История болезни: Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков

История болезни: Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков

Клинический диагноз:
Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков':

Жалобы
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на острую боль в правой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, отёк правой голени, невозможность самостоятельного передвижения.
Жалобы на момент курации: на ноющую боль в правой голени.
История жизни
Родилась 20 декабря 1965 года. Росла и развивалась нормально. Окончила базовую школу, получила среднее специальное образование.
Начало трудовой деятельности - с 20 лет. Работает в УЗ «Богушевская областная туберкулёзная больница» медицинской сестрой. Состоит в браке, имеет одного ребёнка. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, избыточное. Курение, употребление наркотических веществ больная отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, детские инфекции, артериальная гипертензия. 10 лет назад произведена холецистэктомия.
Туберкулёз, сифилис, ВИЧ-инфекцию, острозаразные болезни, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.
Наследственный анамнез не отягощён. Лекарственная аллергия на эналаприл (кашель, боль в горле), дезинфицирующие растворы (кожная сыпь на крестце, голенях, внизу живота). Непереносимости пищевых продуктов, вакцин и сывороток нет. Переливание крови и кровезаменителей не производилось.
История настоящего заболевания
Со слов пациентки травма в быту 5.02.2013 года около 1300, когда пациентка находилась в городе Смоленске. Подскользнувшись на тратуаре, пациентка упала и ударилась правой голенью о бордюр. При ударе услышала хруст и почувствовала резкую боль в правой голени. Была вызвана бригада скорой помощи. Бригада скорой медицинской помощи осуществила транспортную иммобилизацию лестничными шинами, с целью обезболивания введён трамадол 5% 2,0 в/м. Пациентка была доставлена в Смоленскую ОКБ, где ей были произведены рентгеновский снимки правой голени. 6.02.2013 года обратилась в Богушевскую поликлинику, откуда была направлена в ВОКБ. 6.02.2013 года в 1350 пациентка была госпитализирована в травматологическое отделение ВОКБ для стационарного лечения. При поступлении: на правой нижней конечности наложена гипсовая лонгета до уровня коленного сустава, болезненность при осевой нагрузке, нарушение опорности конечности; при надавливании болезненность в области средней и нижней трети правой голени. 9.02.13 в 920 произведено хирургическое вмешательство «Открытая репозиция. Остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной». С 9.02.2013 по 10.02.2013 находилась в РАО. С 10.02.2013 по настоящее время находится в травматологическом отделении ВОКБ.
Объективное исследование
Общее состояние на момент курации – удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента активное. Телосложение гиперстеническое, рост 172 см, вес 103 кг, индекс массы тела (Кетле) 34,8. Температура тела 36,60 С.
Кожный покров бледно-розового цвета, чистый. Влажность обычная, эластичность соответствует возрасту. Видимые слизистые не изменены.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ровное, глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений – 17 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация грудной клетки патологии не выявляет. При сравнительной перкуссии по всем линиям определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается на вдохе симметрично в обоих участках грудной клетки. Хрипы, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр сердечной области патологии не выявляет. Перкуторно определяется расширение левой границы относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Нарушений ритма, шумов нет.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота ─ 78 пульсовых волн в минуту, удовлетворительного напряжения, полный. Артериальные стенки эластичные.
АД на левой руке 130/90 мм.рт.ст., на правой руке 130/90 мм.рт.ст.
Органы пищеварения.
Аппетит сохранён. Язык влажный, чистый. Зев, миндалины, глотка не гиперемированы. Слизистые чистые, розовые, влажные. Акт глотания не нарушен.
Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанит, над кишечником ─ участки тимпанита чередуются с притуплённым тимпанитом. Асцита нет. Аускультативно перистальтика кишечника живая, с частотой перистальтических волн 3 в минуту. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки.
Границы печени в пределах нормы. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Нервная система.
Настроение пациентки спокойное, ровное, ориентирование во времени и месте не нарушено, концентрация внимания без усилий. Интеллект развит, память не изменена, речь живая, связная. Сон нормальный, без особенностей.
Психических нарушений нет.
Описание локального статуса
Положение пациентки активное. Поврежденная правая конечность находится в гипсовой шине от середины правого бедра до кончиков пальцев стопы. Гипсовая шина не сдавливает конечность. Кожные покровы в области правой голени желтоватого цвета (призник цветения гематомы), незначительно отёчны, тёплые на ощупь. На передней поверхности правой голени послеоперационный рубец длинной около 15 см. Наложены швы. Асептическая повязка лежит плотно, чистая, сухая. Грубых деформаций правой конечности нет, окружность правой голени определить не удалось, температура над местом перелома нормальная. В области средней и нижней трети правой голени определяется болезненность при надавливании. Длина конечностей одинакова. Пальцы стопы тёплые, движения и чувствительность в них сохранены. Пациентка передвигается с помощью костылей.
Протокол обследования пациента
Отделение: травматология от «11» февраля 2013 г.
Палата
Ф.И.О.:
Диагноз: Закрытый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков по ширине
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительная длина
От акромиального отростка
До кончика третьего пальца кисти 73 73
Абсолютная длина
Плеча
От акромиального отростка
До локтевого отростка 32 32
Предплечья
От локтевого отростка
До шиловидного отростка лучевой кости 25 25
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/180 60/0/180
Отведение/приведение 90/0/40 90/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация 40/0/80 40/0/80
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/45 60/0/45
Длина окружности плеча
В в/3 (головка плечевой кости) 39 39
В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка) 34 34
В н/3(на 10 см выше локтевого отростка) 32 32
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительня длина
От передне-верхней ости крыла подвздошной кости
До внутренней лодыжки 90 90
Абсолютная длина
Бедра
От большого вертела бедренной кости
До наружной щели коленного сустава 43 43
Голени
От наружной щели коленного сустава
До наружной лодыжки 37 37
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание 30/0/90 30/0/90
Отведение/приведение 60/0/55 60/0/55
Нар.ротация/внутр.ротация 60/0/55 60/0/55
Коленный сустав
Разгибание/сгибание затруднены из-за гипсовой шины 0/0/120
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание затруднены из-за гипсовой шины 20/0/45
Длина окружности бедра
В в/3(большой вертел) 62 62
В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 54 54
В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника) - 48
Заключение: деформаций и отклонения осей конечностей не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании жалоб (при поступлении пациентка предъявляла жалобы на острую боль в правой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, отёк правой голени, невозможность самостоятельного передвижения), анамнеза заболевания (травма в быту 5.02.2013 года около 1300, когда подскользнувшись на тратуаре, пациентка упала и ударилась правой голенью о бордюр. При ударе услышала хруст и почувствовала резкую боль в правой голени. Бригадой скорой медицинской помощи была осуществлена транспортная иммобилизация лестничными шинами, были произведены рентгеновский снимки правой голени), данных локального статуса (при поступлении: на правой нижней конечности наложена гипсовая лонгета до уровня коленного сустава, болезненность при осевой нагрузке, нарушение опорности конечности; при надавливании болезненность в области средней и нижней трети правой голени) можно предположить:
Закрытый перелом нижней трети большеберцовой кости справа
Закрытый перелом нижней трети костей правой голени
Закрытый перелом нижней трети малоберцовой кости справа
Ушиб нижней трети правой голени
Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови от 6.02.13
Гемоглобин 127 г/л
Эритроциты 4,44*1012/л
Тромбоциты 134*109/л
Лейкоциты 5,99*109/л
палочкоядерные 6%
сегментоядерные 54%
лимфоциты 35%
моноциты 5%
Цветовой показатель 0,88
СОЭ 5 мм/ч
Заключение: Общий анализ крови отклонений от нормы не выявляет.
Общий анализ мочи 6.02.13
Физические свойства
Количество: 40,0 мл
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,017 г/мл
Прозрачность: полная
Химические свойства
Белок: нет
Глюкоза: нет
Микроскопия
Цилиндры: нет
Эритроциты: нет
Эпителий: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
Заключение: Общий анализ крови в норме.
Электрокардиография от 8.02.13
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. Горизонтальная ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Биохимический анализ крови от 7.02.13
Общий белок: 72 г/л
Мочевина: 4,6 ммоль/л
Креатинин: 0,093 ммоль/л
Билирубин: общий – 17,1, прямой – 3,0 мкмоль/л
Глюкоза: 5,95 ммоль/л
АлаТ: 39 Ед/л
АсаТ: 34 Ед/л
Заключение: Биохимический анализ крови без отклонений от нормы.
Гемостазиограмма 7.02.13
АЧТВ – 24 сек.
ПТИ – 1,0
Фибриноген А - 4,6 г/л
Заключение: В результатах гемостазиограммы отмечается повышение фибриногена А.
Определение группы крови и резус-принадлежности 7.02.13
Группа крови В(III) третья, Rh+(положительный)
Лабораторное исследование для определения абсолютного этилового спирта 7.02.13
Заключение: Абсолютный этиловый спирт в крови и моче не обнаружен.
Рентгенологическое исследование правой голени в прямой и боковой проекции
от 5.02.13
прямая боковая
42481533655001 – большеберцовая кость
2 – малоберцовая кость
3 – косая линия большеберцовой кости со смещением отломков по ширине
4 – голеностопный сустав
5 – лестничная шина
6 – гипсовая лонгета
7 – пластина для остеосинтеза
8 – винты
Заключение: На рентгенограмме костей правой голени от 5.02.13 определяется косой перелом правой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков на ширину кортикального слоя и под углом около 30.
Рентгенологическое исследование правой голени в прямой и боковой проекции от 8.02.12 №248
прямая боковая

Заключение: На рентгенограмме костей правой голени № 248 от 8.02.13 определяется косой перелом правой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков на ширину кортикального слоя.
Дифференциальная диагноз и его обоснование
Дифференциальный диагноз изолированного перелома диафиза большеберцовой кости следует проводить с:
Переломами обеих костей голени. Встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам.
Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Деформация и изменение кожных покровов. Дистальный отдел голени обычно ротирован кнаружи. Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.
Изолированным перелом диафиза малоберцовой кости: повреждение, как правило следствие прямого механизма травмы – удара по наружней поверхности голени. Так как малоберцовая кость не несет нагрузки тела значительного смещения отломков не происходит и опрная функция голени страдает незначительно. Постоянный симптом боль в месте перелома, локальная болезненность, припухлость при пальпации. В отличии от ушиба голени при сближающем давлении на берцовые кости появляется болезненность в зоне перелома, а не в области давления. Для уточнения диагноза – рентгенограммы голени в двух проекциях.
Ушибом голени: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси голени отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом малоберцовой кости используют следующий прем: в стороне от болезненного участка голень захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на берцовые кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма голени в двух проекциях.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб (при поступлении пациентка предъявляла жалобы на острую боль в правой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую, отёк правой голени, невозможность самостоятельного передвижения), анамнеза заболевания (травма в быту 5.02.2013 года около 1300, когда подскользнувшись на тратуаре, пациентка упала и ударилась правой голенью о бордюр. При ударе услышала хруст и почувствовала резкую боль в правой голени. Бригадой скорой медицинской помощи была осуществлена транспортная иммобилизация лестничной шиной, были произведены рентгеновский снимки правой голени), данных локального статуса (при поступлении: на правой нижней конечности наложена гипсовая лонгета до уровня коленного сустава, болезненность при осевой нагрузке, нарушение опорности конечности; при надавливании болезненность в области средней и нижней трети правой голени), результатов лабораторных и инструментальных исследований (рентгенограмма от 5.02.13 и от 8.02.13 Заключение: На рентгенограмме костей правой голени определяется косой перелом правой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков на ширину кортикального слоя) выставлен диагноз:
Закрытый неосложнённый косой перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением отломков.
Этиология повреждения
В данном случае у пациентки можно предположить непрямой механизм перелома, который наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко поворачивается вокруг своей оси.
Зима - время повышенного травматизма. Поэтому рекомендуется соблюдать меры предосторожности. Не догонять уходящий транспорт. Носить удобную обувь на плоской подошве или на низком каблуке. Обувь на кожаной и пластиковой подошве лучше заменить на обувь с каучуковой подошвой и с крупной ребристой резиной, они значительно менее скользкие, падения на них очень редки.
Избегать гололеда, передвигаться мелкими шагами, как бы немного скользя, словно на маленьких лыжах. Пожилым людям в гололед не следует выходить из дому без палочки или трости с острым наконечником. Рекомендуется прикреплять на подошву обуви специальные противогололедные накладки. Если всё таки потеряли равновесие, то постараться сгруппироваться или согнуть ноги.
Лечение
При планировании лечения необходимо учитывать следующие моменты:
Причину травмы
Общее состояние здоровья пациента
Тяжесть перелома
Объем сопутствующего повреждения мягких тканей
Лечение переломов диафиза большеберцовой кости основывается на создании следующего комплекса условий: полное сопоставление отломков, высокая прочность их фиксации, сохранение кровоснабжения и иннервации кости, сохранение опорной и двигательной функции поврежденной конечности, мобильность больного с первых дней лечения.
Консервативное лечение
Консервативное лечение рекомендовано следующим пациентам:
При неудовлетворительном общем состоянии, которое не позволяет провести хирургическое лечение.
Ведущим малоактивный образ жизни, при котором небольшое искривление голени или разница в длине нижних конечностей не критичны.
При закрытом переломе с двумя крупными отломками, смещение которых минимально.
Первоначальное лечение
Лечение следует начинать сразу после поступления пациента. Место перелома обезболивают.
Одним из эффективных методов исходного нехирургического лечения, направленного на стабилизацию и начальное срастание перелома, является гипсовая...

Учебные метериалы

Прочие разделы