История болезни: Закрытый, неосложнённый подвертельный оскольчатый перломлевого бедра, со смещением отломков по длине, по ширине и под углом

Клинический диагноз: Закрытый, неосложнённый подвертельный оскольчатый перломлевого бедра, со смещением отломков по длине, по ширине и под углом.
Сопутствующие заболевания: АГ II, Риск III.

Дата добавления на сайт: 22 марта 2024

Скачать работу 'Закрытый, неосложнённый подвертельный оскольчатый перломлевого бедра, со смещением отломков по длине, по ширине и под углом':

Паспортные данные
Ф.И.О. – ____________
Возраст –75 лет
Дата, час и минуты поступления – 11.01.14 в 2035
Пол – женский
Национальность – Белорус
Место жительства – _______________
Место работы – пенсионерка
Жалобы пациентки
Жалобы на момент поступления.
На момент поступления пациентка жаловалась на резкую, сильную, постоянную боль в левом бедре, отёк левого бедра, невозможность поднять ногу и крепитацию костных отломков.
Жалобы на момент получения травмы: пациентка, упав с табурета на левый бок, почувствовала сильную острую боль в левом бедре, услышала «хруст», попытавшись встать – не смогла и снова упала, со временем появился отёк левого бедра.
Жалобы на момент курации.
На момент курации пациентка жалуется на умеренную боль в левом бедре, возникающую как в покое, так и во время движения, боль не иррадиирует, ногу поднять она по-прежнему не может, так же жалуется на вынужденное положение и общую слабость.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, грипп, ветряную оспу, краснуху.
Туберкулез, болезнь Боткина, венерические, онкологические заболевания отрицает.
Аллергоанамнез без особенностей. Операций не было. Кровь и ее заменители не переливались.
На данный момент имеется сопутствующее заболевание: АГ II риск III.
Социально бытовой анамнез – вредных привычек нет, санитарные условия жилища удовлетворительные, проживает одна, в благоустроенной двухкомнатной квартире, правила личной гигиены соблюдает.
Начало и течение заболевания
Со слов пациентки, травма была получена 10.01.2014 в 16 00 в быту. Пациентка решила протереть пыль с плафонов люстры, для чего подставила табурет, встала на него, но, не удержавшись, пошатнулась и упала табурета на левый бок (прямой механизм травмы). В момент падения услышала хруст, после чего почувствовала сильную, резкую боль в левом беде, попытавшись встать – не смогла, нога после падения была в положении наружной ротации. Пациентка находилась в квартире одна, поэтому поползла в прихожую к телефону, чтобы позвонить соседу, однако самостоятельно подняться не смогла и, оперевшись на стульчик в прихожей, снова не удержалась и упала повторно. Затем пациентка около 2 часов звала на помощь и кричала, пока сосед не услышал её. Он отнёс её в комнату, однако 10.01.14 за медицинской помощью ни пациентка, ни сосед не обратились. 11.01.14 состояние пациентки ухудшилось, боль усиливалась, увеличивался отёк левого бедра, при пальпации левого бедра пациентка чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков. Когда сосед, в очередной раз пришёл проведать её около 15 25, она попросила вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в травм пункт БСМП с диагнозом – закрытый перелом шейки бедра слева.
Мероприятия первой врачебной помощи:
Обезболивание – Sol. Promedoli 1%-1 ml внутримышечно
Транспортная иммобилизация не проводилась
Пациентка была доставлена в положении – лёжа.

В БСМП, после проведения соответствующих исследований (рентгенограмма от 11.01.2014) был выставлен диагноз: подвертельный оскольчатый перелом левого бедра, со смещением отломков по длине, ширине и под углом.
11.01.2014 было проведено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости.
С 11.01.14 по настоящее время, пациентка находится на лечении в травматологическом отделении БСМП.
Бригадой СМП были допущены следующие ошибки –
Необходимо было произвести транспортную иммобилизацию конечности пятью шинами Крамера.
Транспортная иммобилизация при переломе бедра, повреждении тазобедренного и коленного суставов достигается путем наложения пяти лестничных шин Крамера

Две шины, скрепленные между собой по длине, отмоделированную соответственно выпуклости пятки и икроножной мышцы, уложить по задней поверхности конечности с загибом на стопу (до кончиков пальцев). Две другие шины, скрепленные между собой по длине, уложить по наружной поверхности тела от подмышечной впадины до стопы с охватом ее (дистальный конец шины изгибается). Такая укладка шин предупреждает подошвенное отвисание стопы. Пятую лестничных шин уложить по внутренней поверхности бедра и голени, а нижний конец ее также изогнуть в форме буквы Г - для подошвы. С целью профилактики образования пролежней необходимо на уровне лодыжек и пятки применять ватно-марлевые подкладки. Шины укрепить марлевыми бинтами.
Данные объективного исследования

1. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние пациентки – удовлетворительное.
Сознание - ясное.
Положение в постели - вынужденное. На левой конечности установлено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 5 кг.
Выражение лица - спокойное.
Телосложение - правильное.
Тип конституции - нормостенический.
Кожный покров - чистые, обычной окраски, теплые.
Тургор кожи - сохранен; расчесов, высыпаний, новообразований на коже нет.
Состояние ногтей - нормальное.
Волосяные покровы - развиты нормально, оволосенение по женскому типу.
Состояние питания – подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, величина кожной складки на уровне VII-VIII ребра между средне-ключичной и передне-подмышечной линиями - 2 см. Отеков, подкожной эмфиземы нет.
Состояние зева - дужки обычной окраски, миндалины не увеличены, без налетов и гнойных пробок. Задняя стенка глотки обычной окраски, без видимых изменений.
Увеличения лимфатических узлов не выявлено.
Молочные железы без патологических образований.
2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Пульс - симметричный, ритмичный, частота пульса 80уд/мин.
Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Сосудистая стенка - мягкая, гладкая. Пульсации периферических артерий нет. Пляски каротид нет.
Артериальное давление на обеих конечностях 145/90 мм. рт. ст.
Изменений грудной клетки: наличия сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см
кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме.
При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.
3. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Частота дыхания 16 экскурсий/мин., умеренной глубины,
правильного ритма. Дыхание свободное носовое. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична с обеих сторон, обе ее половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична,
Перкуссия:
а) сравнительная:
над всей поверхностью легких, по всем легочным полям
равномерно - ясный легочный звук.
б) топографическая:
Произвести топографическую перкуссию не возможно вследствие вынужденного положения больной.
Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет, крепитации, шума трения плевры нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык сухой, чистый. Десны, мягкое и твердое нёбо, миндалины розовой окраски, слизистая оболочка ротовой полости сухая. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Осмотр живота - живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, без болезненный при пальпации, симметричный, видимой перистальтики нет. Напряжения мышц – нет.
Перкуссия живота - тимпанит над всей поверхностью живота.
Пальпация:
а) поверхностная - передняя брюшная стенка не напряжена,грыжевых выпячиваний, опухолевых образований, увеличения органов брюшной полости, флюктуации свободной жидкости нет.
б) глубокая - патологических образований, болезненности не выявлено
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Стул регулярный.
5. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ
Пальпация: печень по правой срединноключичной линии - у края реберной дуги, не выступает за ее пределы, консистенция мягкая, край печени закруглен, поверхность ровная. Пальпация точки проекции желчного пузыря безболезненная.
6. СЕЛЕЗЕНКА
Вздутия, деформации, асимметрии в левом подреберье нет.
Селезенка не пальпируется, не выступает из под края левой реберной дуги.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет.
Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

8. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации легко подвижна.
9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Дермографизм, тремор, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Описание локального статуса в день курации
Положение тела вынужденное на спине. Через бугристостьлевой большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршмана и налажено вытяжение грузом 7 кг в положении сгибания в коленном суставе на 35° и сгибания под углом 45° в тазобедренном суставе.

Наблюдается умеренный отек правого бедра. Нарушение формы нет. Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы. Нарушение формы, атрофии мышц, укорочение конечности не отмечается.
При пальпации определяется нормальная температура кожных покровов бедра, умеренная боль в верхней трети, мягкие ткани нормальной консистенции. Хруста, деформации, флюктуаций, крепитаций не наблюдается. Пульсация на артериях обеих нижних конечностей сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Предварительный диагноз
На основании:
- жалоб пациентки (на момент поступления пациентка жаловалась на резкую, сильную, постоянную боль в левом бедре, отёк левого бедра, невозможность поднять ногу и крепитацию костных отломков);
- анамнеза заболевания (10.01.14 около 16.00 пациентка решила протереть пыль с плафонов люстры, для чего подставила табурет, встала на него, но, не удержавшись, пошатнулась и упала табурета на левый бок (прямой механизм травмы)). В момент падения услышала хруст, после чего почувствовала сильную, резкую боль в левом беде, попытавшись встать – не смогла, нога после падения была в положении наружной ротации. 11.01.14 состояние пациентки ухудшилось, боль усиливалась, увеличивался отёк левого бедра, при пальпации левого бедра пациентка чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в травм пункт БСМП с диагнозом – закрытый перелом шейки бедра слева.
- данных локального статуса (положение тела вынужденное на спине. Через бугристостьлевой большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба Киршмана и налажено вытяжение грузом 5 кг в положении сгибания в коленном суставе на 35° и сгибания под углом 45° в тазобедренном суставе, наблюдается умеренный отек правого бедра. Нарушение формы нет. Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы. Нарушение формы, атрофии мышц, укорочение конечности не отмечается.
При пальпации определяется нормальная температура кожных покровов бедра, умеренная боль в верхней трети, мягкие ткани нормальной консистенции. Хруста, деформации, флюктуаций, крепитаций не наблюдается. Пульсация на артериях обеих нижних конечностей сохранена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены).
Можно выставить следующий основной предварительный диагноз: Закрытый неосложнённый оскольчатый перелом проксимального отдела левого бедра.
Результаты рентгенологического, лабораторного и других специальных методов обследования
Рентгенограмма от 11.01.2014 (прямая проекция)

Заключение: На рентгенограмме левого бедра определяется подвертельный оскольчатый перелом левого бедра со смещением отломков по длине, ширине и под углом.
Рентренограмма от 11.01.14(после скелетного вытяжения)
Залючение: подвертельный оскольчатый перелом левого бедра со смещением отломков по ширине .

Рентгенограмма от 15.02.2014

Заключение: подвертельный оскольчатый перелом левого бедра со смещением отломков по длине, ширине.
ОАК от 11.01.14
Эритроциты 3,4 *1012/л
Гемоглобин 92 г/л
Лейкоциты 5,3 *109/л
ЦП 0,89
СОЕ 10 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы 5 %
Сегментоядерные нейтрофилы 51 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 36 %
Моноциты 7 %

ОАК от 5.02.14
Эритроциты 3,65 *1012/л
Гемоглобин 121 г/л
Лейкоциты 5,6 *109/л
ЦП 0,91
СОЕ 25 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы 6 %
Сегментоядерные нейтрофилы 67 %
Эозинофилы 4 %
Лимфоциты 15 %
Моноциты 8 %
Анализ мочи от 12.01.14
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: мутная
Реакция: кислая
Относительная плотность: 1017
Белок: следы
Глюкоза: нет
Эпителий плоский: 8-10
Лейкоциты: 4-6
Эритроциты: 1-2
Соли: ураты +
Анализ мочи от 5.02.14
Цвет: желтый
Прозрачность: мутная
Реакция: щелочная
Относительная плотность: 1020
Белок: следы
Глюкоза: нет
Эпителий плоский: 5-6
Лейкоциты: 10-15
Эритроциты: 1-2
Соли: ураты +
Бактерии +
Слизь: нет
Биохимическое исследование крови от 13.01.14
Глюкоза- 9,9 ммоль/л
Билирубин общ.- 11,0 мкмоль/л
Мочевина- 5,0 ммоль/л
Общий белок- 63 г/л
АлАТ – 16 Е/л
АсАТ – 19 Е/л
Коагулограмма от 13.01.14
АЧТВ 37 сек
ПИТ 1,07
Фибриноген А 4 г/л
Β-нафталовая проба ++
Определение группы крови и резус фактора от 11.01.14
AB (IV) четвёртая группа крови
Rh(+)
ЭКГ от 11.01.14
Ритм синусовый. Ps – 71 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится с:
задневерхним или подвздошным вывихом бедра
задненижним или седалищным вывихом
передневерхним или надлонным вывихом
передненижним или запирательным вывихом
переломом шейки бедренной кости (субкапитальные, трансцервикальные, базальные).
Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от характера смещения различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто среди всех вывихов бедра встречается подвздошный (до 85%).
Механизм возникновения.Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. При этом бедренная кость с коленным суставам являются своеобразным рычагом с точкой опоры, которая расположена внутрисуставно. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом.
Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Так, задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротация бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей (капсулы, круглой связки, мышц), при седалищных вывихах часто происходит ушиб седалищного нерва. При сопутствующем переломе заднего края вертлужной впадины возникают переломовывихи. Положение больного пассивное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При каждом виде вывиха головка бедра и вся нижняя конечность занимает определенное положение. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При подвздошных вывихах приведение и внутренняя ротация выражены слабее, чем при седалищных, а при надлонных - отведение и наружная ротация выражены слабее, чем при запирательных. Таким образом, чем выше расположена головка бедренной кости, тем менее выражена деформация. При задних вывихах определяется большая округлость ягодичной области, при передних - сглаженность паховой области на стороне повреждения. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона). Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления.
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах (задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних - удлинение конечности, при запирательных вывихах – можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют 30% всех переломов бедренной кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75 и более лет). При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-днафизарного угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин. Переломы шейки бедренной кости - субкапитальные, трансцервикальные и базальные являются внутрисуставными, а переломы вертельной области - чрезвертельные, межвертельные, изолированные переломы большого или малого вертела относятся к внесуставным повреждениям.
Переломы шейки бедренной кости.
В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, при которых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку; интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия располагается в средней части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие в области основания шейки бедра. Переломы шейки бедренной кости в молодом и среднем возрасте происходят обычно при приложении значительной физической силы, например при падении с высоты, автомобильных авариях. У лиц пожилого и старческого возраста для возникновения аналогичных повреждений бывает достаточно незначительного воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при абдукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами)....

Похожие материалы:

История болезни: Закрытый оскольчатый неосложненный перелом нижней трети правого бедра со смещением отломков по длине, по ширине, под углом

История болезни: ЗАКРЫТЫЙ КОСОЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛЕВОЙ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, ОТВОДЯЩИЙ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ ПО ШИРИНЕ, ДЛИНЕ И ПОД УГЛОМ

История болезни: Закрытый оскольчатый перелом диафиза правой бедренной кости в верхней трети со смещением отломков по длине и ширине

История болезни: Закрытый перелом левого надколенника со смещением отломков по длине, по ширине, под углом

История болезни: Закрытый подвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков по длине и ширине