История болезни: Одонтогенный левосторонний передний паратонзиллярный абсцесс
Диагноз клинический:
Одонтогенный левосторонний передний паратонзиллярный абсцесс.
Дата добавления на сайт: 26 марта 2024
Скачать работу 'Одонтогенный левосторонний передний паратонзиллярный абсцесс':
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф. И. О.: x
Возраст: 43 года
Профессия: водитель
Дата поступления: 02.11.98
Диагноз клинический:
одонтогенный левосторонний передний паратонзиллярный абсцесс
ЖАЛОБЫ.
На момент осмотра жалобы на боль в горле слева при глотании.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больным с 31.10.98, когда на фоне общего благополучия (со слов больного) появилась боль в горле слева при глотании. Больной самостоятельно производил полоскание горла раствором фурациллина. На следующий день боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37 С, озноб. 02.11.98 температура повысилась до 39 С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. Вызвал участкового врача, по скорой помощи был доставлен в больницу с жалобами на: левостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб. Была выполнена операция вскрытия паратонзиллярного абсцесса.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в Ленинграде первым ребёнком в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту. По окончании средней школы служил в армии, с 1975 года работает водителем.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, ангины. Травмы, операции отрицает. Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные вещества и пищевые продукты отрицает. Вредные привычки: курит с 15 лет (1пачка в день), злоупотребление алкоголем и приём наркотических веществ отрицает.
Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, вен. заболевания, гемотрансфузии отрицает. За последние 6 месяцев за пределы лен. области не выезжал. Последнее посещение стоматолога не помнит. Последняя флюорография сделана в марте 1998 года.
Стул регулярный (1 раз в день), оформленный, без патологических примесей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА БОЛЬНОГО.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции.
Кожные покровы розовые, чистые, эластичные, обычной влажности, тургор обычный. Отеков нет.
Пальпируются подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы. Они мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.
Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
Сердечно-сосудистая система.
Грудная клетка в области сердца не изменена. При пальпации верхушечный толчок, сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.
При пальпации пульс определяется на обеих руках, ритмичный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Не напряженный, удовлетворительного наполнения, величина и форма его не изменены.При перкуссии границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Во всех точках выслушивания тоны сердца ясные, чистые, соотношение между тонами сохранено.
АД – 120/80 мм.рт.ст.
Дыхательная система.
ЧД - 21 в минуту.
Грудная клетка имеет правильную форму, обе половины активно и равномерно участвуют в дыхании.
При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не изменено.
При топографической перкуссии нижние границы легких в норме.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
При аускультации над легкими с обеих сторон определяется жёсткое дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Пищеварительная система.
Живот обычной формы, при поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.
При пальпации печени край её за рёберную дугу не выступает, он мягкий, безболезненный.
При перкуссии размеры печени по Курлову - 9x8x7 см. Селезенку пропальпировать не удалось.
При перкуссии верхний полюс селезенки находится на уровне IX ребра, нижний полюс - на уровне XI ребра.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области деформаций не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус.
Сознание ясное. Больной контактен. В пространстве и времени ориентирован. Зрачки симметричны, реакция на свет живая, аккамодация и конвергенция сохранены, нормальные.
Тремор рук, девиация языка, менингеальные симтомы отсутствуют.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на передней стенки верхнечелюстных пазух безболезненны.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна.
Правая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.
Носоглотка.
Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии.. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены, слева гиперэмированы, отёчны.
Полость рта.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы. Зубная формула:
8 К 6 5 4 3 2 1 1 2 3 П 5 6 П 8
8 - П 5 4 3 2 1 1 2 3 4 - К К 8
К- кариес, П- пломба, \"-\"-отсутствие зуба.
Ротоглотка.
При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.
Гортань и гортаноглотка.
Конфигурация шеи не изменена. Непрямая ларингоскопия: слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный. ход в гортань свободный. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос гнусавый. Наружная польпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.
Уши. Отоскопия.
Правое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо.
Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Слуховой паспорт.
Правое ухо тесты Левое ухо
--- Шум в ухе ---
6 Шепотная речь (расстояние в м) 6
>6 Разговорная речь (расстояние в м) >6
25 Камертон С128 (сек.) 25
N Опыт ШвабахаN
N Опыт Вебера N
+ Опыт Ринне+
+ Опыт Бинга +
Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.
Стато-кинетический паспорт. Спонтанные вестибулярные расстройства.
тесты Результаты исследования
Головокружение Нет
Спонтанный нистагм Нет
Отклонение тела в позе РомбергаНет
Отклонение рук при указательной пробе Барани Нет
Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами Нет
Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами Нет
Нарушение фланговой походки Вправо нет
Влево нет
Вывод: вестибулярные функции не нарушены.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клинический анализ крови.
Эритроциты-4,9*10^12/л
Гемоглобин- 139 г/л
лейкоциты-10,5*10^9/л
нейтрофилы:
палочкоядерные- 13%
сегментоядерные-55%
лимфоциты- 30%
моноциты- 2%
СОЭ-23 мм/ч
Общий анализ мочи.
Цвет жёлтый
Прозрачность- прозрачная
Уд. Вес -1013
Реакция кислая
Лейкоциты- 1 в п/з
Эритроциты, глюкоза, циллиндры, белок -отсутствуют.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.
На основании жалоб на боль в горле слева при глотании.
На основании анамнеза заболевания: заболел остро, появилась боль в горле слева при глотании. На следующий день боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37 С, озноб, затем температура повысилась до 39 С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой.
На основании объективных данных осмотра ротовой полости и фарингоскопии: язык обложен белым налётом, зубы не санированы. При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек слева представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону, нёбная миндалина слева оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре.
На основании лабораторных данных: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенное СОЭ;
Можно поставить клинический диагноз:
Одонтогенный левосторонний передний паратонзиллярный абсцесс.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
симптомы Катаральная ангина Лакунарная ангина Фолликулярная ангина Паратонзиллярный абсцесс
Температура тела С 37 39 40 39-40
Общее состояние удовлетворительное Средней тяжести Средней тяжести Средней тяжести
Лейкоцитоз Не выражен 15-20*10^9/л 20-25*10^9/л 15-20*10^9/л
Увеличение лимфатических узлов Не выражено выражено выражено Сильно выражено
Болезненность лимфатических узлов умеренная Сильно выраженная Сильно выраженная Сильно выраженная
Налёты на миндалинах отсутствуют выражены отсутствуют возможны
Запах изо рта, слюнотечение отсутствуют отсутствуют отсутствуют выражены
Флора Стрептококк, стафилококк Стрептококк, стафилококк Стрептококк, стафилококк Стрептококк
Тризм отсутствует отсутствует отсутствует Сильно выражен
Боль при глотании умеренная выраженная выраженная Сильно выраженная
ЛЕЧЕНИЕ.
Так как при созревании абсцесса не следует дожидаться его самостоятельного опорожнения, целесообразно провести операцию вскрытия паратонзиллярного абсцесса.
Операция проводится под местным обезболиванием (смазывание глотки 2% р-ром дикаина). Необходимо добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма проводят внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. При отсутствии такового - в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекрёста двух линий -горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Разрез скальпелем делают в саггитальном направлении на глубину 1,5 см и длиной 2 см. в полость абсцесса вводят глоточные щипцы, и несколько расширяют отверстие, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса. Сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути.
В последующие 2-3 дня - полоскание горла антисептическими растворами.
Во всех стадия показано антибактериальное лечение.
Rp: Sol. Furacillini 0,02%-200ml
D. S. Для полоскания горла 5 раз в день.
* * *
Rp: Benzylpenicillinum- natrii 500000 ED
D. t. d. N 20
S. По 500000 ED внутримышечно 6 раз в сутки в течении 7 дней.
ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика возникновения паратонзоиллярного абсцесса складывается из комплекса мероприятий:
санация полости рта, миндалин, глотки, носа и его придаточных пазух; повышение защитных свойств организма (общая стимулирующая терапия- алоэ, витамины, адаптогены).
Похожие материалы:
История болезни: Абсцесс верхней доли левого легкого с прорывом в плевральную полость. Левосторонний пневмоторакс. Левосторонняя эмпиема плевры. ДН IИстория болезни: Левосторонний передне - верхний паратозиллярный абсцесс
История болезни: Беременность 33 недели, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Угроза преждевременных родов (ОАА)
История болезни: Абсцесс бартолиновой железы слева
История болезни: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит