНО α.
• При развитии системных аллергических реакций на инъекции ингибиторов ФНО α рекомендуется отмена адалимумаба или этанерцепта и переключение на второй ингибитор ФНО α [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется после купирования системной аллергической реакции на первый ингибитор ФНО α переключить на второй блокатор ФНО α; при развитии местных инъекционных реакций терапию рекомендуется продолжить под контролем врача-ревматолога.
• Рекомендуется отменить ингибитор ФНО α при появлении в сыворотке крови антинуклеарного фактора и/или антител к ДНК [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется переключить на второй ингибитор ФНО α после сероконверсии.
• Рекомендуется назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксиклав) при острой или обострении хронической инфекции [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется инъекции ингибиторов ФНО α и метотрексата. Возобновление терапии ГИБП и метотрексатом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии.

Ведение пациентов в амбулаторных условиях
Ведение всех пациентов с юношеским артритом с системным началом
• Рекомендуется направление детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статус «ребенок-инвалид»; обучение на дому детей в стадии активной болезни; занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Ведение пациентов, получающих ГК и иммунодепрессанты
• Рекомендуется проведение осмотра врачом-ревматологом — 1 раз в мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы; рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.
• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы; рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии.
• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: определяются сывороточные концентрации концентрация Ig A, M, G; СРБ, ревматоидного фактора антистрептолизина-О.
• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи — 1 раз в мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств –D
• Рекомендуется проведение ЭКГ 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
 
• Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется госпитализация для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии.
• Рекомендуется внеплановая госпитализация в случае обострения болезни или стойкой непереносимости иммунодепрессанта [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D

Ведение пациентов, получающих генно-инженерные биологические препараты
Ведение пациентов, получающих ингибиторы ФНО α.
• Рекомендуется проведение осмотра врачом-ревматологом 1 раз в мес [4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить введение адалимумаба или этанерцепта и метотрексата при снижении числа лейкоцитов и/или, эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы; клинический анализ крови рекомендуется повторить через неделю; возобновление лечения ГИБП и метотрексатом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ингибиторами ФНО α для коррекции терапии.
• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить введение ГИБП и метотрексата при повышении уровня мочевины, и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы; биохимический анализ крови рекомендуется повторить через неделю. Возобновление лечения ГИБП и метотрексатом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение ингибиторами ФНО α для коррекции терапии.
• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: определяются концентрации Ig A, M, G; СРБ, ревматоидного фактора антистрептолизина-О, антител к двуспиральной ДНК и АНФ. При повышении титра антител к двуспиральной ДНК и АНФ рекомендуется отменить ингибитор ФНО α, проконсультироваться с врачом ревматологом отделения, которое инициировала лечение ингибиторами ФНО α, и госпитализировать ребенка для коррекции терапии.
• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи — 1 раз в мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение ЭКГ 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение консультации окулиста 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется госпитализация для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии.
 
• Рекомендуется проведение внеплановой госпитализации в случае обострения болезни [2, 3 ,4].
Уровень достоверности доказательств D

Ведение пациентов, получающих ритуксимаб, канакинумаб
• Рекомендуется проведение осмотра врачом-ревматологом — 1 раз в мес [4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить инъекции канакинумаба и/или (у пациентов, получающих ритуксимаб) метотрексата, при снижении числа эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, клинический анализ крови рекомендуется повторить через неделю; возобновление лечения канакинумабом и метотрексатом рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости ребенок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение канакинумабом, для коррекции терапии.
• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) ж 5–10 мкг/кг/сутки подкожно при лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5х109/л [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется пропустить плановую инъекцию канакинумаба и/или (у пациентов, получающих ритуксимаб) метотрексат; лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Возобновить лечение канакинумабом и/или метотрексатом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов.
• Рекомендуется назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) ж 5–10 мкг/кг/сутки подкожно в сочетании с антибиотиками широкогоспектра действия внутривенно при фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой) [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется пропустить плановую инъекцию канакинумаба и/или (у пациентов, получающих ритуксимаб) метотрексат отменить; проконсультироваться в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП; лечение филграстимом проводить 3–5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов. Лечение антибиотиком рекомендуется проводить до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки. Возобновить лечение канакинумабом и/ии метотрексатом рекомендуется после восстановления числа нейтрофилов. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости ребенок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение канакинумабом или ритуксимабом для коррекции терапии.
• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: (общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы). Рекомендуется пропустить инъекцию канакинумаба и/или (у пациентов, получающих ритуксимаб) метотрексата при повышении уровня мочевины, и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы, биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения канакинумабом и/или метотрексатом рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции терапии. При необходимости ребенок госпитализируется в ревматологическое отделение, инициировавшее лечение канакинумабом или ритуксимабом, для коррекции терапии.
• Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: определяются концентрации Ig A, M, G; СРБ, ревматоидного фактора антистрептолизина-О.
• Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgA, G и M, в дозе 2–8 мл/кг в случае снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендовано пропустить плановую инъекцию и метотрексата (у пациентов, получающих ритуксимаб); если не достигается достаточный уровень иммуноглобулинов или происходит быстрое их понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить инфузии ритуксимаба и инъекции метотрексата после восстановления уровня иммуноглобулинов сыворотки крови. При повторном эпизоде снижения сывороточного уровня иммуноглобулинов рекомендуется госпитализация в ревматологический стационар, инициировавшее лечение ритуксимабом.
• Рекомендуется назначение человеческого нормального внутривенного иммуноглобулина, содержащего IgG, в дозе 2–8 мл/кг в случае снижения сывороточного уровня иммуноглобулина G (IgG) [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендовано пропустить плановую инъекцию метотрексата (у пациентов, получающих ритуксимаб); если не достигается достаточный уровень IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями; продолжить инъекции метотрексата после восстановления уровня иммуноглобулина G сыворотки крови. При повторном эпизоде снижения сывороточного уровня иммуноглобулинов рекомендуется госпитализация в ревматологический стационар, инициировавшее лечение ритуксимабом.
• Рекомендуется проведение клинического анализа мочи — 1 раз в мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется проведение ЭКГ 1 раз в 3 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
 
• Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
• Рекомендуется назначение внутривенно: ко-тримаксозола + триметоприма 15 мг/кг/сутки (по триметоприму), кларитромицина 15 мг/кг/сутки и цефтриаксона 50–100 мг/кг при катаральных явлениях, лихорадки, кашле [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется пропустить плановые инъекции канакинумаба и метотрексата; проведение компьютерной томографии легких для исключения интерстициальной (атипичной) пневмонии (на раннем этапе протекает, как правило, бессимптомно, с последующим развитием дыхательной недостаточности). Срочная госпитализация в ревматологическое отделение, инициировавшее терапию ритуксимабом или канакинумабом.
• Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: рекомендуется госпитализация для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии.
• Рекомендуется проведение внеплановой госпитализации в случае обострения болезни или развития серьезных нежелательных явлений [2, 3, 4].
Уровень достоверности доказательств D
Медицинская реабилитация

Реабилитация
• Рекомендуется лечебная физкультура (ЛФК).
Уровень достоверности доказательств D
Комментарии: ЛФК важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов – тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного [2, 3, 4, 13].
Прогноз

Исходы и прогноз
У 40% пациентов наблюдается моноциклическое течение болезни, и они полностью восстанавливаются спустя определенный период. У отдельных пациентов – полициклическое течение юношеского артрита с системным началом, характеризующееся эпизодами активности болезни и периодами ремиссии без лекарственных препаратов. У 50% детей – персистирующее течение заболевания с прогрессирующим полиартритом и функциональной недостаточностью. У пациентов, длительно получающих ГК, развиваются также осложнения гормональной терапии. Ремиссия констатируется у 1/3 больных. Смертность составляет 1% в Европе и 7 из 10 баллов.
Юношеский артрит с системным началом с активным суставным синдромом без активных системных проявлений:
• Низкая активность (наличие всех критериев):
– число пораженных суставов ≤ 4;
– СОЭ или СРБ в норме;
– оценка активности болезни врачом по ВАШ 1-го критерия низкой степени и 8;
– СОЭ или СРБ выше нормы в 2 раза;
– оценка активности болезни врачом по ВАШ ≥ 7 из 10 баллов;
– оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ ≥ 5 из 10 баллов.
Критерии оценки эффективности противоревматической терапии у пациентов с сЮА
Эффективность терапии оценивается по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКРпеди) и критериям стадии неактивной болезни/ремиссии С. Wallace et al., 2011, в сроки, указанные в таблице.
Для оценки эффекта по критериям АКРпеди используются следующие показатели:
• число суставов с признаками активного воспаления;
• число суставов с ограничением функции;
• СОЭ или сывороточная концентрация С-реактивного белка;
• общая оценка врачом активности болезни (с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы — ВАШ);
• оценка пациентом или его родителем общего самочувствия (с помощью ВАШ);
• оценка функциональной способности с помощью опросника CHAQ.
Показатели улучшения АКРпеди 30, 50 и 70 определяются как улучшение, соответственно, на 30, 50 или 70 % по сравнению с исходным значением не менее, чем 3 из 6 показателей при возможном ухудшении на 30 % не более чем 1 показателя.
Неэффективность препарата констатируется в случае отсутствия 30 % улучшения по педиатрическим критериям АКР в течение 3 месяцев.
Критерии стадии неактивной болезни/ремиссии (С. Wallace et al., 2011)
• отсутствие суставов с активным артритом;
• отсутствие лихорадки, сыпи, серозита, спленомегалии или генерализованной лимфаденопатии, типичных для ювенильного артрита; а не типичных?
• отсутствие активного увеита;
• нормальный показатель СОЭ и (или) СРБ;
• отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ);
• утренняя скованность меньше 15 минут.
Чтобы констатировать отсутствие активности болезни (неактивная фаза болезни), пациент должен удовлетворять всем перечисленным критериям.
Фармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение 6 мес подряд.
Нефармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии в течение 12 месяцев подряд без противоревматических препаратов.
Показатель «Продолжительность ремиссии» выражается в месяцах, прошедших с момента наступления неактивной фазы болезни.Приложение Г2. Сроки проведения контроля эффективности терапии сЮА

№	МНН лекарственного средства	Сроки проведения контроля эффективности терапии¹
1	Метотрексат	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
2	Тоцилизумаб	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
3	Канакинумаб	Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
4	Ритуксимаб	Через 16-24 недели с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
5	Адалимумаб	Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
6	Этанерцепт	Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев

¹ - Коррекция терапии проводится на любом этапе лечения при ее неэффективности и/или небезопасности.
Приложение Г3. Расшифровка примечаний
…ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
…вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
Прикреплённые файлы

1. ( Юношеский_артрит_с_системным_началом.pdf )

читать/скачать файл

Начало формы