История болезни: Открытый перелом костей нижней трети левой голени со смещением скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Открытый перелом костей нижней трети левой голени со смещением

История болезни: Открытый перелом костей нижней трети левой голени со смещением

Клинический диагноз: Открытый перелом костей нижней трети левой голени со смещением.

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Открытый перелом костей нижней трети левой голени со смещением':

Паспортная часть
1.ФИО: ___________
2.Возраст: 32 года
3.Поступила в клинику: 16.02.2013 в 21.30
4.Пол: женский
5.Гражданство: белорусское
6.Место жительства: ______________
7.Профессия: продавец
Жалобы
При поступлении пациентка жаловалась на резкую боль в нижней части левой голени при попытке ходьбы, кровотечение из раны голени, отек левой голени.
На момент курации больная жалуется на боль в области повреждения левой голени.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания – простудные, хронический бронхит. Туберкулез, ВИЧ, сифилис – отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Операций, гемотрансфузий не было.
История настоящего заболевания
16 февраля в 21.15 больная получила травму голени при падении на катке. Была доставлена в приемный покой ВОКБ бригадой скорой помощи,предварительно осуществлялась транспортная иммобилизация двумя лестничными шинами Крамера. В ВОКБ пациентке была выполнена рентгенография левой голени,проведена первичная хирургическая обработка раны в нижней трети голени, проведена спица для скелетного вытяжения через пяточную кость. Введено: ПСС 3000 МЕ, СА 1.0 подкожно.В настоящее время больная находится на скелетном вытяжении.
На мой взгляд, транспортная иммобилизация была проведена неверно, т.к. необходимо использование трех лестничных шин Крамера при травме голени. Дальнейшее лечение проведено адекватно.
Объективное исследование
На момент курации состояние пациентки удовлетворительное, положение активное.Телосложение нормостеническое, рост 170 см, вес 72 кг. Температура тела 36,60 С.
Кожный покров бледно-розовый, без высыпаний, влажность умеренная. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, чистые. Лимфатические узлы без патологических изменений.
Система органов дыхания: дыхание в легких везикулярное, ЧД – 18 в мин. Хрипы,шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные,ритмичные, пульс 72 уд.в мин., АД 120/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения: живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул регулярный, 1 раз в сутки.
Мочеполовая система:мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Нервная система:настроение пациентки спокойное, ровное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей.
Психических нарушений нет.
Локальный статус
Положение левой нижней конечности вынужденное. Поврежденная левая нижняя конечность находится на скелетном вытяжении за пяточную кость. Кожа левой голени бледно-розовая, теплая на ощупь, имеется незначительный отек. На медиальной поверхности левой голени на границе нижней и средней трети рана длиной около 1.5 см. Асептическая повязка лежит плотно,чистая,сухая. Грубых деформаций левой конечности нет. Температура над местом перелома нормальная. В области средней и нижней трети левой голени определяется болезненность при пальпации. Длина конечностей одинакова. Движения и чувствительность в пальцах левой стопы сохранены.
Протокол обследования пациента
Отделение: травматология от «22.02.2013»
Палата № 564
Ф.И.О.: Слонова Е.Н. возраст 32 года
Диагноз: открытый перелом костей нижней трети голени со смещением

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительная длина
От акромиального отростка 77 77
До кончика 3го пальца кисти
Абсолютная длина
Плеча
От акромиального отростка лопатки
До локтевого отростка 34 34
Предплечья
От локтевого отростка
До шиловидного отростка 28.5 28.5
лучевой кости
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/140 60/0/140
Отведение/приведение 90/0/65 90/0/65
Нар.ротация/внутр.ротация 70/0/70 70/0/70
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/130 0/0/130
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 70/0/60 70/0/60
Длинна окружности плеча
В в/3 на 25 см проксимальнеее 32.5 32.5
внутреннего надмыщелка плеча

В с/3 на 15 см проксимальнеее 28.5 28.5
внутреннего надмыщелка плеча
В н/3 на 10 см проксимальнее 25.5 25.5
внутреннего надмыщелка плеча
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительня длина
От ости
До внутренней лодыжки 96 96
Абсолютная длина
Бедра 49 49
От вертела(бедренной)кости
До наруж. щели коленного сустава
Голени 40 40
От наруж. щели коленного сустава
До наружной лодыжки
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/90 не проводилось,т.к. больная на
Отведение/приведение 60/0/55 скелетном вытяжении
Нар.ротация/внутр.ротация 60/0/50 -
Коленный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/120 -
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание 20/0/40 -
Длина окружности бедра
В в/3 на 40 см проксимальнее 57 57
верхнего полюса надколенника
В с/3 на 25см проксимальнее 50 50
верхнего полюса надколенника
В н/3 на 15 см проксимальнее 39.5 40
верхнего полюса надколенника
Предварительный диагноз
На основании жалоб (пациентка жаловалась на резкую боль в нижней части левой голени при попытке ходьбы, кровотечение из раны голени, отек левой голени), анамнеза заболевания ( 16 февраля в 21.15 получила травму голени при падении на катке), данных локального статуса (находится на скелетном вытяжении за пяточную кость, рана на границе средней и нижней трети левой голени, болезненность при пальпации нижней и средней трети левой голени) можно предположить:
- Открытый перелом нижней трети большеберцовой кости слева
- Открытый перелом нижней трети костей левой голени
- Открытый перелом нижней трети малоберцовой кости слева
- Ушиб нижней трети левой голени

Дифференциальный диагноз и его обоснование
Дифференциальный диагноз перелома обеих гостей голени следует проводить с:
Изолированным перелом диафиза малоберцовой кости: повреждение, как правило следствие прямого механизма травмы – удара по наружной поверхности голени. Так как малоберцовая кость не несет нагрузки тела значительного смещения отломков не происходит и опорная функция голени страдает незначительно. Постоянный симптом боль в месте перелома, локальная болезненность, припухлость при пальпации. В отличии от ушиба голени при сближающем давлении на берцовые кости появляется болезненность в зоне перелома, а не в области давления. Для уточнения диагноза – рентгенограммы голени в двух проекциях.
Ушибом голени: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси голени отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом малоберцовой кости используют следующий прем: в стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма голени в двух проекциях.
Изолированным переломом диафиза большеберцовой кости: механизм травмы обычно прямой,но может быть и непрямым. Характерно смещение отломков по ширине и угловое смещение, смещение по длине – редко ( из-за «шинирующего» действия малоберцовой кости). Часто видна деформация голени и искривление ее оси. При пальпации гребня большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, болезненность при осевой нагрузке. Опорность конечности нарушена. Гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации. Для подверждения диагноза – рентгенография.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
Общий анализ крови от 16.02.13
Гемоглобин 127 г/л
Эритроциты 4,44*1012/л
Тромбоциты 134*109/л
Лейкоциты 5,99*109/л
палочкоядерные 6%
сегментоядерные 54%
лимфоциты 35%
моноциты 5%
Цветовой показатель 0,88
СОЭ 5 мм/ч
Заключение: Общий анализ крови отклонений от нормы не выявляет.
Общий анализ мочи 16.02.13
Физические свойства
Количество: 40,0 мл
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,017 г/мл
Прозрачность: полная
Химические свойства
Белок: нет
Глюкоза: нет
Микроскопия
Цилиндры: нет
Эритроциты: нет
Эпителий: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
Заключение: Общий анализ крови в норме.
Электрокардиография от 17.02.13
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. Горизонтальная ЭОС.
Биохимический анализ крови от 17.02.13
Общий белок: 72 г/л
Мочевина: 4,6 ммоль/л
Креатинин: 0,093 ммоль/л
Билирубин: общий – 17,1, прямой – 3,0 мкмоль/л
Глюкоза: 5,95 ммоль/л
АлаТ: 39 Ед/л
АсаТ: 34 Ед/л
Заключение: Биохимический анализ крови без отклонений от нормы.
Определение группы крови и резус-принадлежности 17.02.13
Группа крови В(III) третья, Rh+(положительный)
Лабораторное исследование для определения абсолютного этилового спирта 16.02.13
Заключение: Абсолютный этиловый спирт в крови и моче не обнаружен.
7.Рентгенологическое исследование левой голени в прямой и боковой проекциях от 16.02.2013 , паницентка Слонова Е.Н. 32 года. №2373 Боковая проекция:

Прямая проекция:

1 – большеберцовая кость
2 – малоберцовая кость
3 – косая линия перелома большеберцовой кости со смещением отломков по ширине и длине
4 - оскольчатый перелом малоберцовой кости
5 – голеностопный сустав
6 – лестничная шина
7 – застежки коньков
Заключение: на рентгенограмме костей левой голени определяются переломы костей голени в нижней трети со смещением отломков. Отломки большеберцовой кости смещены на 1/3 ширины диафиза, по длине смещены на 2.5 см. Оскольчатый перелом малоберцовой кости в нижней трети.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб (пациентка жаловалась на резкую боль в нижней части левой голени при попытке ходьбы, кровотечение из раны голени, отек левой голени), анамнеза заболевания ( 16 февраля в 21.15 получила травму голени при падении на катке), данных локального статуса (находится на скелетном вытяжении за пяточную кость, рана на границе средней и нижней трети левой голени, болезненность при пальпации нижней и средней трети левой голени),результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (на рентгенограмме костей левой голени определяются переломы костей голени в нижней трети со смещением отломков. Отломки большеберцовой кости смещены на 1/3 ширины диафиза, по длине смещены на 2.5 см. Оскольчатый перелом малоберцовой кости в нижней трети) выставлен диагноз: открытый перелом костей нижней трети левой голени со смещением.Лечение
При планировании лечения необходимо учитывать следующие моменты:
Причину травмы
Общее состояние здоровья пациента
Тяжесть перелома
Объем сопутствующего повреждения мягких тканей
Лечение переломов диафиза большеберцовой кости основывается на создании следующего комплекса условий: полное сопоставление отломков, высокая прочность их фиксации, сохранение кровоснабжения и иннервации кости, сохранение опорной и двигательной функции поврежденной конечности, мобильность больного с первых дней лечения.
Консервативное лечение
Консервативное лечение рекомендовано следующим пациентам:
При неудовлетворительном общем состоянии, которое не позволяет провести хирургическое лечение.
Ведущим малоактивный образ жизни, при котором небольшое искривление голени или разница в длине нижних конечностей не критичны.
При закрытом переломе с двумя крупными отломками, смещение которых минимально.
Первоначальное лечение
Лечение следует начинать сразу после поступления пациента. Место перелома обезболивают.
Одним из эффективных методов исходного нехирургического лечения, направленного на стабилизацию и начальное срастание перелома, является гипсовая иммобилизация. Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые.
Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности. Гипсовая повязка накладывается на 8 недель, после чего ее можно заменить на функциональную шину из пластика, снабженную крепежным механизмом. Шина обеспечивает защиту и поддержку костей до полного заживления перелома. На время гигиенических процедур и лечебной физкультуры функциональную шину можно снимать.
При переломах со смещением вначале применяют скелетное вытяжение на стандартной шине. После обезболивания области перелома 50мл 0,5 % раствора новокаина спицу проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Ногу укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Гамак шины, на котором лежит голень, не следует натягивать туго. Он должен провисать, повторяя изгиб икроножной мышцы. Для того чтобы на пятке не образовался пролежень, под нее можно подложить ватно-марлевый «валик». Вытяжение желательно проводить не по средней линии, а, сместив направление тракции несколько кнутри, чтобы сохранить естественную варусную кривизну голени. К дуге подвешивают груз в 6-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз, начиная с 8-10-го дня, постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4-6 кг. На 25-й день вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра при низких переломах, а при высоких - до ягодичной складки. Через 2 дня пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить вначале с двумя костылями без нагрузки на ногу. С 30-40-го дня нагрузку можно постепенно увеличивать. Спустя 8-10 нед после травмы гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности 2,5-3,5 мес.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение рекомендовано в следующих ситуациях:
1) опасности прорыва кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью повредить их;
2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками;
3) плохо репонируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах большеберцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков закрытым способом;
4) задержанном сращении и несращении переломов.
К операции следует приступить рано, как только позволят общее состояние больного и местные условия. Лучше всего оперировать на 1-5-й день после травмы. В этот период вправление открытым способом обычно больших трудностей не представляет.
Оперативное вправление без дополнительной фиксации отломков, как правила, не должно применяться из-за опасности вторичного смещения.
Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно-деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой.
Соединять костные отломки можно пластинками Лена, плотно сближающей компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана—Антонова и др., сделанными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза поперечных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применяются прямые пластинки; Т- и U-образные переломы эпифизов фиксируются специальными трехконечными (Y) пластинками.
На каждом конце прямых металлических пластинок должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы при завинчивании они глубоко внедрялись в корковый слой противоположной стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у которых нарезки не доходят до шляпки. Размер шляпки должен соответствовать толщине и диаметру отверстия в пластинке. До операции хирург обязан просмотреть и подабрать все необходимые инструменты. Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,6 мм. меньше диаметра винтов. В набор инструментов включаются специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправленном положении во время привинчивании пластинки, а также инструмент для удержания винта при завинчивании его в кость.
Операция производится следующим образом. Сделав разрез, отломки устанавливают в правильное положение и удерживают фиксационными щипцами. Затем металлическую пластинку закладывают поднадкостнично между браншами щипцов. Середина пластинки должна лежать на уровне перелома, а сама пластинка — плотно прилегать к кости. Пластинку следует расположить на кости так, чтобы ее можно было прикрыть мышцами; при поверхностном расположении в дальнейшем могут образоваться пролежни кожи. Бранши щипцов не должны закрывать отверстия пластинки и мешать просверливанию в кости каналов для винтов или шурупов.
Вначале просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом, затем просверливают канал в кости через крайнее отверстие на дистальном отломке и фиксируют пластинку другим винтом. Таким же путем ввинчивают средние винты. Винты вводят в направлении, перпендикулярном, к плоскости пластинки. При просверливании каналов для введения винтов во избежание повреждения сосудов и нервов после прохождения сверла через вторую стенку кости следует на соответствующем месте между костью и мягкими тканями...

Учебные метериалы

Прочие разделы