История болезни: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости

История болезни: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости

Клинический диагноз:
Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.

Дата добавления на сайт: 04 мая 2024

Скачать работу 'Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости':

Ф.И.О.:
Возраст: ________
Пол: мужНациональность: русский
Род работы:
Место жительства:
Дата и час получения травмы: __________
Дата и час поступления в клинику: _________
9. Предварительный диагноз: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.
10. Клинико-рентгенологический диагноз: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости.
12. Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13. Операции:
Открытая репозиция отломков левой плечевой кости, вправление вывиха левой плечевой кости. Остеосинтез металлической пластиной.
Открытая репозиция отломков левой бедренной кости, Интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости штифтом с блокированием.
Исход: полное клиническое выздоровление.
Жалобы больного.
При поступлении: резкая боль в левом бедре, плечевом суставе, невозможность совершать активные движения пораженными ногой и рукой, рана кисти.
На первый день курации: ноющие боли в области перелома, усиливающиеся к вечеру, отсутствие движений в поврежденных конечностях.
Анамнез заболевания
8 сентября 2012 года. Находясь дома, выполнял работы на крыше. Не удержал равновесия и упал с высоты 2,5 м. Был обнаружен соседями через 15 минут и на машине вызванной скорой помощи был доставлен приемное отделение БСМП, после осмотра травматологом было произведено обезболивание и сделаны рентгеновские снимки. По данным снимков, осмотра и анамнеза выставлен диагноз - закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Назначены обследования:OAK, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, кровь на этанол,
Получал лечение: 08.09.2012г. 16.00 в условиях операционной выполнена ПХО раны кисти, после 3 кратной обработки операционного поля раствором антисептика произведена блокада места перелома в/3 левого бедра раствором 0.5% новокаина 40 мл и в в/3 левого плеча. Выполнена иммобилизация левой стопы, проведена спица для скелетного вытяжения.
Анамнез жизни
Родился в 1963 г. в городе Ульяновске. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: ОРВИ,1987 - аппендэктомия. Вредные привычки - отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес.
контакта с инфекционными больными не было.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, положение вынужденное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита. Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной не пальпируются, подчелюстные размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 7 6 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между 1. sternalis et 1. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая по левому краю грудины;
верхняя на уровне 4-го ребра;
левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца глухие, ритмичные. Артериальное давление - 130\90 мм. рт. ст. ЧСС 7 9 в минуту.
Респираторная система
по данным осмотра-грудная клетка правильной формы, лопатки симметричны.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД - 20 в минуту.
Пищеварительная система
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются
Гепато-лиенальная система
Область печени и селезенки без деформации. Печень не увеличена, край печени мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме. Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, перешеек и доли пальпируются, мягко-эластической консистенции, узлы отсутствуют. Глазные симптомы отрицательные, тремор отсутствует. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Опорно-двигательный аппарат
Рост - 176см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны, за исключением левых верхней и нижней конечности(в плечевом, локтевом, тазобедренном и голеностопном суставах).
Ось верхней (акромион - середина локтевого сгиба - 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость - середина надколенника - межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус на момент поступления:Кожные покровы левого бедра и плеча незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается отек в области левого тазобедренного сустава. Отмечается резкая болезненность при пальпации левого плечевого и левого тазобедренного сустава, левой пятки. Симптом «прилипшей пятки» слева положительный. Чувствительность не нарушена. Пульсация сохранена.
На момент курации.Положение больного вынужденное. Гипсовая лангета на левом плече. Скелетное вытяжение левой ноги. Послеоперационные раны и места проведения спицы чистые, без нагноений, незначительная болезненность при пальпации. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Стороны
измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 67 36 36 98 54 48
Левая - - - - - -
Разница - - - - - —
Измерение объема движений в суставах конечностей.
Стороны
измерения Плеч.
сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп сустав
сгиб
разгиб сгиб разгиб сгиб раз
гиб сгиб Разгиб сгиб разгиб сгиб разгиб
Правая 100 15 40 180 80 70 60 180 45 180 60 40
Левая - - - - 80 70 -- 180 - —
Измерение окружности сегментов конечностей
Стороны
измерен
ИЯ плечо предплечье бедро голень
в\
3 с\
3 н\
3 в\3 с\3 н\3 в\
3 с\
3 н\3
Правая 27 24 — 23 - 23 50 42 32
Левая - - - 23 — 23 - - -
Разница - - — 0 — 0 - - —
Предварительный диагноз: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови
09.09.2012
показатель результаты
исследования интерпретация
в норме у больного эритроциты 4.7 4 .03* 1012/л норма
гемоглобин 130 - 140 130 г/л понижен
цвет. показатель. 0,8 - 1,0 0, 9 норма
тромбоциты 180 -350 28 0/мм3 норма
лейкоциты 9.0 6.6*109/л норма
палочкоядерные1-4% 2% норма
сегментоядерные 45 - 70% 63% норма
лимфоциты 18 - 40% 19% норма
моноциты 6-8% 7% норма
СОЭ 2-15 11 мм/ч норма
2. Анализ крови на RW
Отрицательный
3. Общий анализ мочи
09.09.2012 г.
показатель в норме у больного интерпретация
удельный
вес 1010 - 1020 1012 норма
цвет светло-желтый светло-желтый норма
реакция нейтр./сл. кисл. Слабокислая норма
белок 0,025-0,075 мг/сутотрицнорма
эпителий
плоский 0-3 1-2 в поле зр. норма
лейкоциты 1-2 1-2 в поле зр. норма
Прозрачность прозрачная прозрачное норма
Слизь отсутствует отсутствуют норма
Бактерии отсутствуют отсутствуют норма
Заключение: патологии не выявлено
09.09.2012 г
показатель результаты
исследования интерпретация
в норме у больного холестерин 3, 64 - 5,2 4.5 ммоль/л норма
Глюкоза натощак 3, 33 - 5,55 4.7ммоль/л норма
Общий белок 66-87 67, 5 норма
АЛТ 34 Ед/л 24 Ед/л норма
мочевина 1,7-8,3 ммоль/л 5,9 ммоль/л норма
креатинин60-100 мкмоль/л 7 9мкмоль/л норма
ACT 31 Ед/л 26,8 Ед/л норма
Общий
биллирубин20
мкмоль/л 13.9мкмоль/л норма
5. Исследования системы гемостаза
11.09.12
Наименование
параметра норма У
больного интерпритацияФибриноген 200-400 360 норма
В-нафтоловый тест отротрнорма
Этаноловый тест отротрнорма
Фибринолитическая активность 120-260 180 норма
Фибринстабилизирующий фактор 43-73 57 норма
Клинический диагноз и его обоснованиеЗакрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.
Выставлен на основании:
1. Жалоб больного: резкая боль в левом бедре, плечевом суставе, невозможность совершать активные движения пораженными ногой и рукой, рана кисти.
Анамнеза заболевания: 8 сентября 2012 года. Находясь дома, выполнял работы на крыше. Не удержал равновесия и упал с высоты 2,5 м.
Объективных данных: St.localis: Кожные покровы левого бедра и плеча незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается отек в области левого тазобедренного сустава. Отмечается резкая болезненность при пальпации левого плечевого и левого тазобедренного сустава, левой пятки. Симптом «прилипшей пятки» слева положительный. Чувствительность не нарушена. Пульсация сохранена.
Инструментальных методов: рентгенографии в/3 левого плеча, в/3 левого бедра, левой стопы.
Выставлен клинический диагноз
Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости. Рвано-скальпированная рана левой кисти. Политравма.
Лечение
.'Стол №10
Режим постельный
3.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml D.t.d. № 15 S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-lml D.t.d. № 15 S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol.Promedoli 2%-l ml
D.S.при сильных болях
12.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой плечевой кости, вправление вывиха левой плечевой кости. Остеосинтез металлической пластиной.
26.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой бедренной кости. Остеосинтез блокирующим штифтом.
Показания к операции: Закрытыйчрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Ход операции: После дачи наркоза,3 кратной обработки операционного поля раствором антисептика произведен разрез длинной 10 см по переднебоковой поверхности верхней трети бедра. Обнажено место перелома. Имеется перелом левой бедренной кости со смещением. Произведена репозиция. Рентген контроль. Произведен остеосинтез отломков металлическим штифтом. Рентгенконтроль. Рана послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационное лечение
С целью обезболивания
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1 ml
в 16.00.и 22.00 26.09.2012 г.
'Cefotaxime1.0 в/в 2 р/д
Clexane 40 мг п/к 1 р/д
Rp.: Tabl.Aspirini 0,5
D.t.d. № 10
S.:l/2 таблетки 1 раз в день.
Физиолечение, ЛФК.
Тугое бинтование эластичным бинтом левой н/к (предупреждение тромбозов).
Возможные осложненияПовреждение сосудов и нервов бедра во время операции.
2.Замедленное заживание.
3.Остеомиелит
Тромбозы
Тромбофлебит
Дневники
21.09.12
Температура тела -36,6. А\Д:125\85 мм.рт. стСостояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на головную боль, на ноющие боли в области перелома, усиливающиеся к вечеру, слабость. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 75 уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус.
Положение больного вынужденное. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.
Состояние гипсовой повязки и лангеты удовлетворительное, больного не беспокоит.
24.05.12
Температура тела -36,6. А\Д:130\80 мм.рт. стСостояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на головную боль, на ноющие боли в области перелома, усиливающиеся к вечеру, слабость. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 75 уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус.
Положение больного вынужденное. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.
Состояние гипсовой повязки и лангеты удовлетворительное, больного не беспокоит.
26.05.12
Температура тела -36,7. А\Д:120\80 мм.рт. стСостояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Жалобы на незначительные боли в области перелома, появляющиеся к вечеру. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 75 уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус.
Положение больного вынужденное. Кожные покровы нормальной окраски, пальцы ноги и руки подвижны, отека нет, чувствительность не нарушена. Пульсация определяется на всем протяжении конечности.
Состояние гипсовой повязки и лангеты удовлетворительное, больного не беспокоит.
Наблюдается положительная динамика в виде изменения характера жалоб. Больной отметил, что боли перестали носить постоянный характер и приняли незначительно выраженную форму.
Эпикриз
Больной, 49 лет, находился на лечении в 4 травматологическом отделении
Ds: Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом анатомической шейки левой плечевой кости со смещением, с вывихом плечевой кости. Закрытый перелом левой пяточной кости. Политравма.
8 сентября 2012 года. Находясь дома, выполнял работы на крыше. Не удержал равновесия и упал с высоты 2,5 м. Был обнаружен соседями через 15 минут и на машине вызванной скорой помощи был доставлен приемное отделение БСМП, после осмотра травматологом было произведено обезболивание и сделаны рентгеновские снимки. По данным снимков, осмотра и анамнеза выставлен диагноз и больной был госпитализирован в 4 отделение.
Назначены обследования: OAK, ОАМ, кровь на ЭДС,
группа крови и Rh, кровь на этанол.
Получал лечение:
08.09.2012г. 16.00 в условиях операционной выполнена ПХО раны кисти, после 3 кратной обработки операционного поля раствором антисептика произведена блокада места перелома в/3 левого бедра раствором 0.5% новокаина 40 мл и в в/3 левого плеча. Выполнена иммобилизация левой стопы, проведена спица для скелетного вытяжения.
12.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой плечевой кости, вправление вывиха левой плечевой кости. Остеосинтез металлической пластиной.
26.09.2012 г.: Открытая репозиция отломков левой бедренной кости. Остеосинтез блокирующим штифтом.
Послеоперационное лечение
С целью обезболивания
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1 ml
в 16.00.и 22.00 26.09.2012 г.
'Cefotaxime1.0 в/в 2 р/д
Clexane 40 мг п/к 1 р/д
Rp.: Tabl.Aspirini 0,5
D.t.d. № 10
S.:l/2 таблетки 1 раз в день.
Физиолечение, ЛФК.
Тугое бинтование эластичным бинтом левой н/к (предупреждение тромбозов).
П\о период протекал нормально, динамика клиники положительная: состояние больного улучшилось, жалоб нет.
Прогноз:
Для жизни благоприятный.
Для труда - благоприятный
Для здоровья – благоприятный

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: