Методический материал: Травмы грудной клетки скачать бесплатно

Главная страница >> Методический материал >> Травматология >> Травмы грудной клетки

Методический материал: Травмы грудной клетки

Количество больных с травмой груди неуклонно растет в связи с техническим прогрессом и усиленной автомобилизацией страны.

Дата добавления на сайт: 29 мая 2024

Скачать работу 'Травмы грудной клетки':

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургии №1
Травмы грудной клетки
Методические указания к практическим занятиям
для студентов V курсов медицинских факультетов
Харьков 2009
Авторы: В. В. Бойко,
П. Н. Замятин,
Л. И. Гончаренко
К.Н. Смоляник,
А. В. Токарев.

МОДУЛЬ 2. ТОРАКАЛЬНАЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ.
Содержательный модуль 3. ГРУДНАЯ, СЕРДЕЧНАЯ, ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ.
Тема 16.1. Травмы грудной клетки.
І. Актуальность темы
Количество больных с травмой груди неуклонно растет в связи с техническим прогрессом и усиленной автомобилизацией страны.
В экономически развитых странах травма, как причина смерти, занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
Более ста тысяч человек ежегодно погибают в США из-за несчастных случаев, а травма остается ведущей причиной смерти людей трудоспособного возраста.
Среди причин травматических повреждений груди особое место занимает дорожно-транспортное происшествие (ДТП), на долю которого, по данным многочисленных авторов, приходится 60-90% случаев закрытых повреждений груди.
Травма груди является одним из наиболее тяжелых видов повреждения. Даже при современных достижениях хирургии и анестезиологии летальность при тяжелой травме грудной клетки остается высокой и составляет от 10 до 35%, а при сопутствующих повреждениях других органов, встречающихся в 80% случаев, она увеличивается до 50-60%. Среди причин летальности от травмы травма груди занимает второе место после черепно-мозговой травмы.
Основными причинами смерти пострадавших с травмой груди являются повреждение легкого, ранения сердца, жировая эмболия, кровотечение, посттравматическая пневмония. Следовательно, повреждения груди представляют собой особую опасность и обусловлены, в первую очередь, расположением в ней жизненно важных органов.
В последние годы в связи с ростом дорожно-транспортного травматизма значительно повысился интерес к закрытым травмам груди как у отечественных, так и у зарубежных хирургов. Появился ряд фундаментальных исследований, которые охватывают круг вопросов, касающихся анализа механогенеза повреждений грудной клетки и ее органов, диагностики, клиники и лечения тяжелых повреждений груди.
Д.Д. Trunkey (1982) отмечает, что по числу уносимых жизней несчастные случаи, возникающие только на дорогах в результате дорожно-транспортных происшествий, по своему количеству и тяжести равносильны постоянной войне среднего масштаба.
Вероятность летальных исходов у пострадавших с тяжелыми повреждениями груди зависит от возраста, количества и тяжести сопутствующих повреждений, а также от ранее существовавших изменений в жизненно важных органах (легких, сердце, печени, почках и пр.).
Таким образом, в последнее десятилетие отмечается дальнейшее увеличение частоты, тяжести и летальности закрытой травмы груди за счет роста дорожно-транспортных происшествий. Рост количества травм, материальные затраты, расходуемые на предупреждение травматизма, лечение и реабилитацию пострадавших, а также на выплату пособий придают травматизму характер социального явления особой значимости.
ІІ. Конкретные цели изучения темы
1. Освоить анатомо–физиологические особенности органов грудной клетки.
2. Трактовать этиологию, патогенез и классификацию травм грудной клетки.
3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных с травмой грудной клетки.
4. Уметь определять клинические симптомы и синдромы, характерные для типичной клинической картины травмы грудной клетки.
5. Уметь выявлять различные клинические варианты, атипичные формы, и осложнения травм грудной клетки.
6. Уметь выделить ведущий клинический симптом или синдром заболевания (по списку 1 ОКХ) и поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного (по списку 2 ОКХ).
7. Уметь назначить план лабораторного и инструментального обследования больных с травмой грудной клетки, используя стандартные схемы (по списку 4 ОКХ), а также провести оценку результатов исследований.
8. Уметь провести дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания и установить предварительный клинический диагноз.
9. Уметь на основании предварительного клинического диагноза по существующим алгоритмам и стандартным схемам определить характер лечения больного с травмой грудной клетки (консервативного или оперативного), определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимую диету, режим работы и отдыха при лечении данного заболевания.
10. Уметь при показанном хирургическом лечении больного с данным заболеванием определять принципы его послеоперационного ведения и реабилитации, знать факторы риска возникновения послеоперационных осложнений и проводить их профилактику, а при развитии – их лечение.
11. При наличии или возникновении при данном заболевании неотложного состояния – уметь его диагностировать, определить тактику оказания и оказать неотложную помощь.
12. Используя стандартные методики, уметь выполнять диагностические и лечебные врачебные медицинские манипуляции, необходимые при данном заболевании.
13. При показанном диспансерном наблюдении уметь определить тактику обследования и вторичной профилактики.
14. Уметь определить прогноз для жизни и провести экспертизу нетрудоспособности у больного при данном заболевании.
15. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского работника и принципами врачебной субординации, умение ведения медицинской документации в хирургической клинике.
ІІІ. Учебные задания для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию|.
III.1. Минимальный базовый уровень знаний и умений, необходимых для усвоения темы.
1. Топографоанатомические особенности грудной клетки.
2. Физиология органов грудной клетки.
3. Патоморфологические изменения и патофизиология при травме грудной клетки.
4. Методика опроса и физикального обследования хирургического больного.
III.2. Конкретные цели самоподготовки студента к практическому занятию по теме.
Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический материал по теме занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:
1. Классификация и этиопатогенез травмы грудной клетки.
2. Клиническая симптоматика травмы грудной клетки.
3. Возможные осложнения травмы грудной клетки и их клинические проявления.
4. Причины возникновения и клиника подкожной, медиастенальной эмфиземы.
5. Классификация и клинические признаки посттравматических гемоторакса и пневмоторакса.
6. Клиника двойного («окончатого») перелома ребер.
7. Современная диагностика травмы грудной клетки (лабораторная и инструментальная). Рентгенологические признаки гемоторакс, пневмоторакса.
8. Перечень похожих клинически заболеваний, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику травмы грудной клетки.
9. Существующие методы лечения травмы грудной клетки (консервативные и оперативные). Выбор лечебной тактики.
10. Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии травмы грудной клетки (при наличии показаний к ее проведению). Виды новокаиновой блокады при закрытой травме грудной клетки.
11. Виды оперативных вмешательств и показания к их применению при травме грудной клетки.
12. Лечебная тактика при флотирующем переломе ребер. Методы фиксации грудной стенки при флотирующем переломе ребер.
13. Особенности ведения послеоперационного периода, возможность развития послеоперационных осложнений, их профилактика, диагностика, лечение.
14. Диагностика и лечебная тактика при закрытой травме грудной клетки, осложненной гемотораксом (в т.ч. свернувшимся), пневмотораксом (в т.ч. открытым).
15. Показания к проведению и техника выполнения плевральной пункции при травме грудной клетки.
16. Виды дренажей плевральной полости и показания к их применению, техника выполнения дренирования плевральной полости при травме грудной клетки.
17. Диагностика и лечение проникающего ранения сердца.
18. Экспертиза нетрудоспособности больных с травмой грудной клетки, принципы реабилитации, показания для диспансерного наблюдения.
Используя теоретические знания по теме, знать теоретически технику выполнения и быть готовым к освоению на практическом занятии практических навыков (умений) по теме занятия:
1. Проведение клинического обследования больного с травмой грудной клетки в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожножирового слоя, пальпация лимфатических узлов, молочных желез и др.); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.
2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi», определение специальных патогномоничных симптомов травмы грудной клетки.
3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного.
4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.
5. Провести дифференциальную диагностику с заболеваниями со схожей клинической картиной.
6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболеваний, наличием осложнений и сопутствующей патологии.
7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение, последние – по экстренным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).
8. Определить принципы лечения больного с травмой грудной клетки – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метода оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.
9. При наличии или возможном возникновении осложнения данного заболевания или неотложного состояния – уметь диагностировать его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и уметь оказать ее.
10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции, необходимые при травме грудной клетки, в первую очередь при оказании экстренной медицинской помощи.
IV. Источники учебной информации.
Базовая литература:
1) Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов, В.О.Шидловський. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.
2) Я.С.Березницький, М.П.Захараш, В.Г.Мішалов. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007. - 628 с.
3) Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред.. професора В.Г.Мішалова. Київ: «Асканія», 2008.
4) «Хірургія». Підручник. // М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.
5) Хірургічні хвороби: Підручник. / За ред.. проф.. П.Г.Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.
6) Шпитальна хірургія. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнкка та ін.. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.
7) Клінічна хірургія. Том І. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.
8) Клінічна хірургія. Том ІІ. / За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, Г.В.Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.
2. Дополнительная литература:
1. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. 1981. 288 с.
2. Замятин П.Н., Голобородько Н.К., Бойко В.В., Булага В.В. Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке. – Харьков: Консум, 2003. – 156 с.
3. Замятин П.Н., Голобородько Н.К., Бойко В.В., Карев Д.В. Хирургия тяжелых повреждений груди при политравме. – Харьков: 2005. – 162 с.
4. Трубников В.Ф. , Зайцев В.Т., Истомин Г.П. , Флорикян А. К., Черненков В.Г. Клиника, диагностика и лечение тяжелых повреждений при дорожно-транспортных происшествиях. - Харьков: Вища школа, 1980. – 175 с.
V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию.
Анатомия грудной клетки и ее органов.
Грудная клетка представляет собой герметичный, растяжимый, костно-мышечный каркас конической формы, спереди образованный грудиной, сзади — позвоночником. Боковые отделы каркаса представлены ребрами. Верхняя апертура груди представляет собой отверстие размером 5x10 см, нижняя апертура значительно больше верхней (все пространство ее занято диафрагмой). Костно-мышечный каркас под влиянием нервных импульсов способен расширяться. При этом движении ребра несколько приподнимаются, их положение приближается к горизонтальному. Диафрагма в этот момент вдоха опускается книзу. Расширение грудной клетки и смещение диафрагмы книзу значительно увеличивают объем грудной полости. В связи с этим в герметичных плевральных полостях создается отрицательное давление, объем легких резко увеличивается, дыхательные пути наполняются воздухом - вдох. Выдох происходит пассивно, при уменьшении объема грудной полости. Кровоснабжение и иннервация грудной опенки осуществляется 12 межреберными артериями и нервами. Изнутри грудную стенку выстилает париетальная плевра. Висцеральная плевра, покрывающая легкие в виде серозной оболочки, является продолжением париетальной. Оба плевральных листка соединяются в воротах легких. В норме между париетальной и висцеральной плеврой существует капиллярное пространство, которое содержит около 20 мл серозной жидкости. Оно может существенно расшириться при скоплении жидкости (гидроторакс), крови (гемоторакс) или гноя (эмпиема или пиоторакс).
Трахея начинается на уровне VI - VII шейных позвонков. Длина ее составляет 10 - 12 см диаметр 13 - 22 мм. Просвет трахеи сохраняется благодаря наличию в передней части стенки трахеи кольцевидных хрящей. Задняя стенка состоит из эластичной соединительнотканной перепонки. Между хрящами располагаются кольцевидные связки. Снаружи трахея покрыта соединительнотканным футляром, изнутри она выстлана слизистой оболочкой. В подслизистом слое расположены лимфатические фолликулы и трахеальные железы, продуцирующие белково-слизистый секрет. Слизистая оболочка состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Постоянные колебательные движения ресничек способствуют продвижению мелких пылевых частиц и слизи в направлении гортани, а затем секрет удаляется наружу при кашлевых движениях. На шее спереди трахею прикрывает перешеек щитовидной железы, с боков - доли щитовидной железы и сонные артерии (аа. carotis), сзади - пищевод с возвратными нервами, лежащими в борозде между пищеводом и трахеей. В грудном отделе впереди трахеи расположено начало плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), сзади - пищевод, слева - дуга аорты, левый возвратный нерв, справа - плечеголовной ствол, правый блуждающий нерв.
Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних щитовидных и бронхиальных артерий, берущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий. Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, расположенные вокруг трахеи и пищевода. Оттуда она поступает в непарную и полунепарную вены (v. azygos, v. hemiazygos), а далее - в плечеголовные вены.
Лимфоотток от трахеи происходит по лимфатическим сосудам, тесно связанным с лимфатическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред- и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется трахеальными ветвями гортанных возвратных нервов, симпатическими и парасимпатическими волокнами.
Бронхи. Правый главный бронх отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и служит как бы ее продолжением. Это является причиной более частого попадания в него инородных тел, затекания рвотных масс, аспирации мелких частиц пищи и зубного камня, что обусловливает более частое поражение правого легкого и бронхов патологическими процессами. Месту разделения трахеи на главные бронхи соответствует вдающийся снизу в просвет трахеи киль (carina tracheae). При метастазах опухоли в лимфатические узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, угол деления бронхов становится более тупым. Над левым бронхом находится дуга аорты, над правым - непарная вена (ветвь верхней полой вены). Главные бронхи делятся соответственно долям легкого: правый - на три, левый - на две ветви. Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные ветви (бронхи IV порядка), они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.
Кровоснабжение стенок бронхов артериальной кровью осуществляется из коротких бронхиальных ветвей грудной части аорты. Отток венозной крови от крупных бронхов происходит по бронхиальным венам в непарную и полунепарную вены, а из капилляров мелких бронхов непосредственно в ветви легочных вен. Между ветвями мелких легочных артерий и вен имеются артериоло-венулярные анастомозы (шунты), которые в норме не функционируют и открываются лишь при определенных патологических состояниях. При этом возможен сброс неоксигенированной крови из легочных артериальных сосудов в венозные легочные и бронхиальные и наоборот. Шунтирование крови при некоторых патологических состояниях приводит к выраженной гипоксии.
Легкие. Глубокой бороздой легкие делятся на доли. Левое на две неравные - верхнюю и нижнюю; правое на три - верхнюю, среднюю и нижнюю. В левом легком нет средней доли, но соответственно ей имеется язычковый сегмент. Легочный сегмент - основная морфологическая единица легочной ткани. В ее состав входят бронх, артерия, вены, нервы и лимфатические сосуды. В правом легком выделяют 10 сегментов, в левом - 9. Альвеолы изнутри выстланы однослойным альвеолярным эпителием. Основу альвеолярной стенки составляют эластические коллагеновые волокна. Наружным слоем этой стенки являются базальная мембрана капилляра и его эндотелий. Таким образом, кровь, протекающая по легочным капиллярам, отделена от альвеолярного воздуха очень тонкой перегородкой, через которую осуществляется диффузия газов. Артериальное кровоснабжение легочной ткани происходит по бронхиальным ветвям (гг. bronchiales) из грудной части аорты. Венозная кровь по бронхиальным венам (vv. bronchiales) оттекает в легочные вены, а также в непарную и полунепарную вены.
Кровообращение в легких. Венозная кровь из верхней и нижней полых вен попадает в правый желудочек сердца, а затем по легочной артерии и ее ветвям в легкие. Каждому бронху соответствует ветвь легочной артерии, которая идет вместе с бронхами и в дальнейшем распадается на легочные капилляры, окутывающие альвеолы. В капиллярах кровь отдает углекислоту, обогащается кислородом и становится артериальной. Затем оксигенированная кровь поступает в вены легкого. Каждое легкое имеет две легочные вены - верхнюю и нижнюю, которые вливаются в левое предсердие. Так завершается малый круг кровообращения в легких.
Лимфоотток осуществляется в основном в правый грудной лимфатический проток. От верхней части левого легкого лимфа оттекает по левой паратрахеальной цепи лимфатических узлов. Из нижних долей обоих легких, кроме того, по сосудам, идущим в листках легочных связок вниз к параэзофагеальным лимфатическим узлам, расположенным позади пищевода. Лимфатическая система легкого хорошо развита и состоит из начальных лимфатических капилляров, внутриорганных...

Учебные метериалы

Прочие разделы