Диссертация: Багатофакторна система реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії, Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності.


Дата добавления на сайт: 30 марта 2025
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

Охромій Галина Василівна

УДК 616.127-005.8:616-036.86

Багатофакторна система реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду

14.02.03 – соціальна медицина

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії, Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності.
Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор, академік АМН України
Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія, ректор, завідувач кафедри шпитальної терапії №2;
доктор медичних наук, професор Корнацький Василь Михайлович,
Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска», АМН України, головний лікар, заступник директора по клінічній роботі, завідувач відділом медико-соціальних проблем кардіології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Слабкий Генадій Олексійович,
Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України, директор;
доктор медичних наук, професор
Солоненко Іван Миколайович, Національна академія державного управління при Президенті України, завідувач кафедри управління охороною здоров’я;
доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Грузєва Тетяна Степанівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, професор кафедри соціальної медицини та охорони здоров’я.
Захист відбудеться 25 червня 2008 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороню здоров’я, ауд.46.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий 23 травня 2008 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради ___________________В.І. Бугро
Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми.
Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) та іншими міжнародними установами приділяється особлива увага проблемі інфаркту міокарда (IM), профілактики захворюваності і ускладнень, а також якісного відновного лікування в післяінфарктному періоді. Це зумовлено: зростанням захворюваності на ІМ як у більшості країн світу, так і в Україні, де щорічно реєструється близько 50 тис. випадків; збільшенням частоти серед осіб працездатного віку; складністю лікування і значними термінами непрацездатності; високим відсотком первинної і накопиченої інвалідності та значним рівнем смертності (Коваленко В.М., 2004; Гафаров В.В., 2005; Горбась І.М., 2006; Корнацький В.М., 2007).За даними ВООЗ щорічно людство втрачає близько 2,5 млн. жителів, більше третини яких приходиться на осіб працездатного віку. В Україні цей показник є вищим від середньоєвропейських (Sarti C., Stegmayr B., Tolonen H. et al., 2003; Москаленко В.Ф., 2007).
У ряді досліджень відзначено вплив природно-кліматичних і екологічних факторів на виникнення і розвиток ІМ. Зросла увага вчених до значущості психологічних і соціальних факторів у його виникненні: соціального стану, психоемоційної напруги і типу особистості, шкідливих звичок та інших особливостей способу життя (Murray J., Stewart S., 2000). Проте роль цих факторів вивчена недостатньо і однозначно не визначено їх прогностичне значення (Justice A., Cowinoky K., Berlin J., 1999).
Доведено зв'язок психічного статусу з довгостроковим прогнозом у хворих на ІМ: пацієнти із симптомами психологічного стресу мають удвічі більшу смертність протягом 5 років, навіть якщо всі інші фактори ризику контролюються (Лебедева Н.Б., Барбараш О.Л., 2003).
Вирішення проблеми попередження або мінімізації можливих обмежень життєдіяльності і ризику ускладнень у результаті перенесеного гострого інфаркту міокарда (ГІМ) вимагає пошуку нових науково-обґрунтованих, безпечних і доступних технологій реабілітації і методів оцінки їх ефективності (Власова А.В., 2004; Лаврова Д.И., 2004, Дзяк Г.В., Сергієні О.В., 2007).
В Україні широко застосовується «Європейський посібник з попередження серцево-судинних захворювань», у якому пропонуються заходи щодо профілактики, лікування і попередження фатальних подій (Нетяженко В.З., 2003), але не враховано природно-кліматичні і екологічні особливості регіонів України, а також національні відмінності харчування і соціальні фактори.
Проблемі ГІМ і його наслідків присвячені численні наукові дослідження, проте поза увагою дослідників залишаються медико-соціальні аспекти проблеми, недостатньо опрацьовані з позицій комплексного підходу медико-організаційні профілактичні технології попередження ГІМ, реабілітації і прогнозу інвалідності.
Актуальність дослідження значною мірою посилюється виконанням положень Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації» на 2002–2011 роки та Державної програми запобігання і лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006-2010 рр. Наукове обґрунтування, розробка і впровадження комплексного підходу до реабілітації, прогнозу і профілактики ГІМ в рамках цих діючих програм значною мірою забезпечить їх ефективність, особливо в регіонах з підвищеним техногенним навантаженням, дозволить знизити витрати на медичну і соціальну допомогу.
Отже, відсутність цілісної системи реабілітації, профілактики ГІМ і прогнозу інвалідності обумовила актуальність дослідження, визначила його мету і задачі.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проводилося в рамках науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії (ДДМА): кафедри соціальної медицини і організації управління охороною здоров'я, шифр теми IH.08.00, № держрегістрації 0100U000471 «Наукове обґрунтування організації і управління первинною медико-санітарною допомогою в сучасних економічних умовах», та у рамках НДР кафедри шпитальної терапії №2, шифр теми IH.13.99, № держрегістрації 0199U001556 «Клініко-функціональна, імунологічна ефективність нових методів медикаментозної терапії найбільш розповсюджених серцево-судинних захворювань (АГ, атеросклероз, ІХС)»; а також в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності (УкрДержНДІ МСПІ): шифр теми ВН.69.Iн.09, № держрегістрації 0104U004172 «Наукове обґрунтування і розробка реабілітаційних технологій і базових програм реабілітації інвалідів унаслідок гіпертонічної хвороби і критерії оцінки їхньої ефективності», та шифр теми ВН.69.Iн.08, № держрегістрації 0107U005099 «Визначити роль компенсаторно-адаптаційних механізмів на підставі медико-біологічних, психофізіологічних факторів у прогнозуванні інвалідності та оцінці реабілітаційних можливостей інвалідів внаслідок захворювань серцево-судинної системи» (2007-2009 р.).
Мета дослідження - наукове обґрунтування і розробка багатофакторної системи реабілітації хворих в післяінфарктному періоді, прогнозу інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда.
Завдання дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:
вивчення зростання захворюваності на ГІМ і її взаємозв'язку з природно-кліматичними, екологічними, метеорологічними факторами в регіоні з підвищеним техногенним навантаженням;
дослідження ефективності чинних стандартних технологій медичної допомоги в післяінфарктному періоді і змін психофізіологічного статусу хворого у залежності від тяжкості перебігу захворювання;
розробку моделі та критеріїв контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді за показниками психофізіологічного статусу в залежності від тяжкості перебігу патології;
визначення оптимальних параметрів навантаження для зниження ризику ускладнень при проведенні навантажувальних проб за психофізіологічним статусом;
наукове обґрунтування та розробка якісно нового методу визначення толерантності до фізичних навантажень у післяінфарктному періоді з позицій стратифікації ризику ускладнень;
виявлення провідних медико-соціальних факторів ризику гострого інфаркту міокарда;
виявлення причин і факторів, що приводять до інвалідності внаслідок перенесеного ГІМ;
наукове обґрунтування та розробка методологій визначення реабілітаціонного потенціалу і прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ за психофізіологічним статусом;
наукове обґрунтування, розробка та впровадження моделі багатофакторної системи реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда з визначенням її ефективності.
Об'єкт дослідження: особи, що перенесли гострий інфаркт міокарду; система реабілітації і профілактики ГІМ, інвалідність і психофізіологічний статус пацієнта в післяінфарктному періоді.
Предмет дослідження визначений наступними складовими: індикатори і методи контролю ефективності реабілітації; комплекс клінічних, соціально-гігієнічних, природно-кліматичних, екологічних і медико-біологічних факторів у системі профілактики інфаркту міокарда; фактори, що впливають на інвалідізацію внаслідок гострого інфаркту міокарда і прогнозні показники зміни ступеня обмеження життєдіяльності.
Методи дослідження: програмно-цільовий, історичний, структурно-логічного аналізу, системного підходу; медико-статистичний, соціологічний, епідеміологічний; аналітико-синтетичний, моделювання; економічного аналізу та експертних оцінок.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:
розроблено науково обґрунтовану багатофакторну систему реабілітації в післяінфарктному періоді і комплексної профілактики інфаркту міокарда за тяжкістю перебігу патології, медико-біологічними, соціально-гігієнічними, клімато-екологічними факторами, із застосуванням нових методів контролю ефективності відновлюваного лікування і прогнозування інвалідності, що враховують психофізіологічний статус пацієнта;
науково обґрунтовано новий підхід до контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді, на основі оцінки показників психофізіологічного статусу пацієнта;
обґрунтовано нову технологію визначення реабілітаційного потенціалу і прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ за психофізіологічним статусом;
науково обґрунтовано і розроблено новий альтернативний метод визначення толерантності до фізичних навантажень для пацієнтів з ССП за психофізіологічними показниками.
Практичне значення отриманих результатів:
І. На державному рівні:
Розроблено і впроваджено в практику обласних кардіологічних МСЕК "Метод визначення толерантності до фізичних навантажень за психофізіологічним статусом пацієнта" (2006 р.).
Розроблено і рекомендовано «Багатофакторну комплексну систему реабілітації і профілактики інфаркту міокарда», засновану на нових методах контролю ефективності відновлювального лікування і додаткових методах прогнозування інвалідності, що враховують психофізіологічний статус пацієнта.
Результати дослідження використані при підготовці:
«Інструкції про встановлення груп інвалідності», затвердженої наказом МОЗ України № 183 від 7.04.2004 р.;
проекту «Державної типової програми реабілітації інвалідів» (2005 р.)»;
закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» (2005 р.).
Розроблено, апробовано, запатентовано і впроваджено в практичну діяльність обласних кардіологічних МСЕК України:
"Метод оцінки реабілітаційного потенціалу для осіб зі ССП за психофізіологічними показниками лабільності НС" (2006 р.);
"Метод прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ" (2007 р.).
ІІ. На регіональному рівні:
Розроблено, апробовано і впроваджено в практику в інфарктних відділеннях №1,2 Дніпропетровського ОШМД "Методику контролю ефективності реабілітації для осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарда, за лабільністю і силою нервової системи" (2006 р.).
Розроблено, апробовано, запатентовано і впроваджено в практичну діяльність реабілітаційного відділення міської лікарні №20 і санаторію «Славутич» м. Дніпропетровська:
"Метод оцінки реабілітаційного потенціалу для осіб зі ССП за психофізіологічними показниками лабільності НС" (2006 р.);
"Метод прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ" (2007 р).
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана безпосередньо автором. Самостійно був проведений патентний пошук та вивчена література стосовно теми. Автором особисто визначена мета і завдання дослідження, розроблена його програма, обраний методичний апарат вирішення поставлених завдань, здійснений збір та викопіювання первинної документації, розроблена анкета медико-соціологічного дослідження та організований збір його матеріалів, оброблені та систематизовані отримані матеріали, проведені статистична обробка і аналіз, моделювання, прогнозування, узагальнення та інтерпретація результатів, сформульовані основні положення і висновки роботи, запропоновані практичні рекомендації. Розроблені додаткові критерії оцінки ефективності відновного лікування, реабілітаційного потенціалу і прогнозу інвалідності внаслідок ГІМ, додаткові параметри призначення навантажень при проведенні навантажувальних проб, нова методика оцінки толерантності до фізичних навантажень і багатофакторна система профілактики ГІМ. Розрахований економічний ефект запропонованих профілактичних заходів. Здійснено впровадження результатів.

Апробація роботи

Основні положення дисертації обговорювалися:
І. На міжнародному рівні: VII Конгрес світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998); III Міжнародна конференція (Київ – Дніпропетровськ – Харків - Черкаси, 2000 р.); IV Міжнародний симпозіум «Біологічні механізми старіння» (Харків, 2000 р.); X Міжнародний симпозіум «Еколого-фізіологічні проблеми адаптації» (Москва, 2001 р.); VII російський Національний конгрес «Людина і її здоров'я», (Санкт-Петербург, 2002 р.); VI щорічна сесія Наукового центру серцево-судинної хірургії ім. А.Н. Бакулева РАМН із Всеросійською конференцією молодих вчених (Москва, 2002 р.); науково-практична конференція з міжнародною участю “Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації хворих і інвалідів унаслідок серцево-судинних захворювань” (Дніпропетровськ, 2002 р.); конгрес асоціації кардіологів країн СНД “Фундаментальні дослідження і прогрес у кардіології” (Санкт-Петербург, 2003 р.); науково-практична конференція з міжнародною участю “Актуальні проблеми МСЕ та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології“ (Дніпропетровськ, 2003 р.); X Російський Національний Конгрес "Людина і її здоров'я" (Санкт-Петербург, 2005 р); Міжнародний форум «Кардіологія вчора, сьогодні, завтра» (Київ, 2006 р.); Ювілейна науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена 80-річчю УкрДержНДІ МСПІ «Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів» (Дніпропетровськ, 2006 р.); Міжнародна науково-практична конференція «Здоровий спосіб життя: проблеми та досвід» (Дніпропетровськ, 2007 р.).
ІI. На державному рівні: пленум правління наукового товариства кардіологів України «Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики і лікування» (Київ, 1998 р.); II Науково-практична конференція Української Ради по міжнародному співробітництву в охороні здоров'я «Охорона здоров'я: Україна і світ» (Київ, 1999 р.); VI Конгрес кардіологів України (Київ, 2000 р.);VI з'їзд Всеукраїнського лікарського суспільства (Чернівці 2001 р.); I Всеукраїнська науково-практична конференція «Україна наукова 2001» (Дніпропетровськ - Дніпродзержинськ, 2001 р.); об'єднаний пленум правління Українського наукового товариства кардіологів і асоціації лікарів-інтернистів «Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця і артеріальної гіпертензії» (Київ, 2001 р.); Всеукраїнська науково-практична конференція «Клініка, діагностика та лікування симптоматичних артеріальних гіпертензій» (Запоріжжя, 2004 р.); Південно-Українська науково-практична конференція «Хвороби цивілізації та медична практика» (Одеса, 2007 р.); ІХ з’їзд ВУЛТ (Вінниця, 2007 р.);
ІIІ. На регіональному рівні: науково-практична конференція «Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних і фармацевтичних освітніх установах I-IV рівнів акредитації МОЗ України» (Тернопіль, 1999 р.); науково-практична конференція “Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування серцевої недостатності” (Запоріжжя, 2003 р.); VI науково-практична конференція "Стратегія виживання. Адаптація і реабілітація населення України в умовах техногенних перевантажень" (Дніпропетровськ, 2005 р.).
Публікації. Матеріали дисертації опубліковано в 94 друкованих працях: 1 монографія, 27 наукових статей, 45 тез доповідей на наукових конференціях, 15 матеріалів наукових форумів, методичні рекомендації, 2 патенти, 4 авторських свідоцтва. 8241665747395Разрабо-тать нормативные положения и их обоснование для практики врачей-реаби- литологов
00Разрабо-тать нормативные положения и их обоснование для практики врачей-реаби- литологов
7144385747395Изучить профессиональное мнение врачей ЛПУ, МСЭК о состоянии реабилитации и путях совершенствования работы врача-реабилитолога
00Изучить профессиональное мнение врачей ЛПУ, МСЭК о состоянии реабилитации и путях совершенствования работы врача-реабилитолога

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 351 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 446 джерел, із них 268 вітчизняних і – 178 зарубіжних. Робота містить 34 таблиці, 80 рисунків та 4 додатки.

Основний зміст роботи

Програма
, матеріали і методи дослідження. Досягнення поставленої в роботі мети і задач дослідження обумовило підготовку програми, в основу якої покладено принцип системного підходу (рис. 1).
Дослідження проводилося на базі: кардіологічних відділень об'єднання швидкої медичної допомоги (ОШМД), обласного кардіологічного діагностичного центру, обласних кардіологічних МСЕК №1, МСЕК №2, відділення функціональної діагностики обласної лікарні ім. Мечникова, міської санітарної епідеміологічної станції (СЕС), центра гідрометеорології м. Дніпропетровська.
Загальне число спостережень у дослідженні склало 5817 респондентів, 7567 проб забруднювачів повітря і 144 виміри метеорологічних показників.
Проаналізовано за трьохрічний період: дані з журналів реєстрації хворих, що одержували лікування в інфарктному відділенні ОШМД (вибірка суцільна, 4753 осіб) для вивчення сезонності виникнення ГІМ; дані міської СЕС - 7567 вимірів концентрації шкідливих домішок у атмосферному повітрі міської СЕС для вивчення впливу антропогенних факторів навколишнього середовища на виникнення ГІМ; дані центру гідрометеорології (144 показники середньодобової температури, середньодобової відносної вологості повітря і атмосферного тиску) для дослідження впливу кліматичних факторів ризику на захворюваність на ГІМ у центральному регіоні України.
-698582550Мета дослідження - науково обґрунтувати і розробити комплексну систему реабілітації в післяінфарктному періоді і багатофакторної профілактики інфаркту міокарда.

Вивчення стану інформаційної бази з питань проблеми інфаркту міокарда (446 джерел, з них 178 іноземних).

I етап
Вивчення впливу природно-кліматичних (4753 осіб), метеорологічних і екологічних факторів (7567 вимірів), на захворюваність ГІМ у м. Дніпропетровську за три роки.
Виявлено комплекс факторів ризику ГІМ, характерний для регіону з підвищеним техногенним навантаженням.

ІI етап
Розроблено модель контролю ефективності реабілітації за показниками психо-фізіологічного статусу.

Аналіз ефективності існуючих стандартних технологій реабілітації осіб, що перенесли ГІМ ( 224 особи).

ІIІ етап
Вивчення впливу навантажувальних проб у процесі реабілітації пацієнтів з позицій стратифікації ризику ускладнень (показники ВЕМ 105 і тредмілл-тесту 30 пацієнтів).

Виявлено оптимальні пара-метри навантажувальних проб. Розроблено новий метод визначення толерантності до фізичних навантажень для попередження ускладнень.

ІV етап
V етап
Визначення реабілітаційного потенціалу інвалідів внаслідок ІМ і прогнозування інвалідності. Виявлення причин і факторів, що приводять до первинного виходу на інвалідність внаслідок ІМ (74 особи).

Розроблено додаткові критерії ефективності реабілітації інвалідів. Виявлено психо-фізіологічні параметри прог-нозу групи інвалідності.

VІ етап
Дослідження медико-соціальних факторів ризику ГІМ (анкетування 276 респондентів).

Виявлено провідні медико-соціальні фактори ризику ГІМ, які покладено в основу моделі комплексної системи реабілітації і профілактики.

VІІ етап
Узагальнення комплексу медико-біологічних, соціально-гігієнічних, природно-кліматичних і екологічних факторів ризику захворюваності ГІМ.

Обґрунтування структурно-функціональної моделі комплексної системи реабілітації і багатофакторної профілактики інфаркту міокарда за тяжкістю перебігу патології, медико-біологічними, соціально-гігієнічними, кліматоекологічними факторами, засновану на нових методах контролю ефективності відновного лікування і додатковому методі прогнозування інвалідності, що враховують психофізіологічний статус; розрахунок економчного ефекту.

Модель комплексної системи реабілітації і профілактики ГIM, прогноз інвалідності
В П Р О В А Д Ж Е Н Н Я
«Інструкція про встановлення груп інвалідності», наказ МОЗ України № 183 від 7.04.04 р., проекту «Державної типової програми реабілітації інвалідів»» і Закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» (2005 р.).

94 друкованих праці: 1 монографія, 28 наукових статей, 45 тез доповідей, 15 матеріалів наукових форумів, методичні рекомендації, 2 патенти, 4 авторських свідоцтва.

00Мета дослідження - науково обґрунтувати і розробити комплексну систему реабілітації в післяінфарктному періоді і багатофакторної профілактики інфаркту міокарда.

Вивчення стану інформаційної бази з питань проблеми інфаркту міокарда (446 джерел, з них 178 іноземних).

I етап
Вивчення впливу природно-кліматичних (4753 осіб), метеорологічних і екологічних факторів (7567 вимірів), на захворюваність ГІМ у м. Дніпропетровську за три роки.
Виявлено комплекс факторів ризику ГІМ, характерний для регіону з підвищеним техногенним навантаженням.

ІI етап
Розроблено модель контролю ефективності реабілітації за показниками психо-фізіологічного статусу.

Аналіз ефективності існуючих стандартних технологій реабілітації осіб, що перенесли ГІМ ( 224 особи).

ІIІ етап
Вивчення впливу навантажувальних проб у процесі реабілітації пацієнтів з позицій стратифікації ризику ускладнень (показники ВЕМ 105 і тредмілл-тесту 30 пацієнтів).

Виявлено оптимальні пара-метри навантажувальних проб. Розроблено новий метод визначення толерантності до фізичних навантажень для попередження ускладнень.

ІV етап
V етап
Визначення реабілітаційного потенціалу інвалідів внаслідок ІМ і прогнозування інвалідності. Виявлення причин і факторів, що приводять до первинного виходу на інвалідність внаслідок ІМ (74 особи).

Розроблено додаткові критерії ефективності реабілітації інвалідів. Виявлено психо-фізіологічні параметри прог-нозу групи інвалідності.

VІ етап
Дослідження медико-соціальних факторів ризику ГІМ (анкетування 276 респондентів).

Виявлено провідні медико-соціальні фактори ризику ГІМ, які покладено в основу моделі комплексної системи реабілітації і профілактики.

VІІ етап
Узагальнення комплексу медико-біологічних, соціально-гігієнічних, природно-кліматичних і екологічних факторів ризику захворюваності ГІМ.

Обґрунтування структурно-функціональної моделі комплексної системи реабілітації і багатофакторної профілактики інфаркту міокарда за тяжкістю перебігу патології, медико-біологічними, соціально-гігієнічними, кліматоекологічними факторами, засновану на нових методах контролю ефективності відновного лікування і додатковому методі прогнозування інвалідності, що враховують психофізіологічний статус; розрахунок економчного ефекту.

Модель комплексної системи реабілітації і профілактики ГIM, прогноз інвалідності
В П Р О В А Д Ж Е Н Н Я
«Інструкція про встановлення груп інвалідності», наказ МОЗ України № 183 від 7.04.04 р., проекту «Державної типової програми реабілітації інвалідів»» і Закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» (2005 р.).

94 друкованих праці: 1 монографія, 28 наукових статей, 45 тез доповідей, 15 матеріалів наукових форумів, методичні рекомендації, 2 патенти, 4 авторських свідоцтва.

90297001720850089154001365250089154002540000824674519558000Рис. 1. Програма, обсяг і результати дослідження
Для удосконалення методів контролю ефективності ІПР у післяінфарктному періоді використовувалися історії хвороби 224 пацієнтів інфарктних відділень №1,2 ОШМД і безпосереднє їх обстеження.
З метою виявлення впливу різних факторів на результат захворювання та психофізіологічних параметрів прогнозу інвалідності вивчені посильні листи (направлення до МСЕК), медичні справи та виконане безпосереднє обстеження 74 осіб (вибірка суцільна), визнаних інвалідами в обласних кардіологічних МСЕК №1, №2 м. Дніпропетровська, які пройшли поетапну реабілітацію після перенесеного інфаркту міокарда.
Для оцінки функціонального стану кардіологічних хворих у передопераційному і ранньому післяопераційному періоді вивчено історії хвороби 25 пацієнтів (суцільна вибірка) кардіохірургічного відділення ОКДЦ, які перенесли операцію на відкритому серці. Для визначення оптимальних параметрів навантаження за психофізіологічним статусом серед пацієнтів, обстежених методом тредмілу, вивчені показники тредміл-тесту 30 пацієнтів (суцільна вибірка) відділення функціональної діагностики ОКДЦ.
Для дослідження впливу велоергометричної проби на психофізіологічний статус використані показники цього обстеження 105 пацієнтів (суцільна вибірка) функціонального відділення обласної лікарні ім. Мечникова. З метою виявлення факторів первинної інвалідізації в регіоні з підвищеним техногенним навантаженням, в кардіологічних МСЕК №1 і №2 проаналізовані дані 71 медичної справи осіб, визнаних інвалідами внаслідок перенесеного інфаркту міокарда.
Для оцінки знань факторів ризику виникнення ССП, питань допомоги і самодопомоги проаналізовані результати анкетування 544 респондентів різних соціальних груп.
На різних етапах реабілітації особи, які перенесли ГІМ, були обстежені клінічними, лабораторними та функціональних методів методами обстеження згідно стандартів надання медичної допомоги кардіологічним хворим.
Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб, травм і причин смерті Х перегляду, усі хворі на ГІМ були розділені на дві категорій у залежності від виду інфаркту: гострий трансмуральний інфаркт міокарда різних локализаций - «Q» інфаркт (з формуванням патологічного зубця Q на ЕКГ протягом перших 28 днів); гострий субендокардіальний інфаркт міокарду – «nonQ» інфаркт (без формування патологічного зубця Q на ЕКГ протягом 28 днів з початку захворювання).
Для функціональних досліджень, що об'єктивно характеризують стан СС (серцево-судинної) та інших систем, які визначають ступінь компенсації і адаптації, все більшу увагу залучають тести, що вимагають менших зусиль.
Наявність абсолютних або відносних протипоказань до проведення проби з фізичним навантаженням може не тільки істотно ускладнити, але і цілком виключити можливість її проведення. Багатьма авторами встановлено, що при складанні ІПР і виборі фізичних навантажень варто враховувати психічний стан пацієнта, оскільки в багатьох хворих спостерігається депресія, стан тривожності і т.п., що, безсумнівно, впливає на готовність до рухової активності. Під час проведення навантажувальних проб не враховується тип нервової діяльності, тобто реакція пацієнта на фізичне навантаження в залежності від стану ЦНС. Оцінку функціональних властивостей ЦНС здійснює «Тепінг-Тест», вперше застосований нами для експрес-оцінки функціонального стану ССС за психофізіологічними показниками властивостей ЦНС – лабільності і сили.
Лабільність нервової системи зумовлена кількістю стимулів, на яку нервова система здатна відреагувати в 1 секунду, визначає емоційну стійкість людини, характеристику її темпераменту, загальну активність. В дослідженні застосовувався вимір максимального тепінгу в ранковий час, щоб на його показники не впливало стомлення. При дослідженні пацієнтів у відновному періоді тепінг вимірявся двічі – до і після проведення навантажувальної проби. Для проведення тепінг-тесту використовувалися спеціальні бланки з зображенням 6 квадратів розмірами 5х5 см і стрілками, що вказують напрямок переходу. Випробуваний наносив максимальну кількість крапок протягом 30 секунд, кожен квадрат заповнювався протягом 5 секунд. Висновок про лабільність сенсомоторного аналізатора здійснювався по загальній сумі крапок. Для зручності оцінки лабільності кількість крапок переводилась в бали за таблицею 1. Сила нервової системи визначається як здатність утримувати темп роботи на визначеному рівні. При обробці результатів обчислювалася алгебраїчна сума відхилень результатів в останніх п'ятьох квадратах від результату в першому квадраті; ця сума потім поділялася на загальне число крапок, щоб нівелювати вплив високої або низької лабільності.

Таблиця SEQ Таблица \* ARABIC \s 1 1
Оцінка лабільності НС за результатами Тепінг-тесту
Кількість крапок<7475 129130151152162163172173183184195196204205210>210
Бали12345678910
ЛабільністьнизькаСередняВисокадуже висока

Запропонований нами показник (для приведення у відповідність системі балів від 1 до 10), що обчислювався за формулою 1 у попередніх дослідженнях, виявився більш інформативним, ніж проста сума відхилень за Є.П Ільїним:
(1)
де S1,S2,S3,S4,S5,S6 – кількість крапок у квадратах 1-6 відповідно, а S1-6 - загальна кількість крапок.
У процесі багаторазового проведення тепінг-тестування під час досліджень автором запропоновано автоматизацію процесу оцінки функціонального стану центральної нервової системи за допомогою спеціального пристрою і програми для обробки результатів, виготовлених АТ “Комета” м. Дніпропетровська, у зв’язку з цим оформлений патент на винахід. Даний пристрій був апробований і застосований в процесі подальших досліджень автора.
При застосуванні методики Тепінг-тесту в дослідженні враховувалися наступні фактори: глибина і обсяг поразки міокарда; вид інфаркту («Q», «non-Q» інфаркт); наявність і виразність ускладнень (1,2 або 3 група); наявність і виразність коронарної недостатності; клас ваги (I, II, III, IV); ступінь активності; вид навантаження; критерії адекватності реакції на фізичне навантаження; день хвороби від початку захворювання; обсяг і вид лікування.
Для виявлення наявності взаємозв'язку між різними факторами проведено статистичний і графічний аналіз у прогамі Statistica 5.5 та середовищі Microsoft Excel та із застосуванням різних методів характеристики і аналізу в залежності від типу аналізованих величин.
Основні результати досліджень та їх обговорення. Виявлено вплив природно-кліматичних факторів на захворюваність на ГІМ у Придніпровському регіоні: характерна наявність сезонності з зимово-весняними максимумами в січні-лютому і квітні-травні (pГлибина і обсяг поразки міокардуФК 1
(ФВ > 50%)ФК 2
(ФВ < 45%)ФК 3
(ФВ < 35%)ФК 4
(ФВ < 20%)Клас вагиСтенокардіяУскладненняСН
I ст.СН II А ст.СН
I ст.СН II А ст.СН II У ст.СН II А ст.СН II У ст.СН III ст.СН II У ст.СН
III ст.«non-Q» інфаркт3,53,23,53,22,83,22,83,12,83,1IНемає або рідка без змін на ЕКГНемає або
1-ї групи3,33,03,33,02,73,02,72,92,72,9IIПомірної частоти3,12,93,12,92,52,92,52,82,52,8IIIЧаста3,33,23,33,22,83,22,82,92,82,9IIНемає або рідкаБудь-яке 2-ї групи3,22,93,22,92,52,92,52,82,52,8IIIПомірної частоти3,12,93,12,92,52,92,52,82,52,8IIIЧаста2,92,72,92,72,32,72,32,62,32,6IVНезалежно від наявності стенокардіїБудь-яке 3-ї групи«Q» інфаркт3,33,13,33,12,73,12,73,02,73,0II-IIIНемає або рідка без змін на ЕКГНемає або
1-ї групи3,12,93,12,92,52,92,52,82,52,8IIIПомірної частоти3,02,73,02,72,42,72,42,72,42,7III-IVЧастая3,33,13,33,12,73,12,73,02,73,0IIIНемає або рідкаБудь-яке 2-ї групи3,02,73,02,72,42,72,42,72,42,7IVПомірної частоти3,02,73,02,72,42,72,42,72,42,7IVСтенокардія часта2,82,52,82,52,22,52,22,52,22,5IVНезалежно від наявності стенокардіїБудь-яке 3-ї групи
Значення сили і лабільності менші 3 балів можна використовувати як критерії для призначення мінімальних параметрів навантаження при проведенні проби.
При аналізі показників лабільності і сили в досліджуваній групі з урахуванням наявності різних патологій на тлі ІХС виявлено, що при стабільній стенокардії напруги в поєднанні з атеросклеротичним кардіосклерозом вони до проведення навантажувальної проби збігалися і склали 4,3±0,98 бали, що відповідає середньому рівневі (табл. 1). Метаболічні еквіваленти в цих пацієнтів склали в середньому близько 7 МЕТ, що свідчить про коронарну недостатність. У пацієнтів з одним із зазначених діагнозів окремо показники психофізіологічного статусу НС були істотно нижчими (стабільна стенокардія напруги: лабільність 3,9±0,56 бали, сила 3,4±0,54 бали; атеросклеротичний кардіосклероз:лабільність 3,5±0,52 бали, сила 3,5±1,52 бали), але відзначався високий метаболізм, відповідний рівневі здорових людей (стабільна стенокардія напруги: 9,6±1,32 МЕТ; атеросклеротичний кардіосклероз: 10,6±1,52 МЕТ).
Таким чином, низький метаболізм, незважаючи на достатню лабільність і силу НС, може стати причиною припинення проби тредміл, що дозволяє зробити висновок про необхідність диференційованого підходу і обережного збільшення навантажень при проведенні проби пацієнтам з ІХС і діагнозом «стабільна стенокардія напруги і атеросклеротичний кардіосклероз».
Для пошуку додаткових можливостей визначення толерантності до фізичних навантажень при наявності протипоказань до навантажувальних проб методом ВЕМ обстежені 105 чоловік, вибірка суцільна, середній вік 30±1,4 років. Усі досліджувані були чоловічої статі, що не суперечить статистичним даним про перевагу чоловіків серед пацієнтів з ССП. Використовувалася методика багатоступінчастого (до 3 ступіней) збільшення навантаження з одночасною реєстрацією змін досліджуваних параметрів. Середні величини навантаження і тривалість ступіней склали: I ступінь – (9914,67) Вт, (30,42) хв; II ступінь – (16822,95) Вт, (20,59) хв; III ступінь – (19219,65) Вт, (20,31) хв. При проведенні ВЕМ значення основних показників склали в середньому: ЧСС вихідна – 90,51,7 уд./хв.; АТС початковий – 1261,6 мм.рт.ст.; АТД початковий – 821,0 мм.рт.ст.; граничне навантаження – 1573,6 Вт; ЧСС максимальний – 132±2,2 уд./хв.; АТС граничний – 159±2,3 мм.рт.ст.; АТД граничний – 85±1,4 мм.рт.ст.
З загального числа обстежених було виділено чотири групи за нозологіями: нейроциркуляторна дистонія змішаного типу, атеросклеротичний кардіосклероз, післяінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба. За результатами тепінг-тесту в кожній групі були визначені лабільність і сила НС. За рівнем лабільності у всіх групах було припущено знижену толерантність до фізичного навантаження. Для підтвердження припущення проведені додаткові розрахунки: обчислений рівень НМСК і толерантності, розрахованої як співвідношення субмаксимального до належного максимального навантаження. Підтверджено засноване на лабільності НС припущення про знижену толерантність до фізичного навантаження. Обчислено запропонований автором коефіцієнт співвідношення виконаного (граничного) навантаження до НМСК для всіх груп і зіставлено з показниками толерантності, лабільності і сили НС. За результатами аналізу показники НМСК, виконаного навантаження, належного максимального навантаження і лабільності зворотно пропорційні тяжкості патології, тобто зі збільшенням ваги патології значення зазначених коефіцієнтів і лабільності НС знижуються. Установлено достовірний (p75%); негативне значення свідчить про високу (100%) толерантність до фізичного навантаження. Таким чином, використання методики Теппинг-теста може служити альтернативою застосуванню ВЕМ для оцінки толерантності до фізичних навантажень при наявності абсолютних або відносних протипоказань до проведення навантажувальних проб.
З метою виявлення факторів первинної інвалідізації внаслідок перенесеного інфаркту міокарда в регіоні з підвищеним техногенним навантаженням зкопійовані дані з 71 медичної справи осіб, які перенесли інфаркт міокарду і визнані інвалідами в кардіологічних МСЕК №1 і №2 м. Дніпропетровська. В результаті аналізу виявлені провідні причини і фактори первинної інвалідізації осіб, що перенесли гострий інфаркт міокарду: чоловіча стать і вікова категорія 40-55 років, інтенсивний режим роботи, шкідливі виробничі фактори, відсутність родини, паління і стрес, тяжкість патології, відсутність диспансерного спостереження. Перераховані фактори покладено в основу комплексної системи профілактики і реабілітації ГІМ.
Для виявлення додаткових психофізіологічних параметрів прогнозу інвалідності, на базі обласних кардіологічних МСЕК №1,2 обстежено групу з 74 осіб (суцільна вибірка): 68 (92%) чоловіків і 6 (8%) жінок, що перенесли ГІМ і пройшли поетапну реабілітацію. Середній вік досліджуваних складав 50,39±0,97 років. Аналізувалися дані по 4 етапах реабілітації, за видами програм якої респонденти розподілилися : І – 38%, ІІ – 24%, ІІІ – 15%, IV – 28% (рис. 2).

(а) неповна, 2-х етапна програма реабілітації - I вид:
ОШМДПоліклініка
1208405317500

(б) неповна, 3-х етапна програма реабілітації - II вид:
ОШМДРеабілітаційне відділенняПоліклініка
1235075-127000

(в) неповна, 3-х етапна програма реабілітації - III вид:
ОШМДСанаторійПоліклініка
2746375190500

(г) повна, 4-х етапна програма реабілітації - IV вид:
ОШМДРеабілітаційне відділенняСанаторійПоліклініка
1191895-508000
Рис.2. Види програм реабілітації хворих у післяіинфарктному періоді

Виявлено істотну залежність лабільності НС від виду програми реабілітації (pПрогноз
і параметриФК2
ФВ<45%),
СН I, IIА, IIIФК3
(ФВ<35%),
СН IIВ, IIА, IIВФК4
(ФВ<20%),
СН III, IIВВид
програми
реабілітаціїГрупа інвалідностіIIIIIIIIIIIIIIIІЛабільність3,152,753,572,6333,18Сила4,075,253,7143,83,83Група інвалідностіIIIIIIIIIIIIIIIIIЛабільність3,203,732,863,4423,23Сила4,174,25,294,7823,93Група інвалідностіIIIIIIIIIIIIIIIIIIЛабільність3,744,9545,253,243,76Сила4,274,234,33444,03Група інвалідностіIIIIIIIIIIIIIIIIYЛабільність3,543,333,722,863,38Сила4,54,254,54,183,853,88
Підвищену масу тіла мають 30,4% опитаних; у 42% осіб, що страждають на АГ і перенесли ГІМ, вага перевищувала норму більш ніж на 10%. Фізкультурою і спортом займаються 57,1% респондентів, тільки 12,4% з них – регулярно. Більше половини опитаних інформовані про негативний вплив шкідливих звичок, але не відмовляються від них і мають перераховані вище фактори ризику. У вікових групах, що відносяться до критичних (40-49 років і понад 60 років), спостерігався найнижчий рівень знань про ССП. У питаннях самодопомоги в гострих станах більш високу інформованість виявили респонденти, які перенесли ГІМ, а також вікові групи 40-49 і 50-59 років, які не мали ССП; у вікових групах 20-39, 60 і більше років відзначено більш низьку інформованість у цих питаннях, що вимагає додаткових заходів з інформування і просвітницької роботи. На питання про кількість і тривалість прийому нітрогліцерину під час серцевого нападу 37,9% опитаних, які перенесли ГІМ, дали невірну відповідь, що свідчить про недостатню інформованість їх лікарями-кардіологами. Таким чином обов'язковим елементом лікування і профілактики повинно бути навчання правилам здорового способу життя, лікування і самоконтролю.
Розроблена багатофакторна система реабілітації і профілактики ГІМ обгрунтована підсумками результатів дослідження, викладених у попередніх розділах. При її розробці вивчені і враховані результати численних клінічних досліджень, що оцінюють нові лікувальні і діагностичні можливості при ГІМ та рекомендації «Європейського керівництва з попередження серцево-судинних захворювань», внаслідок узагальненості моделі в яких не враховані природно-кліматичні і екологічні особливості регіонів України, а також національні особливості харчування і соціальних факторів, характерні для нашої країни. Виявлені в ході дослідження фактори ризику ГІМ, характерні для Придніпровського регіону, представлені на рис. 3. Найбільш значущі фактори ризику виділені більш інтенсивним кольором.
Обґрунтованість приведеного на рис. 3 комплексу факторів ризику ГІМ результатами дослідження дозволила сформулювати відповідний комплекс профілактичних заходів, що склали багатофакторну систему первинної профілактики ГІМ, графологічна модель якої представлена на рис. 4. Модель узагальнює сформований у результаті дослідження рекомендований комплекс мір, відповідних виявленим факторам ризику і спрямованих на їх модифікацію.
У результаті відзначеного логічного зв'язку і послідовності профілактики (первинна, вторинна і третинна) формується «Модель багатофакторної системи реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда», розроблена і представлена у виді схеми на рис. 5. Багатофакторна система профілактики ГІМ підводить підсумки результатів дослідження. Обґрунтовані можливість і доцільність застосування методики оцінки функціонального стану нервової системи – Тепінг-тесту для контролю ефективності індивідуальної програми реабілітації осіб, що перенесли ГІМ. З метою стратифікації ризику ускладнень розроблено критерії визначення оптимальних параметрів навантажувальних проб та методи оцінки толерантності до фізичних навантажень і реабілітаційного потенціалу, нову технологію прогнозування інвалідності, які рекомендуються у реабілітаційних заходах вторинної профілактики ГІМ, її графологічна модель представлена на рис. 6.
Модель узагальнює послідовність, обсяг медикаментозних, немедикаментозних, реабілітаційних заходів і розроблені в результаті дослідження нові технології, методи і критерії контролю ефективності лікування, реабілітації, визначення реабілітаційного потенціалу і прогнозування інвалідності, спрямовані на підвищення ефективності вторинної профілактики.
Сформована епідеміологічна ситуація в кардіології робить, поряд із заходами вторинної профілактики, надзвичайно важливою проблему третинної профілактики повторних інфарктів і переходу від функціональних обмежень до інвалідності хворих на ІХС, що перенесли ГІМ. Виявлені провідні причини і фактори первинної інвалідізації осіб, що перенесли ГІМ: чоловіча стать і вікова категорія 40-55 років, інтенсивний режим роботи, шкідливі виробничі фактори, відсутність родини, паління і стрес, тяжкість патології, недостатність диспансерного спостереження, – покладено в основу системи третинної профілактики. Необхідні постійний контроль і корекція цих факторів у процесі реабілітації в післяінфарктному періоді, на третьому етапі якої рекомендується систематичне проведення психофізіологічного тестування і застосування нового альтернативного, що виключає ризик ускладнень, методу кількісної оцінки толерантності до фізичного навантаження за психофізіологічними параметрами, для корекції режиму рухової і фізичної активності.

0-146050
Тютюнопаління
Алкоголь
Кава
Вуглеводи
Жири
Сіль
Вітаміни
Низька
Висока
Середня
Червона
Природно
-
кліматичні фактори

Метеорологічні


t
P

волог.

Сезонність

Осінь

Літо

Зима

Весна

Біологічні фактори

Стать

Спадковість

Вік

ч

ж

Ін. ССП

ІХС

ГХ

50
-
59

60 >

30
-
39

40
-
49

Спосіб життя

Шкідливі звички



Несбалансованість харчування

­

­

­


­

Ї

Фізична активність



Зони техногенного навантаження

Екологія

1

2

Оранж.

3

Жовта

4

Зелена

Соціальні фактори

Освіта

Вид праці

Сімейний
стан

Стрес

ВО

без ВО

фізич

розумов.

в шлюбі

один.

періодич.

часто

00
Тютюнопаління
Алкоголь
Кава
Вуглеводи
Жири
Сіль
Вітаміни
Низька
Висока
Середня
Червона
Природно
-
кліматичні фактори

Метеорологічні


t
P

волог.

Сезонність

Осінь

Літо

Зима

Весна

Біологічні фактори

Стать

Спадковість

Вік

ч

ж

Ін. ССП

ІХС

ГХ

50
-
59

60 >

30
-
39

40
-
49

Спосіб життя

Шкідливі звички



Несбалансованість харчування

­

­

­


­

Ї

Фізична активність



Зони техногенного навантаження

Екологія

1

2

Оранж.

3

Жовта

4

Зелена

Соціальні фактори

Освіта

Вид праці

Сімейний
стан

Стрес

ВО

без ВО

фізич

розумов.

в шлюбі

один.

періодич.

часто



Рис. 3. Комплекс факторів ризику гострого інфаркта міокарда

-235585-260350природно-кліматичні
екологічні
соціальні фактори
біологічні
гігієнічні

Первинна профілактика
ГІМ
Сезонність: max захворюваності ГІМ
Метеорологія: поєднання високої вологості, високого атм. тиску, низкої темп-ри у зимовий період

Диспансерне спостереження з обов'язковими оглядами і протирецидивне лікування пацієнтів з виявленою ССП
у зимовий період.

Екологія: вплив на захворюваність на ГІМ перевищуючої норми ГПК концентрації сірководню, фенолу і окису азоту в атмосферному повітрі

Оповіщення обласними і районними СЕС ЛПУ про перевищення норм ГПК шкідливих домішок в атмосферному повітрі.
ЛПУ застосовувати заходи профілактики гострої ССП у диспансерних групах в екологічно неблагополучні періоди: ентеросорбція, полівітамінотерапія, ферментотерапія, еубіотики за показаннями, адаптогени й антиоксиданти, препарати, що поліпшують метаболізм серцевого м'яза (жовта, помаранчева і червона зона).
Соціальні фактори: низький рівень освіти, інтенсивна фізична праця, наявність частих стресів, не є одруженим.

Навчання правилам здорового способу життя, лікування і самоконтролю: знання факторів ризику; навчання процедурі виміру пульсу і артеріального тиску; навчання правилам медикаментозного лікування; забезпечення інформаційними матеріалами.

Гігієнічні фактори (спосіб життя та характер харчування): низька фізична активність, тютюнопаління, надмірне вживання жирів, зловживання кавою.

Нормалізація маси тіла, виключення переїдання; споживання жирів до 30%; споживання насичених жирів до 10%; споживання холестерину в день до 300 мг; споживання натрію, до 5м у день; відмова від паління; підвищення фізичної активності.

Активне виявлення груп ризику ССП при загальній диспансеризації за місцем проживання або роботи, диспансерне спостереження, застосування стандартних комплексів профілактичних заходів.

Біологічні фактори: спадкова схильність, чоловіча стать, вікова категорія 40-59 років.

Рекомендації «Європейського керівництва з попередження серцево-судинних захворювань» і діючі профілактичні програми.
БАЗИС:
00природно-кліматичні
екологічні
соціальні фактори
біологічні
гігієнічні

Первинна профілактика
ГІМ
Сезонність: max захворюваності ГІМ
Метеорологія: поєднання високої вологості, високого атм. тиску, низкої темп-ри у зимовий період

Диспансерне спостереження з обов'язковими оглядами і протирецидивне лікування пацієнтів з виявленою ССП
у зимовий період.

Екологія: вплив на захворюваність на ГІМ перевищуючої норми ГПК концентрації сірководню, фенолу і окису азоту в атмосферному повітрі

Оповіщення обласними і районними СЕС ЛПУ про перевищення норм ГПК шкідливих домішок в атмосферному повітрі.
ЛПУ застосовувати заходи профілактики гострої ССП у диспансерних групах в екологічно неблагополучні періоди: ентеросорбція, полівітамінотерапія, ферментотерапія, еубіотики за показаннями, адаптогени й антиоксиданти, препарати, що поліпшують метаболізм серцевого м'яза (жовта, помаранчева і червона зона).
Соціальні фактори: низький рівень освіти, інтенсивна фізична праця, наявність частих стресів, не є одруженим.

Навчання правилам здорового способу життя, лікування і самоконтролю: знання факторів ризику; навчання процедурі виміру пульсу і артеріального тиску; навчання правилам медикаментозного лікування; забезпечення інформаційними матеріалами.

Гігієнічні фактори (спосіб життя та характер харчування): низька фізична активність, тютюнопаління, надмірне вживання жирів, зловживання кавою.

Нормалізація маси тіла, виключення переїдання; споживання жирів до 30%; споживання насичених жирів до 10%; споживання холестерину в день до 300 мг; споживання натрію, до 5м у день; відмова від паління; підвищення фізичної активності.

Активне виявлення груп ризику ССП при загальній диспансеризації за місцем проживання або роботи, диспансерне спостереження, застосування стандартних комплексів профілактичних заходів.

Біологічні фактори: спадкова схильність, чоловіча стать, вікова категорія 40-59 років.

Рекомендації «Європейського керівництва з попередження серцево-судинних захворювань» і діючі профілактичні програми.
БАЗИС:


Рис. 4. Графологічна модель первинної профілактики ГІМ, що узагальнює рекомендований в результаті дослідження комплекс заходів, з урахуванням виявлених факторів ризику
-294005-260350Багатофакторна система профілактики
ГІМ
Критерії ефективності реабілітації в відновлювальному
періоді

Параметри прогнозу інвалідності

Оцінка психо-фізиологічного статусу
(тепінг-тест)

тяжкість перебігу ГІМ
обмеження життєдіятльності
фактори ризику інвалідізації:
- чоловіча стать;
- вікова категорія 40-59 років;
- інтенсивність праці;
- шкідливі виробничі фактори;
- відсутність шлюбу;
- паління і стрес;
- відсутність диспансерного нагляду.
Третинна профілактика
природно-кліматичні
екологічні
соціальні фактори
гігієнічні
біологічні

Первинна профілактика
термін захворювання
вид інфаркту
ускладнення ГІМ
супутні захворювання

Вторинна профілактика
Оцінка можливостей ЛПУ регіону і їх фінансування
Розвиток і покращення якості
диспансерізації
Розробка керівництв з реалізації
профілактичних програм
МОЗ України
00Багатофакторна система профілактики
ГІМ
Критерії ефективності реабілітації в відновлювальному
періоді

Параметри прогнозу інвалідності

Оцінка психо-фізиологічного статусу
(тепінг-тест)

тяжкість перебігу ГІМ
обмеження життєдіятльності
фактори ризику інвалідізації:
- чоловіча стать;
- вікова категорія 40-59 років;
- інтенсивність праці;
- шкідливі виробничі фактори;
- відсутність шлюбу;
- паління і стрес;
- відсутність диспансерного нагляду.
Третинна профілактика
природно-кліматичні
екологічні
соціальні фактори
гігієнічні
біологічні

Первинна профілактика
термін захворювання
вид інфаркту
ускладнення ГІМ
супутні захворювання

Вторинна профілактика
Оцінка можливостей ЛПУ регіону і їх фінансування
Розвиток і покращення якості
диспансерізації
Розробка керівництв з реалізації
профілактичних програм
МОЗ України
Рис. 5. Модель системи багатофакторної реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду

Графологічна модель третинної профілактики, яка узагальнює рекомендований комплекс заходів і контроль їх ефективності, представлена на рис. 7.
Таким чином, на підставі узагальнення результатів дослідження розроблено «Модель багатофакторної системи реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда», що враховує тяжкість перебігу патології, медико-біологічні фактори, соціально-гігієнічні аспекти, природно-кліматичні, екологічні фактори, заснована на нових методах контролю ефективності реабілітації після перенесеного ГІМ.
Розроблено психофізіологічні параметри прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ, що враховують тяжкість перебігу патології, ступінь обмеження життєдіяльності і функціональний стан нервової системи пацієнта.
Розрахунки економічного ефекту запропонованих профілактичних заходів показали їх рентабельність у відношенні як прямих, так і непрямих витрат. Економічний ефект від попередження одного випадку інвалідності внаслідок ГІМ складає 35 269,70 грн. (рис. 8). і збільшується пропорційно збільшенню обсягу проведених заходів на рівні популяції до 7 242 927,17 грн., а від попередження захворювання на 1% інфаркту міокарду складає 11 882,63 грн. (рис.9).

-342900-146050Немедикаментозні:
* ч/к коронарографії, стентування або балонна пластика, стандартні реанімаційні заходи; тромболізис;
**-**** боротьба з палінням, гіподинамією і надлишковою вагою, дотримання дієти, контроль АТ, навантажувальні проби - призначення оптимальних параметрів і одержання значень граничного навантаження за умов абсолютних або відносних протипоказань.
Медикаментозні:
*-*** Аспірин, -блокатори, інгібітори АПФ, нітрати, препарати магнію; антитромбоцитарні засоби, пероральні антикоагулянти, антагоністи кальцію, ліпідо-знижуючі засоби, фібрати.
Реабілітаційні:
фізичні, психологічні і соціальні; методи і критерії контролю ефективності лікування, реабілітації, визначення РП і прогнозування інвалідності.

Термін захворювання
вид інфаркту
ускладнення ГІМ
супутні захворювання

Вторинна профілактика ГІМ
Невідкладний етап допомоги (часто - передгоспітальний) *:
рання діагностика і оцінка ризику ГІМ, протибольові заходи, профілактика і лікування зупинки серця.
Етап раннього ведення
(частіше у відділеннях кардіо-реанімації) **: ранній початок реперфузійної терапії, запобігання некрозу і ремоделювання, лікування ранніх ускладнень.

Етап подальшого ведення (у відділенні кардіології) ***
профілактика і лікування "пізніх" ускладнень.
"Віддалений" етап ****
(у відділенні кардіології і/або в реабілітаційних центрах): оцінка ризику і профілактика прогресування ССП, реінфарктів, розвитку або прогресування СН, смертності.
«Європейське керівництво з попередження ССЗ» і діючі стандарти діагностики і лікування ССЗ Асоціації кардіологів України.

БАЗИС:
Лабільність
і сила НС
Заходи
00Немедикаментозні:
* ч/к коронарографії, стентування або балонна пластика, стандартні реанімаційні заходи; тромболізис;
**-**** боротьба з палінням, гіподинамією і надлишковою вагою, дотримання дієти, контроль АТ, навантажувальні проби - призначення оптимальних параметрів і одержання значень граничного навантаження за умов абсолютних або відносних протипоказань.
Медикаментозні:
*-*** Аспірин, -блокатори, інгібітори АПФ, нітрати, препарати магнію; антитромбоцитарні засоби, пероральні антикоагулянти, антагоністи кальцію, ліпідо-знижуючі засоби, фібрати.
Реабілітаційні:
фізичні, психологічні і соціальні; методи і критерії контролю ефективності лікування, реабілітації, визначення РП і прогнозування інвалідності.

Термін захворювання
вид інфаркту
ускладнення ГІМ
супутні захворювання

Вторинна профілактика ГІМ
Невідкладний етап допомоги (часто - передгоспітальний) *:
рання діагностика і оцінка ризику ГІМ, протибольові заходи, профілактика і лікування зупинки серця.
Етап раннього ведення
(частіше у відділеннях кардіо-реанімації) **: ранній початок реперфузійної терапії, запобігання некрозу і ремоделювання, лікування ранніх ускладнень.

Етап подальшого ведення (у відділенні кардіології) ***
профілактика і лікування "пізніх" ускладнень.
"Віддалений" етап ****
(у відділенні кардіології і/або в реабілітаційних центрах): оцінка ризику і профілактика прогресування ССП, реінфарктів, розвитку або прогресування СН, смертності.
«Європейське керівництво з попередження ССЗ» і діючі стандарти діагностики і лікування ССЗ Асоціації кардіологів України.

БАЗИС:
Лабільність
і сила НС
Заходи
1257300-603250Оцінка психофізиологічного статусу
00Оцінка психофізиологічного статусу


Рис. 6. Графологічна модель ефективної вторинної профілактики ГІМ
1371600-260350Оцінка психофізиологічного статусу
00Оцінка психофізиологічного статусу

-457200118745Під час проведення навантажувальних проб: оптимальні параметри і одержання значень граничного навантаження при абсолютних або відносних протипоказаннях.
Нова технологія оцінки толерантності до фізичних навантажень з погляду стратифікації ризику ускладнень.
Нові методи і критерії контролю ефективності лікування, реабілітації.
Новий підхід до визначення РП.
Нова технологія прогнозування інвалідності.
важкість перебігу ГІМ
обмеження життєдіяльності
фактори ризику інвалідизації:
- чоловіча стать;
- вікова категорія 40-59 років;
- інтенсивний режим роботи;
- шкідливі виробничі фактори;
- відсутність родини;
- паління і стрес;
- відсутність диспансерного нагляду.
Третинна профілактика ГІМ
Перший етап
(у диспансерному відділенні):
анамнез, відомості про спадковість і фізичну активність, виявлення стенокардії, антропометрія, вимір АТ, реєстрація ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, дослідження крові на холестерин, клінічні аналізи крові і сечі.

Другий етап
(в кардіологічному відділенні): ЕКГ, кардіомоніторуванння, реопульмонографія, клінічне і біохімічне дослідження крові, психологічне обстеження, вибір режиму харчування, характеру й обсягу лікування і реабілітаційних заходів.

Третій етап (протягом подальшого життя хворого): підтримка фізичного і психоло-гічного стану на постійному максимальному рівні досягнутого наприкінці другого етапу.

Лабільність
і сила НС
Діючі типові програми реабілітації інвалідів, Закон про реабілітацію інвалідів в Україні.

БАЗИС:
00Під час проведення навантажувальних проб: оптимальні параметри і одержання значень граничного навантаження при абсолютних або відносних протипоказаннях.
Нова технологія оцінки толерантності до фізичних навантажень з погляду стратифікації ризику ускладнень.
Нові методи і критерії контролю ефективності лікування, реабілітації.
Новий підхід до визначення РП.
Нова технологія прогнозування інвалідності.
важкість перебігу ГІМ
обмеження життєдіяльності
фактори ризику інвалідизації:
- чоловіча стать;
- вікова категорія 40-59 років;
- інтенсивний режим роботи;
- шкідливі виробничі фактори;
- відсутність родини;
- паління і стрес;
- відсутність диспансерного нагляду.
Третинна профілактика ГІМ
Перший етап
(у диспансерному відділенні):
анамнез, відомості про спадковість і фізичну активність, виявлення стенокардії, антропометрія, вимір АТ, реєстрація ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, дослідження крові на холестерин, клінічні аналізи крові і сечі.

Другий етап
(в кардіологічному відділенні): ЕКГ, кардіомоніторуванння, реопульмонографія, клінічне і біохімічне дослідження крові, психологічне обстеження, вибір режиму харчування, характеру й обсягу лікування і реабілітаційних заходів.

Третій етап (протягом подальшого життя хворого): підтримка фізичного і психоло-гічного стану на постійному максимальному рівні досягнутого наприкінці другого етапу.

Лабільність
і сила НС
Діючі типові програми реабілітації інвалідів, Закон про реабілітацію інвалідів в Україні.

БАЗИС:


Рис. 7. Графологічна модель ефективної третинної профілактики ГІМ

Багатофакторна система реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду (рис. 1)
Рис.8. Графологічна модель алгоритму розрахунку економічного ефекту від попередження одного випадку інвалідності внаслідок інфаркту міокарду в працездатному віці
Багатофакторна система реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду (рис. 2)
Рис 9. Графологічна модель алгоритму розрахунку ЕЕ від попередження одного випадку інфаркту міокарду в працездатному віці на рік
Висновки
Комплексним
поглибленим соціально-гігієнічним і клінічним дослідженням обгрунтовано особливості формування захворюваності на гострий інфаркт міокарду, його перебігу і віддалених результатів у регіоні з підвищеним техногенним навантаженням, а також розроблено «Систему багатофакторної реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарду», упровадження якої доводить її медичну, соціальну і економічну ефективність. Розроблена система базується на нових методах контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді, оцінці реабілітаційного потенціалу і новій технології прогнозування інвалідності.
1. Виявлено сезонні коливання захворюваності на ГІМ з максимумами в зимово-весняні місяці; залежність (pАТ- артеріальний тиск;ВООЗ- Всесвітня організація охорони здоров'я;ВЕМ- велоергометрія;ГХ- гіпертонічна хвороба;ДФН- дозовані фізичні навантаження;ВПЗ - витрати на проведення пропонованих заходів;ІХС- ішемічна хвороба серця;ІМ- інфаркт міокарда;ІПР- індивідуальна програма реабілітації;ЛПУ- лікувально-профілактичні установи;МОЗ- Міністерство охорони здоров'я;МСЕК- медико-соціальні експертні комісії;НМСК- належне максимальне споживання кисню;НС- нервова система;НЦД- нейроциркуляторна дистонія;ОШМД- об’єднання швидкої медичної допомоги;ГІМ- гострий інфаркт міокарда;ГПК- гранично припустима концентрація;РП- реабілітаційний потенціалСН- стенокардія напруги;ССЗ- серцево-судинні захворювання;ССП- серцево-судинна патологія;ССС- серцево-судинна система;СЕС- санітарно-епідеміологічна станція;ТТ- тепінг-тест;ФК- функціональний клас;ХСН- хронічна серцева недостатність;ЦНС- центральна нервова система;ЧСС- частота серцевих скорочень;ЕКГ- електрокардіографія


Комментарии:

Вы не можете оставлять комментарии. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.